Inleiding
Inleiding |
|
Geen enkel hulpmiddel om tijdens een reanimatie de luchtweg definitief te beschermen heeft een wetenschappelijk bewezen voordeel [57]. In de praktijk wordt het plaatsen van een endotracheale tube reeds lang beschouwd als de beste manier om de om de luchtwegen te beveiligen en om de ventilatie en de oxygenatie van een diep comateuze patiënt te ondersteunen.
De endotracheale tube is een plastieken buis die aan het distale einde is voorzien van een opblaasbare cuff. De tube wordt in de trachea ingebracht onder rechtstreekse laryngoscopie zodat het distale uiteinde net in het bovenste deel van de luchtpijp eindigt. Om de trachea lekvrij te maken wordt de cuff opgeblazen wat een vrije luchtweg verzekert en de mogelijkheid om de patiënt te beademen met positieve druk en PEEP en met een verhoogde zuurstofconcentratie. Bovendien verlaagt de intubatie merkbaar de kans op aspiratie van bloed en maagvocht in de longen. Langs de tube kan tenslotte braaksel, sputa of ander vloeibaar materiaal uit de longen geaspireerd worden terwijl de endotracheale route een noodweg vormt voor de toediening van farmaca.
Een endotracheale intubatie mag enkel uitgevoerd worden door getraind en ervaren personeel.
Indicaties voor een intubatie |
|
Tijdens C.P.R. laat de intubatie toe om de patiënt te beademen met 100% zuurstof, om secreties te aspireren en om in nood farmaca toe te dienen
Bij niet-nuchtere patiënten en in urgentieomstandigheden zal de
endotracheale tube
beschermen tegen aspiratie
Bij patiënten die gecurariseerd worden met spierrelaxantia als deel van de anesthesietechniek is het plaatsen van een endotracheale tube noodzakelijk om de mechanische ventilatie op te starten
Bij operatieve ingrepen aan hoofd en hals zal de endotracheale tube beschermen tegen inhalatie van bloed
Een
tube
wordt geplaatst wanneer de positionering van de patiënt het moeilijk maakt om de
luchtwegen te vrijwaren, bijvoorbeeld in buiklig
Hulpmiddelen bij een intubatie |
|
De laryngoscoop is een hulpmiddel waarmee je de larynx direct kan visualiseren, wat de insertie van een endotracheale tube vergemakkelijkt. Het blad van de laryngoscoop wordt in de mond geplaatst om de tong en de epiglottis te eleveren en de larynx zichtbaar te maken. Een lichtbron aan de top van het blad zorgt voor belichting van de stembandstructuren, de batterijen bevinden zich in het handvat van de
laryngoscoop.
Endotracheale tubes werden oorspronkelijk vervaardigd uit rood rubber en konden na sterilisatie herbruikt worden. De huidige modellen zijn vervaardigd uit PVC en worden weg geworpen na gebruik, zo verkleint het risico van overdracht van infectie en bovendien zijn de plastiek tubes minder irriterend voor de mucosa van de trachea en hebben ze minder neiging om te gaan knikken. Alle tubes worden vervaardigd naar ëën standaard, de American National Standard for Anesthetic Equipment, ANSI Z-79. De tubes gemerkt met I.T. (Implant Tested) of Z-79 zijn getest niet-toxisch. Murphy tubes hebben een oog aan het distaal einde om het risico van volledige occlusie van de tube te verminderen.
Er bestaan verschillende soorten tubes naargelang het gebruik:
De interne diameter in millimeter van de tube bepaalt de weerstand die de lucht doorheen de tube zal ondervinden en dus de benodigde maat. De keuze van de juiste maat is dan ook steeds een compromis tussen de beste flow en het kleinste trauma. Een smalle tube wordt frequenter geblokkeerd door secreties, een bredere tube veroorzaakt meer erosies ter hoogte van de larynx en is minder comfortabel voor de patiënt.
Tussen de verschillende maten bestaat een verschil van 0.5mm, de lengte van de tube speelt geen rol vermits alle tubes lang genoeg zijn om zowel nasaal als oraal te worden ingebracht. Een standaardconnector van 15mm zorgt voor een perfecte aansluiting op de beademingapparatuur.
Eens het distale uiteinde van de tube langs de smalle doorgang van de stembanden
is gepasseerd, ligt de tube in de veel bredere trachea. Hier kan lekkage
van lucht optreden en is
aspiratie van vreemd materiaal zoals maagvloeistoffen, voedsel of bloed, in de longen
mogelijk. De cuff, een ballonnetje aan het uiteinde van de
tube, zorgt voor een
lekvrije afsluiting wat
positieve drukbeademing
mogelijk maakt.
De cuff wordt opgeblazen door met een spuit lucht in een smal buisje te blazen
dat samen met de tube naar distaal loopt en verbonden is met de cuff. Aan het
proximale einde van dit buisje zit een eenrichtingsklepje om het geheel
luchtdicht af te sluiten terwijl een klein ballonnetje aangeeft of de cuff al dan niet is opgeblazen.
In de intensieve zorgen wordt reeds 40 jaar gebruik gemaakt van cuffs met groot
volume en lage druk. Van deze cuffs wordt de intraluminale druk overgezet op de
wand van de trachea, waardoor de druk op de trachea correct gemonitord kan
worden.
Controleer steeds de druk in de cuff om te vermijden dat door overdruk de
doorbloeding van de tracheamucosa in het gedrang zou komen met ischemie tot
gevolg.
