Inleiding
Inleiding |
|
Uiteraard gelden ook voor een getrainde hulpverlener de principes van Basic Life Support. Bij aankomst op een noodsituatie, na de algemene zorg voor veiligheid, dient je ook het bewustzijn te controleren. Bij een bewusteloos slachtoffer zorg je meteen voor vrije luchtwegen door het hoofd te kantelen en de kinlift toe te passen. Het toepassen van de Jaw-thrust en het gebruik van hulpmiddelen bij het vrijwaren van de luchtweg wordt voorbehouden voor getrainde hulpverleners [54].
Bij een comateuze patiënt dient men steeds rekening te
houden met de mogelijkheid van een intoxicatie met
benzodiazepines, anti-epileptica, neuroleptica, opiaten of cocaëne. Indien de
saturatiemeting een waarde aangeeft
van meer dan 90% komt dit overeen met een arteriële zuurstofspanning van
55 tot 60 mmHg wat geen primaire oorzaak van coma is.
Andere oorzaken van coma omvatten druk op de hersenstam zoals bij een subduraal
hematoom, een intracraniële bloeding of een CVA, alsook metabole stoornissen
zoals hypoxemie, hypoglycemie of een Co-intoxicatie. Ook post-ictaal kan coma
aanwezig zijn.
Glasgow ComaSchaal |
|
Voor een meer diepgaande controle van het bewustzijn en het opvolgen van de evolutie ervan, maakt men gebruik van de Glasgow ComaSchaal:
Openen van de ogen |
|
|
4
|
|
3 |
|
2 |
|
1 |
Motorisch antwoord |
|
|
6 |
|
5 |
|
4 |
|
3 |
|
2 |
|
1 |
Verbaal antwoord |
|
|
5 |
|
4 |
|
3 |
|
2 |
|
1 |
Bij geëntubeerde patiënten is het onmogelijk om de verbale respons te noteren; men noteert een "T" in het opvolgblad van de comaschaal (vb. 5T) waarbij 11T het maximale antwoord is. Bij geëntubeerde en geparalyseerde patiënten noteert men een "P" bij de motorische respons, het maximale antwoord op de comaschaal is dan 3TP
In eerste instantie speelt uiteraard het verlies van een vrije, doorgankelijke luchtweg een belangrijke rol. Getrainde hulpverleners en artsen dienen dan ook vertrouwd te zijn met de technieken voor het opheffen van een luchtwegenobstructie en het behoud van een vrije luchtweg. In de meeste gevallen zijn deze technieken afdoende wanneer ze gecombineerd worden met een aspiratie van de mond- en keelholte. Het toepassen van de Jaw Thrust kan een alternatief zijn voor het kantelen van het hoofd en de kinlift. Een mondpijpje kan helpen om de luchtweg verder te vrijwaren. Falen deze technieken, dan ga je best over tot het definitief beveiligen van de luchtweg met behulp van een endotracheale tube.
Het cartilago cricoidea is de enige beenderige ring in de larynx. Het samendrukken van de slokdarm tussen deze cricoïdring en de zesde wervel voorkomt passieve regurgitatie en zou het risico op aspiratie bij een bewusteloos slachtoffer verkleinen [21]. De cricoïddruk, ook wel het Sellick-maneouvre, werd voor het eerst beschreven in 1961 en is goed gekend bij anesthesisten. Het wetenschappelijk bewijs van de doeltreffendheid van de techniek is evenwel beperkt [1].
De definitieve beveiliging van de luchtweg wordt verzekerd door het plaatsen van een endotracheale tube.
Indien de patiënt bij een intubatiepoging begint te braken of te regurgiteren, plaats het slachtoffer dan onmiddellijk in Trendelenburgpositie en draait het hoofd of eventueel het hele lichaam naar links. Aspireer onmiddellijk de mond en de farynx met een dikke catheter. Nadien kan je opnieuw proberen om de patiënt te intuberen ditmaal met de patiënt op de linker zijde gedraaid. Nadeel van de techniek is dat vele anesthesisten niet vertrouwd zijn met een intubatie bij een patiënt in zijlig. In geval van een oesofagale intubatie kan je eventueel de tube in de slokdarm laten zitten, deze zal de maag decomprimeren en een volgende intubatiepoging geleiden. Eens de luchtweg definitief is beschermd nadat regurgitatie is opgetreden, bestaat de standaardbehandeling uit aspiratie, mechanische ventilatie, positieve eindexpiratoire drukken, fiberoptische lavage en eventueel de behandeling met steroëden en antibiotica wanneer op specifieke culturen een organisme werd aangetoond.
Aanvullende technieken voor het vrijwaren van de luchtweg |
|
De Jaw Thrust is een alternatief voor het
kantelen
van het hoofd en de
kinlift
bij het
vrijmaken van de luchtweg. Zet je in de lengteas van het slachtoffer
en grijp beide zijden van de onderkaak net onder de oorlellen met de
vingers van elke hand. De onderkaak wordt aan haar hoek, de angulus
mandibulae, krachtig naar voor geduwd zodat de onderste tandenrij juist
voor de bovenste komt. Met de duim van beide handen wordt tenslotte de
onderlip weggetrokken en de mond geopend. De handpalmen van de helper
rusten op het voorhoofd van het slachtoffer en door druk in de
polsgewrichten wordt het
hoofd naar
achteren gekanteld.
