Larynxmasker

CPR / Advanced Life Support / ademhaling / Larynxmasker

• Inleiding
• Structuur
  • Beschikbare maten
  • Aangepaste modellen
• Indicaties
  • Anesthesie
  • CPR
  • Moeilijke intubaties
  • Halswervelbreuk
  • Niet-beschadigen van de stembanden
• Techniek voor het inbrengen van het larynxmasker

  • Voorbereiding

  • Inductie

  • Insertie

  • Verwijderen

• Voordelen van het gebruik van een larynxmasker
• Complicaties bij gebruik van een larynxmasker
  • Luchtwegenobstructie
  • Druk op de tracheale mucosa
  • Aspiratie en regurgitatie
• Onderhoud van het larynxmasker

Het larynxmasker (Eng: Laryngeal Mask Airway, LMA) werd in 1981 ontworpen door Dr. Archie Brain uit Engeland en is een hulpmiddel voor het beveiligen van de luchtweg dat in de praktijk de leemte opvult tussen de endotracheale intubatie en het aangezichtsmasker. Het larynxmasker is een gebogen tube welke eindigt in een lepelvormig rubberen masker met een opblaasbare rand. Het rubber wordt blind in de hypofarynx geplaatst om de larynxopening te omgeven en af te sluiten.

Onmiddellijk na de introductie van het larynxmasker werden de anesthesietechnieken voor het beveiligen van de luchtweg hier op aangepast. Op heden wordt het larynxmasker gebruikt in meer dan 50% van de algemene narcoses zowel bij spontaan als bij geventileerde patiënten. Het larynxmasker kan volgens de firma's tot 40 keer gebruikt worden indien men het na gebruik steriliseert. Het masker is vaak genummerd en geëdentificeerd om het aantal gebruikte keren na te gaan. De gecompliceerde vorm van het larynxmasker verklaart de relatief hoge kostprijs. Gezien het echter kan worden herbruikt, zou het larynxmasker toch een financieel voordeel bieden op wegwerpbare aangezichtsmaskers of op de endotracheale tube [1].

• Beschikbare maten
• Aangepaste modellen

Het larynxmasker bestaat volledig uit zachte silicone en is bestand tegen de sterilisatieprocedure in een autoclaaf. Het larynxmasker is bovendien volledig latexvrij. Het larynxmasker voor volwassenen bestaat uit een schacht met een diameter van 12 mm gekoppeld onder een hoek van 30ë aan een lepelvormig masker met een opblaasbare rand. Via een controleballonetje verbonden met het masker kan men de cuff opblazen. De schacht opent in het concaaf gedeelte van de elips via een venstervormige opening met drie gaten. Hierdoor voorkomt men dat de epiglottis terugvalt en aldus het lumen van het larynxmasker obstrueert. Op de achterzijde van de schacht ziet men longitudinaal een zwarte lijn die helpt bij de oriëntatie.

Beschikbare maten

Er bestaan voor het larynxmasker vijf verschillende maten; maat 3 en 4 worden meest gebruikt bij respectievelijk volwassen vrouwen en mannen. De andere beschikbare maten (1, 2 en 2 1/2) zijn op schaal van dit model

Aangepaste modellen

Het larynxmasker met gewapende schacht voorkomt luchtwegobstructie ten gevolge van afknikken. Het wordt gebruikt in de maxillofaciale heelkunde.

• Anesthesie
• CPR
• Moeilijke intubaties
• Halswervelbreuk
• Niet-beschadigen van de stembanden

Anesthesie

Op heden wordt het larynxmasker gebruikt in meer dan 50% van de algemene narcoses, zowel bij spontaan als bij geventileerde patiënten en gedurende ingrepen van meer dan 7 uren. Verder onderzoek dient echter nog uit te maken hoe lang het masker eigenlijk veilig kan worden gebruikt. Bij patiënten met cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen kan het larynxmasker geëndiceerd zijn omwille van een mildere en korter durende cardiovasculaire respons bij insertie vergeleken met het plaatsen van een endotracheale tube.