Behoud de cuffdruk bij voorkeur tussen 20 en 30 cmH2O. De druk in de cuff is afhankelijk van het volume dat in de cuff wordt geblazen,
van de
diameter van de cuff in verhouding tot de diameter van de trachea, van de
compliantie van de cuff en van de intrathoracale druk. Merk dus op dat bij
hoesten de cuffdruk toeneemt. Ook door diffusie van lachgas in de cuff tijdens algemene anesthesie kan de druk in de
cuff oplopen. De hoge druk-cuffs met laag volume geven meer risico op druknecrose van de trachea en
zijn dus minder geschikt voor langdurige intubaties. Langdurig hoge cuffdruk
veroorzaakt op langere termijn tracheale stenose. De lage druk-cuffs met groot volume
geven meer risico op
aspiratie, op spontane extubatie, op moeilijke intubatie
en op keelpijn door het groter contactoppervlak met de mucosa.
De cuffspuit, meestal een spuit van 10cc, wordt gebruikt om de cuff op te blazen eens de tube geplaatst is.
Kijk voor de intubatie na of het aspiratietoestel werkt en hou het bij de hand om secreties te verwijderen. In urgentiesituaties wordt het aspiratietoestel ingeschakeld te worden voor het geval de niet-nuchtere patiënt braakt of regurgiteert.
Een stethoscoop is noodzakelijk om te controleren of de tube correct is geplaatst en beide longen worden geventileerd.
Een Magilltang is handig om de tube te geleiden alsook om debris uit de farynx te verwijderen. Men kan eventueel gebruik maken van een rigide geleider om de tube gemakkelijker in te brengen.
Techniek intubatie |
|
Na inductie worden de laryngeale reflexen van de patiënt onderdrukt met spierrelaxantia. De patiënt zal meteen ook in apnoe gaan en afhankelijk worden kunstmatige ventilatie en oxygenatie. vóór het inbrengen van de endotracheale tube maak je best een voorspelling van de moeilijkheidsgraad waarmee de patiënt te intuberen is. Geen enkele van de beschreven testen, noch alleen, noch in combinatie, voorspelt echter objectief een moeilijke intubatie terwijl men in urgentiesituaties ook niet steeds de kans heeft om al deze testen minutieus uit te voeren. Voorspel je een zeer moeilijke intubatie dan kan je overwegen om de intubatie door te voeren bij een niet-gesedeerde patiënt.
Meestal plaatst de hulpverlener zich aan het
hoofd van de patiënt die op de rug ligt. Vanuit linker zijlig kan de
hulpverlener de glottis beter visualiseren
[47], men gebruikt dan wel de m.
Deltoideus die relatief zwak is. Een dergelijke positie vereist ook meer ruimte dan
bij de
zogenaamde "straddling position". Een rechter zijlig is minder
comfortabel vermits de hulpverlener niet op de grond kan steunen met zijn linker
elleboog.
De kracht wordt dan uitgeoefend door extensie van de schouders en flexie van de elleboog
waarbij men aanspraak maakt op de m. Biceps en de m.
Latissimus Dorsi, beide heel krachtige spieren.
De straddling position vereist bovendien minder ruimte achter het hoofd van de
patiënt en kan aldus toegepast worden indien men het slachtoffer niet wenst te
verplaatsen.
Neem de laryngoscoop
in de linkerhand en breng het blad in
de mond langs de rechterzijde van de tong. Wees hierbij voorzichtig voor de
tanden en verplaats de tong naar links.
Breng nadien het blad dieper in tot de tip van het blad in
de ruimte tussen tongbasis en epiglottis ligt. Deze ruimte noemt men de vallecula. Oefen
nu vanuit de onderarm - en niet vanuit de pols - een kracht uit in de richting van het handvat van
de laryngoscoop. Hefbomen op de
tanden moet je zeker vermijden. Met deze beweging wordt de tong en de epiglottis
opgetild en wordt de larynx zichtbaar als een driehoekige opening met de apex
anterieur en de echte stembanden lateraal.
Tijdens de laryngoscopie dient men vaak de
hartmassage
te onderbreken; getrainde hulpverleners moeten echter proberen om een laryngoscopie uit te voeren
zonder dat de thoraxcompressies onderbroken worden [57].
De volledige glottis is zichtbaar
Enkel het posterieur deel van de glottis is zichtbaar, dit brengt een moeilijke intubatie met zich mee
Enkel de epiglottis is zichtbaar, geen enkel deel van de glottis is zichtbaar
De epiglottis is niet zichtbaar, de intubatie is onmogelijk met de gebruikelijke technieken
Meer dan 99% van de laryngoscopieën kan worden ingedeeld onder graad 1 of 2.
Om tenslotte de tube in te brengen breng je de hals in flexie en het hoofd in extensie. De tube wordt opgeschoven in de rechterzijde van de mondholte en zichtbaar tussen de stembanden gevoerd. Eventueel kan bij het opschuiven van de tube kort de hartmassage onderbroken worden [57]. Breng de cuff van de tube net onder de stembanden en fixeer de tube met je vingers terwijl je de laryngoscoop voorzichtig verwijdert. Blaas nadien de cuff op zodat er geen lek kan ontstaan tijdens de ventilatie. Denk er aan dat de druk in de controleballon slechts een ruwe aanwijzing geeft van de werkelijke druk in de cuff. Een intubatiepoging tijdens een reanimatie mag nooit langer dan 30 seconden in beslag nemen. Is deze periode verstreken zonder succes, herneem dan de beademing met de beademballon en geef voorrang aan het doorvoeren van de hartmassage [57].
