Rapid Sequence Induction
Index
Een patiënt in cardiorespiratoir arrest kan geïntubeerd worden zonder gebruik te maken van sedatie of analgesie. Bij de urgente inductie van niet-nuchtere patiënten wordt algemeen aanvaard dat de tijdspanne waarin de luchtweg onbeschermd is tegen braken en regurgitatie, zo kort mogelijk gehouden wordt om het aspiratierisico te beperken. In deze situatie wordt de techniek van Rapid Sequence Induction (RSI) in combinatie met cricoïddruk overwogen.
De definitie van Rapid Sequence Induction varieert van auteur tot auteur [1]. Soms worden de termen "crush" of "crash-inductie" gebruikt of spreekt men van "Rapid Sequence Intubation". Aangezien bij niet-nuchtere patiënten de intubatietechniek steeds gekoppeld is aan een specifieke inductietechniek, behouden we hier de ruimere term "Rapid Sequence Induction".
RSI omvat achtereenvolgens de voorbereiding en pre-oxygenatie van de patiënt, een snelle opeenvolgende toediening van anesthetica, analgetica en curares, het toepassen van cricoïddruk, het al dan niet toepassen van ballonbeademing en tenslotte de tracheale intubatie.
De kans op aspiratie ten gevolge van een algemene anesthesie bedraagt 1/2000 tot 1/3000 [1]. In urgente omstandigheden is de kans 1/600 tot 1/900 en dus groter dan bij electieve heelkundige ingrepen waar de kans 1/3000 tot 1/4000 bedraagt.
Het risico op aspiratie is tevens groter bij patienten met een hogere ASA-classificatie: het risico is zeven maal groter bij ASA-klasse IV of V ten opzichte van ASA-klasse I terwijl ASA-klasse IV en V ook frequenter geassocieerd zijn met overlijdens ten gevolge van aspiratie.
Andere risicofactoren zijn klachten van reflux bij een incompetente laag-oesophagale sfincter ten gevolge van obesitas, een hiatus hernia of zwangerschap, bij moeilijke intubatie, oudere leeftijd, gedaald bewustzijn, onderliggend neurologisch lijden, kritisch lijden en recente voedselinname. Een patiënt wordt als "niet-nuchter" beschouwd indien hij of zij minder dan 6 uur geleden vast voedsel tot zich heeft genomen of
minder dan 2 uur geleden heldere vloeistoffen heeft gedronken. Ook bij trauma,
bij patiënten met een acuut abdomen of na morfinegebruik is er kans op een vertraagde maaglediging en past men een snelle inductietechniek toe. Tenslotte dien je de techniek te overwegen bij elke patiënt waarbij je een toegenomen
intracraniële druk vermoedt.
Het belangrijkste doel van de techniek van Rapid Sequence Induction is het voorkomen van aspiratie en de hiermee gerelateerde morbiditeit en mortaliteit. Aangezien aspiratie gelukkig slechts relatief zeldzaam optreedt, is het heel moeilijk om de impact van de RSI-techniek te bestuderen. In de praktijk bestudeert men dan ook voornamelijk het succes van de intubatietechniek na een snelle inductie, meestal bij een populatie van gezonde vrijwilligers. Deze populatie is bijgevolg niet representatief voor de patiënten waarbij in urgentie een RSI-techniek wordt toegepast.
Uiteindelijk stelt de litteratuur geen antwoord ter beschikking op de vraag of de techniek van RSI de incidentie of de complicaties van aspiratie kan voorkomen [1].
Ook over de impact van de RSI-techniek op de intubatie bestaat weinig wetenschappelijke evidentie [1]. Vergeleken bij een intubatietechniek waarbij men geen gebruik maakt van spierrelaxantia kent de RSI-techniek op de spoedopname meer succesvolle intubaties bij de eerste poging en in kortere tijd, met minder complicaties. Voor wat betreft het gebruik van de techniek in de prehospitaalfase is er geen sluitende evidentie.
