Aritmieën

CPR / Advanced Life Support/Circulatie/ Aritmieën

Index

Inleiding

Index

Vier ritmestoornissen of aritmieën liggen vaak aan de basis van een plots cardiaal arrest:

Bij ongeveer de helft van de plotse hartstilstanden ligt een primaire ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie aan de basis [52]. In een derde van de gevallen is de oorzaak zeer uiteenlopend, identificatie, behandeling en preventie van deze oorzaak heeft een gunstig effect op de prognose op langere termijn na de stilstand [52].  Het is dan ook noodzakelijk om bij elk cardiaal arrest een elektrocardiogram aan te leggen. In urgentie maak voor een snelle analyse van het hartritme best gebruik van de paddels van de automatische defibrillator.

Een gecoërdineerde strategie om overlijden ten gevolge van een plots cardiaal arrest te verijdelen omvat bovendien de behandeling van andere potentieel letale aritmieën die het cardiaal arrest voorafgaan of die de initiële periode na de resuscitatie compliceren. Een ventriculaire fibrillatie wordt bijvoorbeeld vaak ingeleid door een andere ritmestoornis die zich na een succesvolle reanimatie opnieuw kan manifesteren. Tevens is na defibrillatie de kans op ontstaan van een nieuwe levensbedreigende ritmestoornis reëel. Deze peri-arrest aritmieën beënvloeden manifest de overlevingskansen van de patiënt terwijl de eerste hulpverleners, voornamelijk getraind in het praktische aspect van de reanimatie, meestal niet opgeleid zijn voor de behandeling ervan. Professionele hulpverleners moeten deze ritmestoornissen wel terdege herkennen en meteen het juiste behandelingsalgoritme toepassen. De behandeling van deze peri-arrest aritmieën is daarom ook vastgelegd in algoritmen van de European Resuscitation Council. De beschreven algoritmen zijn bestemd voor de hulpverlener die niet gespecialiseerd is in de behandeling van complexe ritmestoornissen en werden bewust heel eenvoudig opgesteld. Bij het toepassen van de algoritmes hou je echter rekening met het feit dat men onmogelijk alle situaties in het algoritme kan voorzien. Het kan dus noodzakelijk zijn om in specifieke situatie andere therapeutische maatregelen te treffen. Er zijn in deze zin drie basisalgoritmes voor volgende aritmieën:

We dienen echter drie zaken in het achterhoofd te houden bij het gebruik van deze guidelines:
  • Het is onmogelijk alle mogelijke situaties in het algoritme voorzien; het kan aldus noodzakelijk zijn in een situatie om andere therapeutische maatregelen te treffen
  • Het advies om een expert in te roepen veronderstelt dat de hulpverlener niet is getraind in de specifieke behandeling van de aritmieën
  • De bijzondere situatie waarbij de aritmieën worden veroorzaakt door intoxicatie of drugs is niet ingecalculeerd, deze situatie vereist gespecialiseerde hulp
Men dient tevens rekening te houden met het feit dat alle antiaritmische strategieën, op zichzelf een aritmie kunnen uitlokken. Daarenboven kunnen antiaritmische farmaca een depressie van het myocard, alsook hypotensie induceren. Men dient bij de behandeling dus steeds de individuele patiënt te overschouwen.

Omwille van het bewezen nut van implanteerbare cardioversie-defibrillatoren dient na de reanimatie de onderliggende oorzaak van het cardiaal arrest grondig te worden gedocumenteerd [52].

Etiologie aritmieën

 Index

Ritmestoornissen komen vaak voor bij patiënten met structureel hartlijden. De uitlokkende factor is dan een voorbijgaand metabool onevenwicht, vaak gerelateerd aan hypoxie, infectie, cardiale ischemie, aan een overload aan catecholamines of aan een elektrolytenstoornis.
Op het terrein zijn de uitlokkende oorzaken van ritmestoornissen vaak heel variabel en moeilijk te achterhalen. Frequente oorzaken zijn:

De elektrische instabiliteit van het hart kan gemeten worden door bepalign van de "T-wave alternans", welke een maat is voor de beat-to-beat variatie van de T-golf op het elektrocardiogram [4].

Indeling aritmieën

 Index

Ritmestoornissen worden klassiek ingedeeld naargelang ze veroorzaakt worden door een stoornis in de prikkelvorming of in de prikkelgeleiding. Dit concept is niet altijd gemakkelijk en eigenlijk niet altijd juist, maar soms wel goed in functie van het kiezen van de behandeling. Een alternatieve indeling houdt rekening met het weefsel waarin de ritmestoornissen ontstaan. Maak een onderscheid tussen ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen. Is de patiënt in shock of is de polsslag afwezig, veronderstel dan een ventriculaire oorsprong van de aritmie.