Na het intuberen inspecteer je thorax op ademhalignsbewegingen bij het balonneren en controleer je of de tube correct is gepositioneerd. Vermoed je een oesophagale intubatie, verwijder dan onmiddellijk de tube en onderneem een nieuwe intubatiepoging. Wordt slechts ëën long geventileerd, meestal is dit de rechter long, trekt dan de tube een centimeter terug en ausculteer opnieuw de longen. Leidt dit tot duidelijke verbetering dan zat de tip van de tube in de rechter hoofdbronchus. Is er geen verbetering, denk dan aan een mogelijke pneumothorax, een hernia diafragmatica of een pleurale effusie.
Eens de correcte positie van de endotracheale tube is geverifieerd, dient de tube met kleefband gefixeerd te worden om een accidentele extubatie tijdens mobilisatie of transport te vermijden. Er bestaan ook commerciële hulpmiddelen om een tube te fixeren. Een accidentele extubatie leidt tot een toegenomen risico op ventilator-geassocieerde pneumonie.
Bij kinderen jonger dan 10 jaar is de larynx nauwer en korter is dan bij de volwassene,
terwijl de epiglottis relatief langer en U-vormig is. De larynx ligt
bij kinderen ook
hoger en meer anterieur in de keel en de hoek is scherper dan bij volwassenen.
De intubatie van een kind vraagt dus specifieke training. Om de intubatie te vereenvoudigen gebruik je een laryngoscoop met
een recht blad en plaats je een endotracheale tube zonder cuff.
Hiermee beperk je ook meteen de kans op postintubatie-kroep.
De juiste maat voor de tube kan berekend worden met
onderstaande formule. Voor pasgeborenen gebruiken we meestal de tubes
2.5 - 3.5,
oplopend tot 4 - 6 wanneer het kind negen maanden oud is. Bij kinderen
ouder dan ëën jaar gebruiken we de formule:
In de setting buiten het ziekenhuis maak je best gebruik van een tube zonder cuff tot een maat 5.5. In het ziekenhuis kan het gebruik van een gecufte tube aangewezen zijn bij hogere luchtwegenweerstand, bij beperkte longcompliantie of indien een groot luchtlek ter hoogte van de glottis voorkomt. De gecufte tube is even veilig als de tube zonder cuff op voorwaarde dat de druk in de cuff gemeten wordt. De druk in de cuff dient kleiner te zijn dan 20cm H2O. Te fors opgeblazen cuffs kunnen aanleiding geven tot ischemie en necrose van het larynxweefsel met stenose tot gevolg [59].
Bij de reanimatie van een kind geniet de orotracheale intubatie minderde voorkeur [59]. Ze is immers sneller uitvoerbaar en brengt minder complicaties met zich mee. Zorg bij een bewust slachtoffer steeds voor een voldoende diepe anesthesie gecombineerd met neuromusculaire blokkers om multipele intubatiepogingen te vermijden. Bij een cardiaal arrest is door het bewustzijnsverlies een anesthesie evenwel niet noodzakelijk. Controleer na de intubatie de juiste positionering van de tube. De tracheale tube wordt gefixeerd en de vitale parameters van het kind worden na de intubatie gemonitord.
De techniek voor een nasotracheale intubatie is gelijkaardig aan deze voor een orale intubatie. Gebruik bij voorkeur het neusgat waardoor de patiënt het best kan ademen. Phenylefrine neusdruppels kunnen eventueel voor een vasoconstrictie zorgen en de muceuze membranen verdunnen. Bij een wakkere patiënt kunnen anesthetische neusdruppels gebruikt worden of kan de intubatie gebeuren locoregionale verdoving. Wrijf de endotracheale tube in met glijmiddel en schuif deze over de bodem van het neusgat in een hoek loodrecht op het aangezicht, tot je onder directe laryngoscopie de tip in de oropharynx ziet verschijnen. Geleid de tube nu verder tussen de stembanden met behulp van een Magilltang of maak gebruik van een fiberoptische scoop. Wees bij de manipulatie voorzichtig om de cuff van de tube niet te beschadigen.
Een nasotracheale intubatie is gecontraindiceerd bij een faciaal trauma.Voorspel je een zeer moeilijke intubatie dan kan je overwegen om de endotracheale tube te plaatsen zonder de patiënt te sederen. De patiënt behoudt dan zijn luchtwegreflexen en blijft spontaan ademen tot de intubatie geslaagd is. Een dergelijke techniek kan bijvoorbeeld gebruikt worden bij patiënten met een luchtwegtumor, bij faciaal trauma of bij immobiliteit van de cervicale zuil. De techniek vraag meer tijd voor de anesthesist en biedt meer ongemakken voor de patiënt. Voordelen van een intubatie bij een niet-gesedeerde patiënt:
Bij de intubatie van een niet-gesedeerde patiënt is een goede voorbereiding zeer belangrijk. Deze start reeds met voldoende psychologische voorbereiding van de patiënt; bij een coëperatieve patiënt zal de intubatie immers vlotter verlopen.
Voorzie monitoring van het elektrocardiogram, de bloeddruk en de zuurstofsaturatie. Indien de saturatie van de patiënt dreigt te dalen kan je best vóór de intubatie de FiO2 verhogen. Maak je gebruik van een fiberoptische bronchoscoop dan kan je langs de suctiepoort van de scoop extra zuurstof toedienen. Bovendien voorkom je op deze wijze ook het aandampen van de lens en blaas je eventuele secreties weg van de lens. Heel zelden is het noodzakelijk om vooraf een catheter te plaatsen doorheen de membrana cricoidea en de patiënt kunstmatige te ventileren met behulp van de percutane transtracheale jet ventilatie [5].