Vermoed je bij het slachtoffer een halswervelletsel, breng dan de
onderkaak naar voren en maak de luchtweg vrij zonder het
hoofd naar
achteren te kantelen. Enkel indien je met deze techniek de luchtweg
onmogelijk vrij kan maken, mag je zachtjes bijkomend het
hoofd
kantelen.
De jaw thrust wordt uitgevoerd met twee handen en in de
lengterichting van het slachtoffer. Het is dus geen ideale techniek
indien je het slachtoffer ook moet
beademen. Eventueel kan je in dat geval knielen aan de zijkant van
het slachtoffer terwijl je met ëën elleboog steunt op de grond. Trek de
onderkaak aan langs ëën zijde en sluit bij de
beademen eventueel de neus met je kaak af
[21].
De jaw thrust heeft een aantal voordelen op de
basistechnieken om de
luchtweg vrij te maken. Bij 20% van de
bewusteloze personen is immers de gewone
kinlift
niet in staat om de luchtweg degelijk te openen en dient een krachtige
voorwaartse verplaatsing van de mandibula doorgevoerd te worden
[1]. Zelfs
indien de
kinlift gecombineerd wordt met het
kantelen van het hoofd zal bij een aantal slachtoffers de
nasofaryngeale obstructie persisteren. Bij het openen van de mond zak
een deel van de spanning op de halsspieren verloren gaan, door het
krachtig naar voor verplaatsen van de onderkaak wordt deze spanning
herwonnen. Bijkomstig kan hiermee ook een larynxspasme verholpen worden.
Het naar voor brengen van de onderkaak is een pijnlijk manoeuvre en is tevens een test voor het bepalen van de diepte van bewusteloosheid. Een patiënt die niet reageert op het doorvoeren van de jaw thrust is in diep coma. Jammer genoeg is deze techniek zeer vermoeiend en moeilijk uit te voeren.
Door glossoptose bij bilaterale mandibulafractuur of symfysaire fracturen of bij schotwonden dienen we de vrije luchtweg als volgt te verzekeren:
Hulpmiddelen bij het vrijwaren van de luchtweg |
|
Obstructie van de luchtwegen door de pharyngeale weefsels bij een bewusteloos slachtoffer kan worden tegengegaan door het inbrengen van een mondpijpje. Mondpijpjes of "canules" zijn gemaakt uit doorschijnend plastiek of rubber, gekromd en verhard ter hoogte van de tanden. De meest gekende canule is de Mayo-canule.
Indien de reflexen van mond en keel aanwezig zijn, kan het inbrengen van
een mondpijpje leiden tot braken of zelfs tot een larynxspasme. Mondpijpjes
mogen dus
enkel worden ingebracht bij diep
bewusteloze slachtoffers waarbij de wurgreflex afwezig is.
Mondpijpjes bestaan in verschillende maten, bruikbaar van kleine kinderen tot grote volwassenen. Nummers 2, 3 en 4 zijn de meest gebruikte maten bij volwassenen. Bepaal de juiste maat van het mondpijpje door de lengte af te passen tussen de snijtanden en de hoek van de onderkaak bij het slachtoffer. Een te korte canule is inefficiënt, een te lange canule kan een braakreflex uitlokken.
Een mondpijpje wordt eerst partieel "verkeerd" ingebracht. De mond wordt
geopend en de punt van het mondpijpje wordt achter de tong ingebracht met de
convexe kant naar boven gericht. Zorg ervoor dat je de tong niet naar
achteren duwt waardoor de luchtweg belemmert wordt. Draai tenslotte het mondpijpje over 180ë
en schuif het verder achter de tong met de convexe kant naar onder.
Indien het mondpijpje goed is geplaatst, rust de platte boord op de lippen.
De canule steekt niet uit en kan dus worden gebruikt in combinatie met een
beademingsmasker.
Bij kleine kinderen bestaat er een groter kans op beschadiging van het weke
verhemelte bij het inbrengen van het mondpijpje. Tracht het mondpijpje in te
brengen over een tongspatel of onder rechtstreeks zicht met een laryngoscoop
[59].
Vergeet niet dat een mondpijpje niet sluitend zorgt voor een vrije luchtweg! Een mondpijpje wordt steeds gebruikt in combinatie met de kinlift en het kantelen van het hoofd. Bij onoordeelkundige plaatsing kan bovendien de tong naar achter tegen de keelwand worden geduwd, wat een nieuwe obstructie tot stand brengt. Ook de epiglottis kan door het inbrengen van het mondpijpje de luchtweg gaan obstrueren, terwijl soms de tong het uiteinde van de canule afstopt. Indien het slachtoffer braakt moet het mondpijpje snel kunnen verwijderd worden. Het mondpijpje wordt dus nooit gefixeerd! Bij kinderen kan door het inbrengen van het mondpijpje het weke verhemelte beschadigd worden [59]. Dit kan je vermijden door het mondpijpje in te brengen onder rechtstreekse laryngoscopie.