CPR

Het gebruik van het larynxmasker tijdens de reanimatie werd reeds voldoende bestudeerd. Artsen die minder ervaren zijn in het plaatsen van een endotracheale tube kunnen een larynxmasker sneller en met meer succes introduceren dan een tube. Ook paramedici zouden van het larynxmasker kunnen gebruik maken. De beademing langs het larynxmasker is bij de meeste patiënten adequaat, de beademing met een larynxmasker is bovendien efficiënter en eenvoudiger in gebruik dan de beademing met behulp van een aangezichtsmasker [57]. Ook zal minder regurgitatie voorkomen indien je een beademballon aansluit op een larynxmasker vergeleken met de beademing via een aangezichtsmasker. Beschik je tijdens een reanimatie onmiddellijk over een larynxmasker, dan is het aldus aangeraden om de beademing met een aangezichtsmasker volledig te vermijden [57]. Zelfs indien je het larynxmasker gebruikt voor positieve drukbeademing blijft de kans op gastrische inflatie minimaal zo lang je beademdrukken van meer dan 20mmHg vermijdt. Toch blijft het plaatsen van het larynxmasker in urgentiesituaties bij niet-nuchtere patiënten controversieel [1].

Geen enkele studie vergeleek het gebruik van een larynxmasker met het plaatsen van een endotracheale tube. Het gebruik het larynxmasker reduceert het risico van aspiratie ten opzichte van het aangezichtsmasker  maar kent een grotere kans op aspiratie vergeleken met de beademing via een endotracheale tube, aangezien de opblaasbare cuff geen luchtdichte bescherming biedt tegen braaksel. Net dit risico op regurgitatie en aspiratie baarde de gebruikers van het larynxmasker de meeste zorgen. Situaties waar regurgitatie kan optreden - urgentiesituaties, zwangere vrouwen of patiënten met een hiatus hernia - vormen dan ook een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van een larynxmasker. Toch werden eerder weinig aspiratiepneumonieën geregistreerd na reanimatie met behulp van een larynxmasker [57]. Bij onvolledige afsluiting van de larynx blijft de ventilatie zelf meestal efficiënt. Het larynxmasker vormt dan ook geen alternatief voor, maar eerder een aanvulling op de endotracheale intubatie [1].  Ook zal het gebruik van een larynxmasker bij patiënten met een verminderde long- of thoraxcompliantie de ventilatie beperken. Continu doorvoeren van hartmassage tijdens de beademing via een larynxmasker werd nog niet bestudeerd, vermoedelijk biedt ook hier het plaatsen van een endotracheale tube een groot voordeel.

Moeilijke intubatie

Vaak kan bij een moeilijke intubatie via het larynxmasker toch een smalle endotracheale tube in de trachea worden geschoven. De techniek kent echter nog steeds faalkans van 10 tot 70% [7] en wordt nu vervangen door het meer geschikte "Intubating laryngeal mask".

Halswervelbreuk

Bij patiënten met een onstabiele cervicale fractuur biedt het gebruik van een larynxmasker een voordeel gezien bij de plaatsing ervan het kantelen van het hoofd niet noodzakelijk is [1].

Niet beschadigen van de stembanden

Voor de beademing van professionele zangers geeft men soms de voorkeur aan het larynxmasker omdat een endotracheale tube het epitheel van de stembanden kan beschadigen.

• Voorbereiding
• Inductie
• Insertie
• Verwijderen

De techniek voor het plaatsen van een larynxmasker is onafhankelijk van de vorm van het aangezicht van de patiënt, nog van de aan- of afwezigheid van tanden.