Bij de intubatie van een niet-gesedeerde patiënt verdoof je de laryngeale structuren minimaal met een anesthetische spray. Een lokaal anticholinergicum zal bovendien toelaten dat de anesthetische spray beter op de mucosa fixeert. Het anticholinergicum zal de visualisatie verbeteren en de laryngovagale reflexen voorkomen. Neem na het plaatsen van het blok voldoende de tijd om zeker te zijn dat alle noodzakelijke delen van de luchtweg geanesthesieerd zijn.
Beter kies je voor een lokale
anesthesietechniek. Bij een goed uitgevoerde techniek heeft de patiënt vaak geen
bijkomende analgesie noch sedatie nodig.
Toch kan bij sommige patiënten deze verdoving onvoldoende zijn omdat de drukreceptoren aan de basis van
de tong, welke de wurgreflex veroorzaken, niet volledig geblokkeerd
worden.
In dit geval plaats je een bilateraal blok van de
linguale tak van de nervus glossopharyngeus. Dit blok is eenvoudig uit te
voeren en voorkomt de wurgreflex met weinig complicaties. Trekt zachtjes de
tong naar lateraal waardoor de voorste tonsilpijler wordt geëxposeerd. De basis
van deze tonsilpijler vormt een U-vormige of J-vormige weefselband of brug
gaande van het zachte verhemelte, over de laterale faryngeale wand naar de
laterale zijde van de tongbasis. Prik met een 25-Gauche spinale naald ter hoogte
van deze tonsilpijler op ongeveer 0.5 cm van de laterale tongzijde, daar
waar de tonsilpijler in de mondbodem verdwijnt. De lengte van de spinale naald laat toe
om de spuit buiten de mond te houden en
dus uit het zichtveld. Breng de naald een halve centimeter in en voert een
aspiratietest uit. Is de naald te diep geplaatst, dan komt er lucht in de spuit
gezien men doorheen de tonsilpijler tot in de oropharynx heeft geprikt.
Door de aspiratietest voorkom je ook een intravasculaire injectie. Injecteer traag twee milliliter lidocaëne 2%
en herhaal de procedure aan de andere zijde. Bij injectie in het sublinguale
weefsel ondervind je minimale weerstand. Enkele minuten later is het
achterste derde van de tong en de pharyngeale zijde van de epiglottis adequaat
onder anesthesie gebracht wat laryngoscopie met een Macintosch
laryngoscopieblad toelaat. Dit blok bewaart de beschermende luchtwegreflexen
vermits de
nervus laryngealis superior niet verdoofd wordt.
Voor een nasotracheale intubatie bij een niet-gesedeerde patiënt gebruik je een lokale anesthesie in combinatie met een lokale vasoconstrictor in de neus.
De directe laryngoscopie is het meest stimulerend en vereist een goede voorbereiding zoals boven vermeld. Soms kan je blind de nasotracheale intubatietechniek proberen, deze blinde techniek heeft een goede kans op succes en voorkomt stimulatie met een laryngoscoop. Er bestaat wel een groter risico op bloeding vanuit uit de bovenste luchtweg wat nadien de fiberoptische techniek bemoeilijkt. Intubatie met behulp van de optische fiber enkel moeilijk in aanwezigheid van grote hoeveelheden bloed of secreties.
De moeilijke intubatie |
|
Bij een routine anesthesie schat men de incidentie van een moeilijke intubatie op 3 tot 18% [1] [2]. Moeilijkheden bij de intubatie worden geassocieerd met ernstige complicaties, voornamelijk wanneer de intubatie volledig faalde. Soms wordt de anesthesist geconfronteerd met een moeilijk toegankelijke luchtweg terwijl ook beademing met een masker moeilijk of onmogelijk blijkt. Dit is ëën van de meest ernstige urgenties. Dit risico kan men verminderen door de moeilijkheidsgraad van intubatie in te schatten.
Bij een preoperatief onderzoek kan een moeilijke intubatie soms voorspeld worden, in urgentiesituaties treedt ze eerder onverwacht op. Een aantal technieken kunnen in dit geval redding bieden:
In heel wat gevallen is de intubatie moeilijk uit te voeren omdat bij de laryngoscopie de larynx niet te visualiseren is. Een assistent kan dan druk uitoefenen op het cartilago thyroëdea om de larynx tijdens de laryngoscopie in het gezichtsveld te brengen terwijl een mandrain kan helpen om de tube de juiste bocht naar de stemspleet te laten maken. Anderzijds kan een foutief toegepaste cricoïddruk de intubatie nog bemoeilijken [57] terwijl een te forse cricoïddruk de beademing kan belemmeren.
Met een fiberoptische scoop ingebracht langs mond of neus kan men de
stemspleet en de trachea visualiseren waarna men de scoop zelf gebruikt als geleider voor de
tube. Passage van
de scoop
doorheen de stemspleet is meestal vrij gemakkelijk te
verwezenlijken, overschuiven van de tube is vaak minder evident gezien de
tube afhankelijk van het ontwerp en de
maat zal duwen tegen de laryngeale structuren. Met de scoop als hulpmiddel kan
men tevens een wakkere patiënt intuberen.