Volgende ritmestoornissen moet je in urgentie kunnen herkennen:

Symptomen aritmieën

 Index

Aritmieën zijn belangrijk wanneer ze symptomatisch zijn of wanneer ze potentieel gevaar inhouden. De mogelijk optredende symptomen bij ritmestoornissen zijn sterk individueel en zeer variërend van banaal tot zeer ernstig. De ernst van de symptomen correleert bovendien niet altijd met de ernst van de oorzakelijke aritmie. Zowel bij bradycardie als bij tachycardie kunnen belangrijke en minder belangrijke symptomen optreden. Ook de hartfrequentie speelt bij het ontstaan van symptomen: de klachten nemen toe vanaf frequenties boven de 200/minuut. Meestal zijn de klachten te reduceren tot de belangrijkste klachten in de cardiovasculaire anamnese, met name:

  • Hartkloppingen of palpitaties, omschreven als hartbonzen, overslagen, een kloppend gevoel of fladderen ter hoogte van de borst
  • Kortademigheid, zowel bij bradycardie als bij tachycardie
  • Pijn op de borst, meestal als gevolg van tachycardie
  • Cerebrovasculaire klachten zoals vertigo, presyncope en syncope
  • Cardiovasculair collaps
  • Hartstilstand

Kliniek aritmieën

 Index

De fysiologische impact van ritmestoornissen wordt bepaald door het ventriculair hartritme en de duur van de ritmestoornis. Bradycardieën verminderen het hartdebiet door een vertraagd hartritme bij een gefixeerd slagvolume, verlies van de atriale kick kan aanleiding geven tot een forse toename van de pulmonale hypertensie bij patiënten met diastolische dysfunctie. Bij een tachycardie verkleint de diastolische vullingstijd met reductie van het hartdebiet en hypotensie tot gevolg. De kliniek van een ritmestoornis wordt tevens gedomineerd door de onderliggende aandoening die de aritmie veroorzaakt.

Ritmestoornissen zijn vaak paroxysmaal, wat wil zeggen dat ze zonder waarschuwen optreden. Ze worden dan ook dikwijls verward met of gecompliceerd door een aanval van hyperventillatie of angst. De beste informatie bekom je indien je de patiënt kan onderzoeken tijdens het incident zelf. Zelfs zonder ECG-toestel is de controle van de polsslag, de inspectie van de halsvenen, het nauwkeurig beluisteren van de Korotkowtonen bij het nemen van de bloeddruk en het evalueren van de eerste toon bij de hartauscultatie zeer nuttig bij het stellen van de diagnose. Daarnaast is evenzeer belangrijk om de patiënt te evalueren buiten de aanvallen, met vooral aandacht voor tekenen van hartdecompensatie of myocardischemie.

De bekomen informatie interpreteer je binnen het totaal klinisch beeld van de patiënt, zoniet bestaat er een risico op een inadequate diagnose en foutieve behandeling [23]. Als basisprincipe geldt dat je de patiënt, en niet het elektrocardiogram behandelt. Hou bij het stellen van de diagnose eveneens rekening met de metabole en zuurbase-toestand van de patiënt en denk aan mogelijke aritmogene bijwerkingen van reeds toegediende farmaca.

Volgende symptomen wijzen op hemodynamische instabiliteit en vragen een urgente aanpak:

  • Klinische evidentie van een laag hartdebiet met bleekheid, klam zweet en koude extremiteiten, gedaald bewustzijn en een systolische bloeddruk lager dan 90mmHg
  • Overmatige tachycardie (>150bmp) waarbij de diastole beperkt is met gedaalde coronaire perfusie en myocardischemie tot gevolg. Dit uit zich meestal door pijn op de borst. Tachycardieën met een breed complex worden meestal beter verdragen dan tachycardieën met een smal complex.
  • Overmatige bradycardie (<40bmp of <60bpm indien geen cardiale reserve).
  • Hartfalen waardoor de aritmieën in combinatie met de gereduceerde coronaire perfusie de functie van het myocard compromitteren. In acute situaties is dit merkbaar onder de vorm van acuut longoedeem, een verhoogde jugulaire pols en een gezwollen lever als teken van rechter ventrikelfalen.
  • Thoraxpijn wat aangeeft dat de ritmestoornis myocardischemie uitlokt. Deze toestand is vooral belangrijk indien de vascularisatie van het myocard reeds vooraf beperkt is ten gevolge van coronair  lijden, waardoor een plotse hartstilstand kan optreden.