Voorbereiding

• Vermits herhaaldelijke sterilisatie in de autoclaaf de vorm van het larynxmasker kan veranderen, is het soms nuttig om na sterilisatie de dimensies van de cuff te meten
• Kies de juiste maat van het larynxmasker. Neem een kleinere maat bij de hand
• Controleer het larynxmasker op aanwezigheid van lekken door de cuff net iets te hard op te blazen. Druk nadien de cuff leeg op een harde ondergrond, de cuff dient na het leegdrukken ook luchtledig te blijven
• Om het inbrengen van het larynxmasker niet te bemoeilijken dient het distale deel van de cuff rimpelvrij te zijn
• Bij flexie van het larynxmasker over 180ë mag er geen knik ontstaan in de schacht
• Breng een glijmiddel aan op de posterieure zijde van het masker. De anterieure zijde mag niet met het glijmiddel worden ingewreven omdat de gel de distale opening van het masker zou kunnen afsluiten. Ook kan de gel dan in de larynx terechtkomen en een larynxspasme uitlokken. Het gebruik van lidocaënegel heeft geen bewezen voordeel [1] en kan keelpijn of allergische reacties induceren.

Inductie

De insertie van het larynxmasker vereist voldoende diepe anesthesie om de faryngeale en laryngeale reflexen te onderdrukken en complicaties zoals slikken, hoesten, onwillekeurige bewegingen of laryngospasmen te voorkomen. De inductie zorgt tevens voor een voldoende relaxatie van de kin bij het inbrengen van het relatief grote masker in de mond. De nodige anesthesiediepte is gelijk aan deze voor het plaatsen van een oropharyngeale luchtweg [1]; een inductiedosis propofol van 2.0 tot 2.5 mg/kg of een bloedwaarde van 6 tot 9 µg/kg zou moeten volstaan. In geval van complicaties is het meestal best om nog meer anesthetica toe te dienen, niettegenstaande het vaak verleidelijk is om het larynxmasker weer te verwijderen. Bij kinderen is een dieper anesthesieplan noodzakelijk [1]. 30 tot 60 seconden na verlies van bewustzijn kan het larynxmasker worden ingebracht.

Bij een bewuste patiënt kan je eventueel een larynxmasker inbrengen door gebruik te maken van een lokaal anestheticum.

Insertie

• Kantel het hoofd naar achter in de zogenaamde "sniffing position" door met de niet-intuberende hand het occiput te ondersteunen
• Open de mond van de patiënt
• Plaats het larynxmasker in de mond met de open zijde gericht naar de tong zonder dat deze de tong raakt. Geleid de top van het masker met je wijsvinger langsheen het harde verhemelte.
• Breng het masker dieper in terwijl je met je wijsvinger de tube ondersteunt. Waar de top van het masker tegen de bovenste oesophagale sfincter aanligt kan je eventueel wat weerstand ondervinden. Ondervind je te veel weerstand, maak dan een kleine draaiende beweging met het masker. Alternatief kan je de cuff lichtjes opblazen of het driedelig luchtwegmanoeuvre uitvoeren. In 88 tot 90% van de patiënten wordt het larynxmasker onmiddellijk correct geplaatst [1], bij een tweede poging zal het larynxmasker in 95 tot 98% van de gevallen juist gepositioneerd zijn
• Blaas nu de cuff van een volwassen larynxmasker op met een spuit met 15 tot 30mL. De opgeblazen cuff zet zich rond de larynx en verplaatst het larynxmasker over ongeveer 1.5 cm naar buiten toe. Ook een voorwaartse beweging van het thyroëd en het cricoëd worden waargenomen. Het routinematig maximaal opblazen van de cuff wordt door de fabrikant niet aangeraden [2]
• Positioneer de zwarte lijn longitudinaal op de schacht van het larynxmasker steeds in het midden. Een afwijking van de middellijn wijst op een foutieve positionering met een partiële luchtwegobstructie tot gevolg
• Fixeer het larynxmasker met kleefband
• Connecteer het proximale uiteinde van het larynxmasker met de ventilator. Bij positieve drukbeademing van 15 tot 20 cm H₂O ontstaat soms een hoorbaar luchtlek wat echter zelden de ventilatie compromitteert meestal over tijd verdwijnt gezien de hypofaryngeale mucosa zich zet rond de cuff zet  [1]. De meest optimale bescherming door de cuff wordt vaak bereikt door suboptimale vulling. Hoge cuffdrukken veroorzaken meer partiële obstructie van de luchtweg, meer keelpijn en meer dysphagie.