De techniek van Rapid Sequence Induction draagt een hoog inherent risico vermits onmiddellijk na de inductie van de patiënt de luchtweg moet kunnen gevrijwaard worden. Ernstige desaturatie vormt een belangrijk probleem. Het gebruik van spierverslappers vormt meteen een contra-indicatie indien je een moeilijke intubatie anticipeert ten gevolge van anatomische varianten of pathologieën. In dit geval zoek je best je toevlucht tot andere anesthesietechnieken. Ook bij patiënten
met een onstabiele luchtweg ten gevolge van bijvoorbeeld epiglottitis, bij patiënten met een mediastinale massa of met andere anatomische abnormaliteiten dient je uit te kijken naar een alternatieve techniek.
Door het snel induceren valt bovendien de zogenaamde stress-respons bij de patiënt weg, wat vaak gepaard gaat met diepe hypotensie na de inductie. Het getitreerd toedienen van de inductiefarmaca kan als alternatief overwogen worden wanneer je diepgaande hypotensie vreest.
Anderzijds lijkt het toepassen van de RSI-techniek bij neurotraumapatiënten een toename in de mortaliteit en morbiditeit teweeg te brengen.
Een Rapid Sequence Induction staat niet gelijk met een overhaaste inductie. Gezien de grote risico's inherent aan de techniek is het belangrijk om goed voorbereid te zijn alvorens de patiënt geïnduceerd wordt.
Controleer voor je start met een rapid sequence induction of je beschikt over een betrouwbaar infuus en ga na of het nodige materieel beschikbaar is. Na het induceren van de patiënt rest er geen tijd meer voor het optimaliseren van het materiaal; alle benodigdheden dienen optimaal te functioneren en binnen handbereik beschikbaar te zijn.
Zorg voor de nodige endotracheale tubes in verschillende maten, open de verpakking en controleer of de cuff lekvrij is. Zorg voor een mandrain om de tube te geleiden en eventueel voor glijmiddel. Zorg voor de beschikbaarheid van minstens twee laryngoscopen met verschillende bladen en controleer of het lampje van de laryngoscoop voldoende werkt. Controleer de aanwezigheid van de nodige farmaca - sedativa, curares en adjuvantia. Controleer het aspiratiemateriaal en de zuurstofbron en laat een helper de patiënt reeds pre-oxygeneren terwijl de patiënt gemonitord wordt.
Na de inductie, gedurende de laryngoscopie en tot het ogenblik dat de correcte positie van de endotracheale tube is bevestigd, zal men gewoontegetrouw de patiënt bij de RSI-techniek niet balloneren. Met een goede pre-oxygenatie bekom je een beduidend langere periode waarin de patiënt apnoe tolereert: de zogenaamde "safe apnea time" alvorens de zuurstofsaturatie in het bloed onder een kritische waarde zakt. Zodoende is er voldoende tijd beschikbaar voor het plaatsen van de endotracheale tube en kan je anticiperen op een eventueel moeilijke intubatie.
Twee verschillende strategieën worden beschreven voor pre-oxygenatie: bij de techniek van "Tidal Volume Ventilation" ademt de patiënt gedurende drie tot vijf minuten voor de inductie via een reservoir met 100% zuurstof. Alternatief kan je de patiënt vragen om een aantal keren diep in te ademen uit een reservoir van zuivere zuurstof. Blijf nadien de pre-oxygenatie aanhouden tot de patiënt volledig is
gecurariseerd.
Gezien de inherente risico's van de RSI-techniek is een volwaardige monitoring ontontbeerlijk:
Ook bij de techniek van Rapid Sequence Induction wordt, net zoals bij de conventionele techniek voor endotracheale intubatie, gebruik gemaakt van een hypnoticum om awareness bij de patiënt te vermijden, geassocieerd aan een opiaat om de pijnstimulus van de laryngoscopie te onderdrukken, in combinatie met een curare of spierrelaxans om de intubatie te vergemakkelijken.
Vermits na de inductie de patiënt alle controle over de luchtwegreflexen verliest, tracht men de tijdsduur tussen de inductie en het definitief beschermen van de luchtweg tegen aspiratie door middel van een endotracheale intubatie, zo kort mogelijk te houden. Het risico op aspiratie is in deze periode nog groter aangezien de hypnotica en opiaten de tonus van de bovenste oesophagale sfincter verslappen. Om deze redenen geeft men traditioneel standaard bolussen van snelwerkende farmaca bij de RSI-techniek. Om in een situatie waarbij zowel de ballonbeademing als de intubatie onmogelijk blijken, de patiënt weer zo snel mogelijk spontaan te laten ademen, is het bovendien noodzakelijk dat de gebruikte farmaca kortwerkend zijn.