Technisch onderzoek aritmieën

 Index

Neem zo snel mogelijk een elektrocardiogram, eventueel via de paddels van de automatische defibrillator. Indien beschikbaar neem je een elektrocardiogram met 12 afleidingen of maak je gebruik van een transoesofagale elektrocardiografie. Deze informatie dient evenwel te worden geënterpreteerd binnen het totale klinisch beeld van de patiënt, zoniet bestaat er een risico op een inadequate diagnose en foutieve behandeling [23]. Ga eerst na of er geen sprake kan zijn van een artefact op het elektrocardiogram. Voor een volledige diagnose dient men eveneens rekening te houden met de metabole en zuurbase-toestand van de patiënt. In specifieke omstandigheden dient men zelfs te denken aan de bijwerkingen van voorheen toegediende farmaca met betrekking tot aritmieën.
In een latere fase van de hospitalisatie kan je nog gebruik maken van:

  • 24-uurs elektrocardiografie of monitoring
  • Transtelefonische registratie van aritmieën
  • Gefilterde elektrocardiografie om aanleg voor ventriculaire ritmestoornissen op te sporen
  • Elektrofysiologisch onderzoek met Hisbundelmeting, sinusfunctiebepalign, opwekken van ritmestoornissen
  • Farmacologische proeven om de sinusfunctie te bepalen
  • Inspanningsproeven

Therapie aritmieën

 Index

Bepaal steeds de urgentie van de ritmestoornis aan de hand van de klinische weerslag. Is een patiënt met een niet-sinusale tachycardie bewusteloos of hemodynamisch instabiel, dan is prompte cardioversie aangewezen.

Start steeds met de toediening van zuurstof en het plaatsen van een perifeer infuus terwijl de diagnose gesteld wordt. Corrigeer ook meteen elke gekende elektrolytenstoornis en tracht de uitlokkende factor van de aritmie te elimineren. Om de ritmestoornis aan te pakken, kan je drie wegen bewandelen:

Zowel voor farmaca gebruikt bij een cardiaal arrest als voor farmaca ter behandeling van periarrest-aritmieën bestaat slechts weinig wetenschappelijke evidentie [23]. Anti-artimica werken ook trager dan een elektrische cardioversie waardoor farmaca eerder voorbehouden worden voor stabiele patiënten terwijl elektrische cardioversie toegepast wordt bij patiënten met tekenen van hemodynamische instabiliteit. Geef voorrang aan andere interventies zoals de defibrillatie en plaats nadien een intraveneuze lijn voor het toedienen van anti-aritmica. Wees bedacht op het feit dat elke anti-artimische handeling, van farmaca tot fysieke maneouvres, op zich ook aritmogeen werkt met een mogelijke klinische deterioratie louter als gevolg van de behandeling. Tevens kan een hoge dosis van een anti-artimicum of een combinatie van verschillende anti-artimica het myocard dermate onderdrukken dat hypotensie ontstaat met een deterioratie van het hartritme tot gevolg.

Na conversie van de ritmestoornis neem je best een nieuw elektrocardiogram ter evaluatie van het basisritme. Na de reanimatie ga je op zoek naar de uitlokkende factor van de hartstilstand. Indien met een anti-aritmicum het ontstaan van een ventrikeltachycardie kan geblokkeerd worden, is de prognose beter [52]. Kan men elektrofysiologisch een VT uitlokken dan verbetert de prognose met de implantatie van een interne cardiovertor-defibrillator (ICD).

Peri-arrest aritmieën bij kinderen

 Index

Indien je bij een kind met een hartritmestoornis detecteert, controleer je onmiddellijk of er circulatie aanwezig is. Bij afwezigheid van circulatie start je de reanimatie. In aanwezigheid van circulatie evalueer je de hemodynamische status en zorg je indien nodig voor:

  • Een vrije luchtweg
  • Toediening van zuurstof en beademing indien nodig
  • Diagnose van de ritmestoornis met monitoring van het elektrocardiogram of met behulp van een defibrillator
    • Evaluatie van de hartfrequentie naar leeftijd van het kind
    • Evaluatie van de regelmaat van het hartritme
    • Evaluatie van het QRS-complex
      • Smal: < 0.08 seconden
      • Breed: > 0.08 seconden
  • Stabilisatie van de hemodynamiek

CPR / Advanced Life Support/Circulatie/ Aritmieën

Bart Massaer