Het gebruik van een mondpijpje wordt enkel voorbehouden voor geoefend personeel en behoort niet tot de elementaire vitale ondersteuning.
De
Cuffed Oropharyngeal
Airway is een aangepaste vorm van het mondpijpje die wordt gebruikt om een
intubatie te
vergemakkelijken. Gezien de eenvoudige positionering zou het
COPA ook kunnen
worden toegepast in de eerste hulp voor het behoud van de
vrije
luchtweg.Neuscanule
Als alternatief op het mondpijpje kan ook een neuscanule worden ingebracht om de luchtweg te vrijwaren.
Een
nasopharyngeale canule wordt door minder diep bewusteloze slachtoffers beter
getolereerd dan het mondpijpje
[1]. Ook bij
bewute kinderen wordt dit hulpmiddel beter verdragen dan het
mondpijpje
[59]. Bij
slachtoffers met een kaakkramp of trismus is het inbrengen van een
mondpijpje bovendien onmogelijk en zal de
neuscanule het enige bruikbare
hulpmiddel zijn om de luchtweg open te houden.
Bij een slachtoffer met
een schedelbasisfractuur gebruik je indien mogelijk enkel een
mondpijpje gezien een neuscanule accidenteel kan
ingebracht worden doorheen de fractuuropening in de schedel,
niettegenstaande dit risico klein is [57].
In 30% van de gevallen ontstaat er een neusbloeding bij het inbrengen van
een neuscanule [57].
De maat van de neuscanule bepaalt de inwendige diameter van het hulpmiddel, de lengte neemt evenredig met de diameter toe. Een oud trucje omvat het bepalen van de inwendige diameter door te vergelijken met de pink of de neusvleugels van de patiënt, deze meettechniek is echter niet betrouwbaar en correleert niet met de diameter van de luchtwegen [57]. Bij volwassenen maken we gebruik van een canule met een diameter van 6 of 7mm. Een te lange tube prikkelt de laryngeale of glossopharyngeale reflexen wat kan leiden tot braken of zelfs een laryxspasme.
vóór het inbrengen van de canule dient men de doorgankelijkheid van het betrokken neusgat, meestal het rechter, na te gaan. Breng bij voorkeur een glijmiddel aan op de canule. De neuscanule wordt loodrecht op het aangezicht ingebracht en glijdend via de neusbodem opgeschoven. Indien je een obstructie voelt mag je niet hard gaan duwen om neusbloedingen te voorkomen. Probeer liever een insertie langs het andere neusgat. Eens de canule volledig is ingebracht, dient de tip van de canule in de farynx te liggen en het verbrede deel net boven het neusgat. Men kan de canule beveiligen tegen aspiratie in de luchtwegen.
Omwille van de kans op epistaxis mogen neuscanules niet worden gebruikt bij
patiënten onder anticoagulatie of bij kinderen met manifeste adenoëden. Ook dit
hulpmiddel wordt enkel voorbehouden voor getraind personeel.
Definitief beveiligen van de luchtweg
Geen enkel hulpmiddel om de luchtweg definitief te beschermen heeft een
wetenschappelijk bewezen voordeel [57].
Toch beschouwt men reeds lang het plaatsen van een
endotracheale tube als de meest optimale manier om de luchtweg definitief te beveiligen tegen
obstructie of
aspiratie, een techniek die echter enkel
kan voorbehouden worden voor
gespecialiseerde en getrainde hulpverleners aangezien ze gepaard gaat met
belangrijke en frequent voorkomende
complicaties zoals de
oesofagale intubatie
en het accidenteel detuberen [57].
Het langdurig proberen om de patiënt te
intuberen leidt bovendien tot een
onnodig lang uitstellen van de
hartmassage
en compromitteert aldus de cerebrale en coronaire perfusie.
Om deze reden hecht men nu meer belang aan enkele alternatieve technieken om
tijdens een
reanimatie de luchtweg te beschermen. Zo kan je gebruik maken van een
larynxmasker (LMA) een
combitube, een
larynxtube of een ProSeal larynxmasker. Ook het
Airway Management Device en het Intubating
LMA worden besproken.
De beste techniek is echter afhankelijk van de specifieke urgentieomstandigheden
en werd tot op heden onvoldoende wetenschappelijk onderzocht [57].
Een zeldzame keer is het onmogelijk om de luchtweg van de patiënt open te
houden met bovenstaande technieken. Dit kan gebeuren bij patiënten met een
uitgebreid faciaal trauma of bij patiënten waarbij de
larynx belemmerd wordt door
oedeem of door een vreemd voorwerp. In deze uitzonderlijke situatie kan het
plaatsen van een cricothyrotomie
levensreddend zijn. Een tracheostomie is daarentegen niet aangewezen in
urgentiesituaties vermits de techniek te veel tijd in beslag neemt en de nodige
ervaring en uitrusting vereist.