Uiteraard leidt het toedienen van standaard bolussen farmaca vaak tot onder- of overdosage, met hemodynamische instabiliteit tot gevolg. Hou daarom steeds vasopressoren binnen handbereik. Er bestaat bovendien geen wetenschappelijke evidentie die aantoont dat het snel sequentieel toedienen van de farmaca bij RSI het risico op aspiratie verkleint [1]. Heeft de patiënt een risicoprofiel voor hemodynamische instabiliteit, geef dan de voorkeur aan een conventionele getitreerde toediening van de hypnotica en opiaten.
Het ideale hypnoticum bij een Rapid Sequence Induction heeft de eigenschap snel- en kortwerkend te zijn. Het geeft voldoende amnesie en analgesie en onderdrukt adequaat de sympathische relfexen om hypertensie tijdens de intubatie te voorkomen. Het mag bovendien geen hemodynamische instabiliteit teweeg brengen. Ideaal draagt het bij tot een optimale laryngoscopie wanneer de curares ontoereikend werken.
Een dergelijk ideaal hypnoticum bestaat natuurlijk niet. Meest gebruike hypnotica voor de RSI-techniek zijn propofol, etomidate en thiopental [1]. Thiopental en propofol zouden daarbij meer kans bieden op een succesvolle intubatie [1].
De belangrijkste complicatie na een RSI-techniek is dan wel hypotensie, het gevolg van de snelle toediening van een standaardbolus hypnoticum. Thiopental zou het meest hypotensie induceren, terwijl etomidate de minste hemodynamische verandering induceert, zelfs bij voorafbestaande hypotensie of cardiovasculair lijden [1]. Niettegenstaande etomidate het optreden van hypotensie niet absoluut kan verijdelen, blijft het toch het hypnoticum bij voorkeur voor cardiovasculair gecompromitteerde patiënten [1]. Etomidate onderdrukt helaas de functie van de bijnierschors, ook na toediening van een enkelvoudige bolus, waardoor het best niet gebruikt wordt bij patiënten met een belangrijk risico op sepsis [1].
Ook ketamine kan, door zijn specifieke farmacologische eigenschappen, hypotensie na inductie voorkomen. Ketamine heeft evenwel een aantal negatieve eigenschappen die het routinematig gebruik ervan beperken. Midazolam tenslotte geeft minder diepe anesthesie, het gebruik ervan kan voor een RSI-techniek in vraag gesteld worden.
Bij patiënten met een verhoogde intracraniële druk is het even belangrijk om de hypertensieve respons op de laryngoscopie te onderdrukken. Hier heeft propofol het beste - doch nog steeds onbetrouwbare - profiel [1], terwijl ketamine de intracraniële druk eerder verhoogt.
Ook bij het onderdrukken van de luchtwegreflexen indien de curarisatie ontoereikend is, maak je met propofol de beste kans [1].
Om al deze redenen is propofol het hypnoticum bij uitstek wanneer je gebruik maakt van niet-depolariserende curares en indien er geen contra-indicaties aanwezig zijn.
Opiaten worden bij de RSI-inductie vaak gebruikt met het doel de autonome reflexen van de intubatiestimulus te onderdrukken. Ze laten toe de intra-oculaire, intracraniële en hemodynamische drukken beter te controleren.
Fentanyl heeft het beste hemodynamisch profiel met de minste hypotensie na toediening in bolus. Het heeft een sterk analgetisch effect, als anestheticum is het echter onbetrouwbaar. Fentanyl wordt dus enkel geassocieerd aan een hypnoticum om het risico op awareness te beperken [1].
Traditioneel gebruikt men succinylcholine als spierverslapper bij een RSI-inductie omwille van wijn snelle werking en vooral zijn korte werkingsduur.
Meestal dient men succinylcholine toe aan een dosis van 1 mg/kg. Deze dosis wordt experimenteel bepaald door de spierrelaxatie na inductie te meten ter hoogte van de de m. adductor pollucis. In de praktijk wens je echter een relaxatie te bekomen van de larynxspieren en het diafragma, waarvoor in princiepe hogere dosissen curare noodzakelijk zijn [10].