Als alternatief bij een moeilijke intubatie kan een conventioneel larynxmasker gebruikt worden. Het larynxmasker kan geplaatst worden door onervaren artsen en vereist geen visualisatie van de stemspleet. Het plaatsen van een larynxmasker is eenvoudiger bij een meer anterieur gelegen larynx en in omstandigheden waarbijde endotracheale intubatie moeilijker verloopt [3]. Eens het larynxmasker geplaatst, kan je doorheen de schacht een endotracheale tube inbrengen. Gebruik hiervoor een tube met maat 6.0 doorheen een masker met maat 3 of 4. Bij het inbrengen van de tube moet je deze enigszins draaien in tegenwijzerzin over een hoek van 15 tot 90ë om toe te laten dat het distaal einde van de endotracheale tube doorheen de opening van het larynxmasker schuift. Deze blinde intubatietechniek heeft een hoge succesratio [3]. Het succes ervan is ietwat kleiner indien je een larynxmasker maat 1 of 2 gebruikt. Het moeilijke aan de techniek is het verwijderen van het larynxmasker, waarbij je riskeert om de endotracheale tube mee uit te trekken. Het intubating laryngeal mask is speciaal ontworpen om met deze techniek de luchtweg te beveiligen. Het larynxmasker biedt geen alternatief wanneer de intubatie onmogelijk is ten gevolgen van een beperkte mondopening [3].
De Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA) werd voor het eerst beschreven
door Greenberg als een hulpmiddel om de
luchtweg te vrijwaren bij spontaan ademende patiënten onder anesthesie. Het is een aangepast
mondpijpje met distaal een
opblaasbare cuff en proximaal een 15-mm connector die past op de beademingsapparatuur.
De COPA is beschikbaar in 4 maten: 8, 9, 10 en 11. Ze wordt ingebracht
op dezelfde manier als het
mondpijpje
met een draaibeweging. De COPA ligt net boven de stembanden en laat toe een
intubatie gemakkelijker uit te voeren met behulp van een
fiberoptische scoop.
De opgeblazen cuff zal de basis van de tong verplaatsen, een luchtkussen vormen
rond de farynx en de epiglottis verheffen van de farynxwand waardoor een goede
vrije luchtweg wordt bekomen.
De COPA
kan gebruikt worden bij een moeilijke intubatie
[11]. Het inbrengen veroorzaakt
weinig hemodynamische stimulatie
[1] en kan dus gebruikt worden bij patiënten met
gekende cardiovasculaire aandoeningen, bij hypertensie of bij intracraniële
aandoeningen. Nadeel is het feit dat het COPA correct moet zijn gealigneerd ten
opzichte van de larynx om de intubatie mogelijk te maken.
Gezien de eenvoudige positionering zou het ook kunnen worden gebruikt ter
ondersteuning van de vrije luchtweg. Bovendien is het gebruik
van spierrelaxantia overbodig.
Indien de intubatie echt essentieel is kan een tracheotomie noodzakelijk zijn. Onder niet-urgente omstandigheden kan men de techniek uitstellen tot een later ogenblik.
Controle op correcte plaatsing van de tube |
|
De belangrijkste
complicatie van een intubatiepoging is het plaatsen van de
endotracheale tube in de oesofagus. Een
fout gepositioneerde tube komt vaak voor bij de intubatie van kinderen en gaat
geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden
[59].
Een dislocatie van de tube bij een kind wordt vaak veroorzaakt door flexie van
de hals, tracht daarom het hoofd na de intubatie in een neutrale positie te
houden
[59].
Het
risico van een foutieve intubatie bij kinderen en volwassenen is enorm groot indien de foutieve plaatsing van de tube niet meteen
opgemerkt wordt, met behulp van enkele technieken kan men dit risico evenwel
trachten te minimaliseren. Er bestaat evenwel geen duidelijkheid over welke
techniek de correcte plaatsing van een endotracheale tube kan voorspellen bij
een slachtoffer met een cardiaal arrest [57];
bij twijfel kan je best onmiddellijk met de
laryngoscoop controleren of de tube doorheen de stembanden voert.
Het detecteren van een endobronchiale intubatie is met de secundaire
technieken onmogelijk. De saturatiemeting
is geen betrouwbare indicator voor een oesophagale intubatie
aangezien de arteriële
zuurstofsaturatie slechts laattijdig
zal veranderen, zeker bij een patiënt die voor de intubatie gepreoxygeneerd werd.
Bij twijfel over de positie van de tube dien je de tube steeds te
herpositioneren. Intussen kan de patiënt worden
geventileerd met behulp van een
aangezichtsmasker.
Wees er tijdens de intubatie zo mogelijk van overtuigd dat de tube tussen de stembanden geplaatst wordt. Ga bij de eerste beademing na of de thorax bilateraal expandeert tijdens ventilatie met grote teugvolumes. De sensitiviteit van deze test daalt wanneer gastrische distensie aanwezig is. Ausculteer beide longen ter hoogte van de midaxillaire lijn en ga na of het ademgeruis bilateraal adequaat en symmetrisch is. Ausculteer eveneens de epigastrische regio waar geen ademgeruis aanwezig mag zijn. Tijdens een circulatiestilstand zijn beide technieken het meest betrouwbaar. Andere minder betrouwbare [57] tekenen omvatten een groot volume lucht noodzakelijk om de cuff te vullen, condensatie van de tube bij uitademing van de patiënt en de afwezigheid van borrelende geluiden in de maag.
Met behulp van een spuit of een zuignap creëert het Oesophageal Detection Device een zuigkracht aan het uiteinde van de endotracheale tube. Bevindt de tube zich in de rigide luchtwegen dan zal heel gemakkelijk lucht kunnen aangezogen worden. De slokdarm zal bij aspiratie echter collaberen en niet toelaten dat lucht aangezogen wordt.