Bij een correcte positionering ligt de top van het masker aan de basis van de hypofarynx en tegenover de bovenste oesophagale sfincter terwijl de zijkanten van het masker aanleunen tegen de fossae piriformes. De bovenste rand van het masker ligt aan de basis van de tong. Aldus vormt de omtrek van de cuff een wand rond de larynxopening die beschermt tot een druk van 25 cmH₂O.
De cuff is te wijd om in de larynx of in de oesofagus te glijden. Niettegenstaande de epiglottis zelf vaak ën het masker ligt, blijft de luchtweg goed beschermd. Oudere mannen hebben typisch een langere en meer buigzame epiglottis waardoor de epiglottis vaker in het larynxmasker vouwt [1].

Verwijderen

De cuff van het larynxmasker beschermt de luchtwegen tegen faryngeale secreties en blijft in principe opgeblazen tot de beschermende reflexen van de patiënt zijn weergekeerd. Laat bij voorkeur de cuff leeglopen terwijl je het larynxmasker uit de mond terugtrekt [3] om meer secreties te verwijderen. Toch blijven zelfs met deze techniek vaak nog secreties achter, wat aanleiding kan geven tot hoesten, laryngospasme of zelfs tot een aspiratiepneumonie - de klinische relevantie van de techniek wordt dan ook in vraag gesteld.
Sommige patiënten kunnen zelfs praten met het larynxmasker in positie, anderen verwijderen het masker zelf. Zoniet mag men het masker verwijderen wanneer de patiënt zijn mond kan openen op commando. Bij het verwijderen van het larynxmasker dient het urgentiemateriaal voor vrije luchtwegen en aspiratie beschikbaar te zijn.

Indien je een larynxmasker wenst te gebruiken voor de beademing van een kind, is het belangrijk om vooraf reeds enige ervaring te hebben met het gebruik van larynxmaskers bij volwassenen. Om het larynxmasker te kunnen inbrengen bij een kind is een dieper anesthesieplan is noodzakelijk. Vermits het larynxmasker vaker foutief wordt gepositioneerd met meer inflatie in de maag en meer luchtlekken, raadt men aan om het larynxmasker enkel te gebruiken bij spontaan ademende kinderen en zonder gebruik te maken van positieve drukventilatie. Het masker zal bij kinderen ook vaker disloceren en dient daarom zeer goed gefixeerd te worden. Over het gebruik van een larynxmasker bij kinderen van minder dan 3 maanden bestaat er nog maar heel weinig literatuur.

Het gebruik van het larynxmasker zorgt ervoor dat de anesthesist de handen vrij heeft tijdens de verdere behandeling, vermoeidheid ten gevolge van het positioneren van een aangezichtsmasker vormt geen probleem meer. De techniek voor gebruik van een larynxmasker is gemakkelijk aan te leren en vereist geen gebruik van spierrelaxantia of van een laryngoscoop waardoor traumata ter hoogte van de lippen, de tanden of het tandvlees minder frequent voorkomen. Ook het risico op oesophagale of endobronchiale intubatie is kleiner. Voor het inbrengen van een larynxmasker is een minder diepe anesthesie noodzakelijk en het cardiovasculair antwoord op insertie is beperkt. Niet gebruiken van het aangezichtsmasker vermijdt druk op de ogen of op de N. Facialis. Het larynxmasker wordt beter verdragen dan een endotracheale intubatie en de patiënten zijn meestal helder bewust alvorens ze tegen het masker gaan reageren. Een larynxmasker veroorzaakt minder keelpijn dan een endotracheale tube, ten opzichte van het gebruik van het aangezichtsmasker klagen de patiënten wel vaker van een droge keel [1].