Anderzijds tonen meer recente gegevens aan dat met een dosis van 1 mg/kgde safe apnea time te veel verlengd wordt met frequente desaturatie van het hemoglobine tot gevolg [9]. Vermits de werkingsduur van succinylcholine afhankelijk is van de toegediende dosis, worden tegenwoordig zelfs lagere dosissen aangeraden om desaturatie na inductie te voorkomen. Elke doses hoger dan 0.5 mg/kg geeft immers uitstekende omstandigheden om te intuberen na 60 seconden [9] [1], terwijl het verlagen van de dosis succinylcholine de andere bijwerkingen zoals spierpijnen en hemodynamische veranderingen kan voorkomen.
Bovendien zijn de voorwaarden om te komen tot optimale intubatieomstandigheden ook afhankelijk van het soort anestheticum dat gebruikt wordt, van de diepte van anesthesie die bereikt wordt, van het tijdsinterval tussen het toedienen van de farmaca en de laryngoscopie, van de anatomie van de luchtwegen en van de ervaring van de arts.
Dankzij de korte werkingsduur van succinylcholine wordt een ernstige desaturatie vermeden wanneer intubatie en efficiënte ballonbeademing onmogelijk blijken. Deze hypothese werd echter nooit wetenschappelijk gevalideerd [1]. Kritische desaturatie komt frequenter voor bij obese patiënten, in omstandigheden met een toegenomen zuurstofverbruik, na inadequate preoxygenatie, bij kritisch zieken en bij patiënten met een luchtwegenobstructie.
In het kader van een RSI-techniek heeft succinylcholine echter een belangrijk aantal bijwerkingen waaronder een toename van de intra-gastrische, intra-oculaire en intra-craniële drukken en het optreden van soms levensbedreigende hyperkaliëmie. Om deze reden ging men op zoek naar een niet-depolariserend curare met gelijkwaardige omstandigheden voor een snelle intubatie, doch met minder bijwerkingen. Rocuronium is als curare bij de RSI-techniek een belangrijk alternatief geworden. Met een dosis van 0.9 tot 1.2 mg/kg biedt rocuronium gelijkwaardige intubatieomstandigheden dan succinylcholine [1].
Rocuronium is dus een aanvaardbaar alternatief wanneer er contra-indicaties zijn voor het gebruik van succinylcholine, of indien succinylcholine niet beschikbaar is. De keuze van propofol als hypnoticum draagt bij tot het optimaliseren van de intubatieomstandigheden en wordt in deze setting dus evenzeer aangeraden [1].
Een aantal adjuvanta farmaca worden bij de RSI-techniek gebruikt in een poging om de autonome reflexen ten gevolge van de intubatiestimuli te onderdrukken. Lidocaïne en esmolol zijn het meest beschreven.
Lidocaïne wordt vaak toegediend om de luchtwegenreactiviteit te onderdrukken en om de toename in intracraniële druk te beperken. Er bestaat hiervoor evenwel geen wetenschappelijke evidentie [1].
Esmolol is als kortwerkende beta-blokker meer efficiënt in het onderdrukken van de autonome reflexen na intubatie. Voor het gebruik ervan bestaat dus een beperkte wetenschappelijke evidentie [1].
Het uitvoeren van cricoïddruk wordt beschouwd als een integraal onderdeel van de techniek van rapid sequence induction. Het is dan ook verrassend dat er in de wetenschappelijke litteratuur geen evidentie bestaat over de effectiviteit en doeltreffendheid in de preventie van aspiratie [1]. Bovendien geeft een obstructie van de luchtweg, zelfs indien men verkiest om niet te beademen, een verkorting van de safe apnea time [1]. Het drukken op de cricoïdring tijdens de RSI berust dan ook enkel op anecdotisch bewijstmateriaal of is het gevolg van expert opinion. Toch blijft het toepassen van het Sellick-maneouvre beschouwd worden als een belangrijk onderdeel van de RSI-techniek, in het bijzonder wanneet het risico op aspiratie groot is [1]. Ondervind je een obstructie van de luchtweg of een moeilijke laryngoscopie ten gevolge van de cricoïddruk, stop dan de techniek en geef voorrang aan het beveiligen van de luchtweg.