Het Oesophageal Detection Device aspireert lucht vanuit de tube en lijkt even efficiënt te zijn als de controle van het End Tidal CO2. Beide technieken lijken meest accuraat bij patiënten die worden geëntubeerd omwille van repiratoir falen. Het gebruik van het hulpmiddel is betrouwbaar bij zowel patiënten met als zonder circulatie. Bij morbied obese patiënten, bij vergevorderde zwangerschap, bij ernstig astma of bij aanwezigheid van veel sputa zal het toestel een vals-negatief resultaat opleveren [57].
Alternatief kan je volgens "De techniek van Wee" een spuit van 50ml aan de tube bevestigen en deze snel optrekken. Indien de tracheale tube zich in de oesofagus bevindt zal de wand van de slokdarm collaberen over het einde van de tube, waardoor een plotse weerstand wordt gevoeld en lucht niet verder kan worden geaspireerd.
Je kan een oesophagale intubatie snel herkennen door het
uitgeademde CO2 te meten.
Er bestaan kleurindicatoren in capsulevorm die op de
endotracheale tube geplaatst worden en die bij aanwezigheid van CO2
verkleuren. In hospitaalmilieu kan via een
capnografie het
uitgeademde CO2 geregistreerd worden. De meting van het uitgeademde
koolstofdioxide is eveneens nuttig bij kinderen met een lichaamsgewicht groter
dan 2 kg
[59].
Minder dan
0.2% koolstofdioxide in de uitgeademde lucht komt overeen met een
oesophagale intubatie. Na een
oesophagale intubatie kan er in de maag zich nog
CO2 achterblijven wat initieel geregistreerd wordt op de capnograaf. De
aanwezigheid van koolstofdioxide in de uitgeademde lucht na zes opeenvolgende
beademingen bevestigt wel de positionering van de tube in de trachea of in een
bronchus. Om de localisatie in de trachea te verifiëren moet je aansluitend de
thorax bilateraal ausculteren.
Bij een patiënt met een cardiaal arrest wordt echter te weinig
CO2 aangevoerd naar de longen waardoor deze test aan betrouwbaarheid inboet.
Ook bij de patiënt met longembolen kan de detectie van het end-tidal
CO2 een vals-negatief resultaat opleveren. Een positieve
capnografie kan tevens een intubatie in de rechter hoofdbronchus niet
uitsluiten.
Ook een RX-thorax of een bronchoscopie worden soms aangewend om de positie van de endotracheale tube te bepalen. Bij kinderen dient de tip van de trachea gepositioneerd te zijn ter hoogte van de tweede of de derde thoracale wervel [59].
Complicaties intubatie |
|
De techniek van de endotracheale intubatie is moeilijk en mag in noodsituaties
enkel uitgevoerd worden door medisch geschoold en getraind personeel.
Hulpverleners dienen steeds het risico van een dringende intubatie te
vergelijken met de mogelijke risico's en de nood aan het onmiddellijk starten
met de
hartmassage. In het
operatiekwartier worden op heden dagelijks heel wat intubaties uitgevoerd met
dezelfde routine als voor het plaatsen van een intraveneus infuus.
Toch besteden artsen veel meer aandacht aan het
vrijwaren van de luchtweg
terwijl met de gevolgen van een
intubatie bij een gezonde patiënt veel minder rekening gehouden wordt.
Hypoxie tijdens of na de intubatie kan te wijten zijn aan:
Een accidentele oesofagale intubatie komt voor bij 8% van de intubatiepogingen [49], sommige studies noteren zelfs een frequentie van 6 tot 14% [57], voornamelijk indien de intubatie wordt uitgevoerd onder minder optimale omstandigheden zoals buiten het ziekenhuis of door minder ervaren personeel. De gevolgen van een oesofagale intubatie zijn dramatisch indien de foutieve plaatsing niet onmiddellijk wordt ontdekt: zuurstof en eventueel anesthetische gassen worden dan in de maag geblazen bij de beademing. Na elke intubatie dien je dus grondig te controleren of de tube correct is gepositioneerd.
De succesratio van een intubatie is evenredig met de ervaring en training van
de (para)medicus die de tube plaatst. Bij weinig ervaren hulpverleners en in
studies met een kleine patiëntenpopulatie werd een onmogelijke intubatie
genoteerd in maar liefst 50% van de gevallen [57].
Een onmogelijke intubatie
is vaak het gevolg van een abnormale anatomie van trachea. Ook acute
epiglottisaandoeningen, faryngeale pathologie of een
intracranieel probleem - met het
risico van intracraniële druktoename - kunnen de intubatie bemoeilijken of
onmogelijk maken. In deze omstandigheden is het vaak aangewezen om de patiënt te
sederen en is enige kennis en ervaring met het gebruik van anesthetica vereist.
Preoperatief kunnen
de meeste gevallen
van onmogelijke intubaties worden voorspeld,
een reanimatie laat uiteraard amper toe om de moeilijkheidsgraad van de
intubatie vooraf te bepalen.
Indien je de patiënt na de intubatie niet kan ventileren moet je
denken aan een geplooide tube, een disconnectie van de tube of een te ver ingebrachte
tube. Een endobronchiale intubatie kan je herkennen door het ausculteren
van unilateraal ventilatiegeruis, door onverwachte hypoxie bij de saturatiemeting (onbetrouwbaar
is bij hoge zuurstofconcentraties), door een niet-palpeerbare cuff boven het sternum en
door het ontstaan van hoge piekdrukken
Na aspiratie van een voorwerp of van vloeibaar materiaal zoals bloed of braaksel, kan een luchtwegobstructie ontstaan als gevolg van een larynxspasme of een bronchiaal spasme. Cricoëddruk kan worden toegepast om aspiratie en regurgitatie te voorkomen in de periode tussen het verlies van bewustzijn en het inbrengen van de endotracheale tube die de luchtweg beschermd.