Na insertie van het larynxmasker ontstaat er een minimaal cardiovasculair antwoord. Vergeleken met de insertie van een mondpijpje na een standaardinductie met Propofol® vond men een gelijkaardige stijging van de bloeddruk en hartfrequentie, waarden die binnen een tijdspanne van een minuut weer normaliseerden [1]. Vergeleken met het plaatsen van een  endotracheale tube ontstaat er een kleinere en korter durende stijging van de bloeddruk bij gebruik van het larynxmasker [1]. Dit zou het gevolg zijn van de mildere laryngeale en tracheale stimulatie bij het inbrengen van een larynxmasker vergeleken met een intubatie. Het gebruik van een larynxmakser zou dus een voordeel kunnen bieden bij patiënten met cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen.

• Luchtwegenobstructie
• Druk op de tracheale mucosa
• Aspiratie en regurgitatie

Het larynxmasker brengt meer complicaties met zich mee bij kleine kinderen dan bij volwassenen [59].

Luchtwegenobstructie

Het inbrengen van een larynxmasker bij een onvoldoende gesedeerde patiënt kan een larynxspasme uitlokken. Ook een verplaatsing of een rotatie van het masker in de laryngofarynx kan een luchtwegobstructie uitlokken. Zelden wordt de epiglottis achterwaarts geplooid met obstructie van de laryngeale opening tot gevolg. De beademing via een larynxmasker verloopt soms moeilijk omdat de cuff van het larynxmasker niet voldoende de larynx afsluit en een aanzienlijk lek vertoont. De pediatrische maten kunnen wel eens knikken bij gebruik en aldus een obstructie veroorzaken. Bij kinderen vormen vergrote tonsillen een moeilijkheid voor het gebruik van een larynxmasker.

Druk op de tracheale mucosa

Door diffusie van lachgas in de cuff zal de cuffdruk toenemen en meer op de tracheale mucosa gaan drukken wat keelpijn en dysphagie kan uitlokken [2]. Gebruik je een larynxmasker gedurende meer dan een uur bij een anesthesie met lachgas, controleer dan geregeld de cuffdruk [1] of aspireer geregeld 25% van het cuffvolume.

Aspiratie en regurgitatie

Het gebruik van een larynxmasker bij een niet-nuchtere patiënt kan aanleiding geven tot aspiratie van braaksel vanuit de slokdarm in de larynx Indien het lepelvorminge masker eveneens de oesofagus omvat [1]. Plaats in dit geval vooraf een maagsonde. Anderzijds zal de maagsonde zelf de functie van de onderste oesophagale sfincter beënvloeden en de kans op regurgitatie nog vergroten. De globale incidentie van regurgitatie bij gebruik van een larynxmasker is niet gekend. Braakt een patiënt na  het plaatsen van het larynxmasker, aspireer dan het braaksel en vervang het larynxmasker door een endotracheale tube. Door het verwijderen van het larynxmasker kan het braaksel een weg vinden naar de mond- en neusholtes in plaats van naar de larynx [1]. Alternatief wordt gesuggereerd om het larynxmasker ter plaatse te laten en het braaksel te aspireren via de schacht van het masker.

Het larynxmasker is vervaardigd uit medisch silicone, de ontwerpers garanderen dat het masker kan weerstaan aan minstens 10 maal sterilisatie in de autoclaaf, niettegenstaande sommige centra het masker reeds gebruikten voor 250 keer [1]. Soms is het moeilijk om te registreren hoe vaak het larynxmasker reeds in gebruik is geweest. Sterilisatie met glutaraldehyde, formaldehyde of ethyleen oxide is gecontraëndiceerd.

Was meteen na de extubatie en vooraleer eventuele secreties opdrogen het larynxmasker met water en een zachte detergent. Met een lange borstel kan je de schacht van het larynxmasker reinigen. Maak de cuff van het masker volledig luchtledig alvorens je het autoclaven start, zoniet riskeer je dat de cuff ruptureert. Autoclaven kan op een temperatuur van 121-134ëC gedurende minstens 3 minuten. Op hogere temperaturen is er een risico op fragmentatie. Door voorzichtig gebruik en het vermijden van een geforceerde extubatie doorheen een partieel geopende mond kan men de levensduur van het larynxmasker optimaal houden.

CPR / Advanced Life Support / ademhaling / Larynxmasker