Klassiek stelt men bij de rapid sequence induction om de patiënt niet te beademen tussen de periode van inductie en het plaatsen van de endotracheale tube, gebaseerd op de theorie dat gastrische inflatie aanleiding geeft tot een verhoogde incidentie van regurgitatie en aspiratie. Er bestaat evenwel geen wetenschappelijke evidentie voor deze veronderstelling [1] terwijl is aangetoond dat onder cricoïddruk zelfs hogere beademdrukken geen aanleiding geven tot maaginflatie [1]. Anderzijds geeft de strategie van niet-beademen na inductie aanleiding tot een verkorting van de safe apnea time, met een verhoogd risico op ernstige complicaties tot gevolg. Sommige kritisch zieke patiënten zullen zelfs een korte periode van apnoe niet verdragen.
Bewijs voor het onthouden van ballonbeademing tijdens een rapid sequence induction ontbreekt. Beademen kan dus veilig gebeuren zolang de beademdrukken lager dan 20 cmH2O gehouden worden [1].
De intubatie na een rapid sequence induction wordt bij voorkeur uitgevoerd met een metalen herbruikbaar laryngoscoopblad, vermits de wegwerpbare plastieken versie vaker aanleiding geven tot moeilijke intubaties met meer complicaties [13]. Dit fenomeen is vermoedelijk te wijten aan de grotere rigiditeit van de metalen herbruikbare laryngoscoopbladen.
Controleer vóór de start van de rapid sequence induction of alle materiaal beschikbaar is. Leg de patiënt aan de monitor en hou een helper beschikbaar die vertrouwd is met de techniek van RSI en cricoïddruk.
Start de pre-oxygenatie. Indien nodig kan je de patiënt premediceren met atropine. Sederende premedicatie is uit den boze: men wil immers in geval van een onmogelijke intubatie de patiënt in minder dan vijf minuten laten ontwaken.
Inductie gebeurt bij voorkeur met Propofol 2 tot 3 mg/kg IV, eventueel geassocieerd aan Fentanyl 1 tot 2 µg/kg IV. Is er een grote kans op hemodynamische instabiliteit en zijn er geen contra-indicaties, dan kan je als hyponoticum de voorkeur geven aan etomidate.
Na verlies van ooglidreflex kan je de patiënt als bewusteloos beschouwen. Vanaf het ogenblik dat de patiënt het bewustzijn
verliest, zorgt de helper voor cricoïddruk
en wordt de patiënt gecurariseerd. Om een snelle curariserende werking te bekomen gebruikt je succinylcholine aan een dosis van 0,5 tot 1 mg/kg IV. Rocuronium aan een dosis van 0,9 mg/kg is een aanvaardbaar alternatief curare wanneer er contra-indicaties bestaan voor het gebruik van succinylcholine.
Eens de door succinylcholine uitgelokte fasciculaties voorbij zijn, is de patiënt
voldoende gecurariseerd om de endotracheale tube te plaatsen.
Na de intubatie blaas je de cuff op en fixeer je de
tube. Verifieer de juiste lokalisatie van de endotracheale tube door te ausculteren naar bilateraal ademgeruis en
door met behulp van capnografie te controleren of CO2 in de expiratie aanwezig is. De cricoïddruk
wordt in principe aangehouden tot de correcte plaatsing van de endotracheale tube klinisch bevestigd is.
Hierna controleer je opnieuw de parameters van de patiënt waarna je tenslotte langdurige sedatie en curarisatie kan starten.
Ook hier begin je met een pre-oxygenatie
om het stikstof uit de longen weg te wassen. Als premedicatie geeft je Atropine
0.01-0.02 mg/kg, minimaal 0.1mg, ter preventie van
bradycardie door vagale stimulatie. Induceer en curariseer met IV
myoplegine
2 tot 3 mg/kg. Onmiddellijk na het toedienen van het sedativum laat je
cricoïddruk
toepassen en ga je snel over tot
intubatie.
- Status Astmaticus
- Overweeg IV Ketamine 2.0 mg/kg als inductieagens
- Congestief hartfalen
- Gebruik Etomidate 0.2 – 0.3 mg/kg als
inductieagens
- Multipele traumata of hemorrhagische shock
- Overweeg Etomidate
0.2-0.3mg/kg of Ketamine 2mg/kg als inductieagens.
- Verhoogde intracraniële druk
- Gebruik nooit Ketamine, gezien dit product de intracraniële druk
extra doet toenemen