Afhankelijk van het aantal ondernomen
intubatiepogingen ontstaat meer en meer laryngeaal oedeem. Oedeem en bloeding kunnen voorkomen bij elke
intubatietechniek, toch is het meest frequent bij gebruik van de laryngoscoop.
Trauma een frequente oorzaak van klachten van de patiënt postoperatief, niettegenstaande het trauma door het medisch personeel vaak geminimaliseerd wordt. Schade kan optreden ten gevolge van de laryngoscopie of door het inbrengen van de tube. Het trauma komst meestal voor aan lippen, tanden, tong, farynx, larynx, trachea en neus of aan de nasofarynx in geval van een nasale intubatie. Het trauma veroorzaakt zwelling en bloeding. Na een intubatie werden reeds letsels van de stembanden, subluxaties van de arythenoëden, larynreale granulomaës en littekens genoteerd. Schade kan indirect voorkomen aan de mandibula door dislocatie en aan de cervicale zuil indien er vooraf bestaand een degeneratieve ziekte of trauma aanwezig was. Ook perifere zenuwschade en hersenletsels komen voor na intubatie.
Een belangrijk klinisch teken van een postoperatief laryngeaal letsel is heesheid, meestal veroorzaakt door zwelling van de stembanden. De kwaliteit van de intubatie beënvloedt sterk de laryngeale morbiditeit; voornamelijk indien de patiënt hoest tijdens de intubatie, zich verzet tegen de insertie van de laryngoscoop of de ledematen beweegt tijdens de intubatie ontstaat er een grote kans op postoperatieve heesheid en larynxletsels. Onder suboptimale intubatieomstandigheden kan zelfs de kleinste beweging van de patiënt een mechanisch trauma veroorzaken ter hoogte van de larynx of de trachea. Het laryngeaal trauma komt frequent voor indien geen spierrelaxantia worden gebruikt tijdens de inductie. Paralyse van de stembanden door de cuffdruk of andere traumata door schade aan de nervus laryngealis recurrens leidt tot heesheid en een toegenomen risico op aspiratie. De incidentie van postoperatieve heesheid neemt toe met obesitas, moeilijke intubaties en langdurig toedienen van anesthetica. Het gebruik van een glijmiddel aan de top van de tube geeft geen vermindering van postoperatieve heesheid. Bij het gebruik van kleinere tubes - 6.5 voor vrouwen en 7 voor mannen - worden er minder klachten gemeld. Postoperatieve heesheid kan meerdere maanden na de ingreep aanslepen en zorgt voor een belangrijk ongemak bij de patiënt.
Ook door verlengde externe druk op de luchtwegstructuren kan een trauma worden
geënduceerd. De stijve PVC-tubes veroorzaken drukletsels ter hoogte van het
verhemelte, de posterieure larynx, het cartilago cricoëdea, de trachea en ter
hoogte van de tip van de tube
[3]. Door regurgitatie van gal en maagsecreties wordt
wondheling vertraagd
[4] wat aanleiding geeft tot adhesie van bacteriën
[1].
Ter hoogte van de cuff zal weefselischemie ontstaan indien de uitgeoefende druk hoger is dan 30 mmHg
en dus de capillaire druk overtreft. Dit leidt tot een inflammatoire reactie met
ulceratie, granulatie en stenose. Zelfs het opblazen van de cuff tot een druk die
de trachea net voldoende afsluit - meestal
minstens 20 mmHg - veroorzaakt reeds een dalign van de perfusie van de mucosa
met 75%. Indien je de cuff nog meer opblaast of indien gelijktijdig
hypotensie optreedt, kan de mucosale bloeddoorstroming volledig in het gedrang komen.
Meetbare veranderingen in de diameter van de larynx door zwelling van de mucosa ten gevolge
van een routine-intubatie werden beschreven. 80%
van de laryngeale traumata komen voor na een moeiteloze, routinematige intubatie! De
veranderingen ten gevolge van de traumata geven aanleiding tot een toegenomen weerstand in de luchtwegen.
Het tracheaal, laryngeaal of glottisoedeem kan postintubatie-kroep veroorzaken
wat voornamelijk bij kinderen een ernstig verloop kent. De efficiëntie van corticosteroëden
(Dexamethasone 0.2 mg/kg tot maximaal 12mg) om postintubatiekroep te voorkomen
blijft controversieel. Bij moeilijke intubaties kunnen herhaalde pogingen tot laryngoscopie leiden tot periglottis oedeem en
tot de onmogelijkheid om te
beademen met een
aangezichtsmasker.
Een
larynxmasker lijkt minder postoperatieve veranderingen
te induceren dan een endotracheale tube.
Een endotracheale
tube overbrugt de natuurlijke afweermechanismen tegen infecties. De tube vormt
een fysische barriëre tegen mucusklaring terwijl een effectieve hoest onderdrukt
wordt door sedatie en spierrelaxatie. Aspiratie van secreties langsheen de cuff
met lage druk en hoog volume veroorzaakt vroegtijdig tracheale kolonisatie
[4]. Kolonisatie van bacteria in secreties aan de wand
van de tube zijn afgeschermd van de therapeutische werking van antibiotica. De
passage van een aspiratiesonde duwt de gekoloniseerde secreties in de trachea. Langdurige
ventilatie
via een endotracheale tube is dan ook een belangrijke
risicofactor voor het optreden van kolonisatie, aspiratie en infectie van de
bovenste luchtwegen. Aspiratie kan voorkomen worden door bij langdurig beademde
patiënten overdistensie van de maag te beperken, de patiënt te positioneren in
30ë decubitus, te zorgen voor adequate monhygiëne, transport van de patiënt te
beperken en de cuffdruk geregeld te controleren. Een
cuffdruk die langdurig lager is dan 20 cmH2O gaat gepaard met
een verhoogd risicio op pneumonie binnen de eerste acht dagen van de
mechanische
ventilatie.
Frequent ontstaat ook blokkage van de tube door secreties.
Endotracheaal toedienen van farmaca |
|
Indien de endotracheale tube werd geplaatst vooraleer je een intraveneuze toegangsweg hebt verkregen, kan je via de
tube ook farmaca
[23].
Vetoplosbare farmaca zoals lidocaëne, atropine,
adrenaline en naloxone worden in de lager
luchtwegen geabsorbeerd. Niet-vetoplosbare farmaca zoals glucose,
bicarbonaat en
calcium zijn schadelijk voor de mucosa en
kunnen niet endotracheaal toegediend worden. Bij de endotracheale toediening van
farmaca moet je de dosis met een factor 2
tot 2.5 verhogen, gedilueerd in 10mL fysiologisch (5mL bij
kinderen) of gedestilleerd
water. De tracheale absorptie is groter indien je gedestilleerd
water gebruikt, de PaO2 zal echter meer dalen ten opzichte
van dilutie met fysiologisch. In alle gevallen zijn de bekomen
plasmaconcentraties zijn meer variabel en alvast lager dan na een
intravasculaire of
intraosseuze toediening [57],
de optimale dosering van de farmaca is dan ook
niet gekend.
Voor epinephrine bedraagt de gedilueerde
dosis 2 tot 3mg endotracheaal, doses tot 10 maal hoger dan de
intraveneuze zijn echter nodig om een gelijkaardige plasmaconcentratie te
bekomen. Door de lage pulmonale perfusie zal
epinephrine in de longen fungeren als depot, na herstel van het
hartdebiet
blijft er dan epinephrine in de circulatie
vrijkomen met mogelijk hypertensie en
artimieën tot zelfs
heropflakkeren van de ventrikelfibrillatie
[57].
Praktisch schuif je doorheen de tube een catheter op waarna je even de hartmassage onderbreekt om de oplossing doorheen de catheter te injecteren. Onmiddellijk nadien beadem je de patiënt vijf maal snel na elkaar waardoor het aërosol zich verdeeld over de bronchiaalboom. Daarna herstart je de hartmassage.
Continue zuurstofinsufflatie |
|
Met de techniek van continue zuurstofinsufflatie kan je de arteriële oxygenatie behouden zonder de patiënt te beademen [7]. Men kon reeds aantonen dat gedurende apnoeperiodes of gedurende disconnectie van de endotracheale tube ten behoeve van een aspiratie, een continue zuurstoftoediening doorheen kleine kanaaltjes in de wand van de endotracheale tube kon voorzien in een adequate oxygenatie . De continue zuurstoftoediening creëert immers een positieve druk in de tube en in de longen [7]. Gezien bij hartmassage de intrathoracale druk fluctueert, kan een positieve druk in de trachea een gasuitwisseling verzekeren zonder actieve ademhalignsbewegingen. Voornamelijk bij verlengde hartmassage zou de continue insufflatie van zuurstof een beschermende rol kunnen spelen. De eliminatie van CO2 vormt hierbij wel een probleem.
Extubatie |
|
De beslissing wanneer een endotracheale tube verwijderd kan worden maakt deel uit van de kunst van de anesthesie, welke wordt verworven door ervaring. Algemeen voert men een extubatie best uit wanneer de patiënt ëf weer wakker is, ëf nog diep slaapt. In elk geval dienen de spierrelaxantia te zijn uitgewerkt alvorens de patiënt wordt geëxtubeerd. Extubatie onder lichte anesthesie dient men te vermijden omwille van het toegenomen risico op laryngospasme. Het onderscheid tussen diepe en lichte anesthesie kan men maken met behulp van de aspirator. Indien de patiënt reageert op een aspiratie, bijvoorbeeld hoesten of de adem inhouden, betekent dit een te lichte anesthesie voor extubatie. Tegelijk betekent het openen van de ogen of willekeurige bewegingen dat de patiënt voldoende wakker is.
Het extuberen van een wakkere patiënt gaat veelal gepaard met hoesten. Deze reactie verhoogt de hartfrequentie, de centraal veneuze druk, de arteriële bloeddruk, de intracraniële druk en de intra-oculaire druk. Een extubatie kan operatiewonde doen loskomen en doen bloeden. Bij een wakkere astmatische patiënt kan de aanwezigheid van de tube een bronchoconstrictie uitlokken. Door toediening van 1.5mg/kg IV Lidocaëne 1 tot 2 minuten vóór de extubatie kan men deze problemen eventueel voorkomen. Toch zal men bij patiënten die deze gevolgen moeilijker verdragen, de extubatie uitvoeren terwijl de patiënt nog diep slaapt. Anderzijds is een extubatie bij een diep slapende patiënt uit den boze indien er risico bestaat op aspiratie of indien de luchtweg moeilijk te controleren is.
vóór je extubeert dient je eerst grondig de farynx te aspireren. Net vóór extubatie wordt de cuff geledigd en de tape verwijderd. Het is niet zo belangrijk of je de tube nu eindexpiratoir of eindinspiratoir verwijderd. Trek de tube met een vlotte beweging terug en plaats onmiddellijk een aangezichtsmasker voor het toedienen van 100% zuurstof tot de patiënt stabiel genoeg is om te ademen zonder extra zuurstof.