Bradycardie

CPR / Advanced Life Support / Circulatie / peri-arrest aritmieën / Bradycardie

Index

Definitie bradycardie

 Index

Een bradycardie wordt klassiek gedefinieerd als een ventriculair ritme trager dan 60 hartslagen per minuut. We kunnen de bradycardie echter beter onderverdelen in een absolute bradycardie waarbij de polsslag effectief lager is dan 60 hartslagen per minuut, en een relatieve bradycardie waarbij de polsslag te traag is om in een adequate perfusie te voorzien. Een absolute bradycardie wordt gemakkelijk herkend, om een relatieve bradycardie op te sporen moet je eerst de hemodynamische status van de patiënt evalueren.

De normale frequentie van de sinusknoop is afhankelijk van de leeftijd en van de eventuele aanwezigheid van een hartziekte. Indien de sinusknoop zich te traag aanpast aan een inspanning spreekt men van een chronotrope incomptetentie.

Etiologie bradycardie

 Index

Een bradycardie is in de setting van een reanimatie in de meeste gevallen te wijten aan hypoxie, een acidose of ernstige hypotensie.

  • Fysiologische oorzaken
    • Atleten
    • Defecatie (verhoogde vagale tonus)
    • Pijn
  • Pathologische oorzaken
    • Myxoedeem
    • Intracraniële hypertensie
    • Obstructieve geelzucht
    • Hypothermie
    • Hartinfarct met aantasting van de sinusknooparterie. Geleidingsstoornissen bij een acuut inferiorinfarct zijn meestal het gevolg van ischemie ter hoogte van de atrioventriculaire knoop. Deze geleidingsstoornissen zijn meestal transiënt en hebben een goede prognose. Geleidingsstoornissen bij een acuut anterior infarct wijzen op uitgebreide necrose van het infranodaal geleidingssysteem en het myocard en gaan gepaard met een hoge mortaliteit in het ziekenhuis.
  • Farmacologische oorzaken
    • ë-lytica
    • Opiaten, tranquillizers, fenothiazines

Symptomen bradycardie

 Index

Een bradycardie verloopt heel vaak symptoomloos. Soms is er een neiging tot vertigo, doch praktisch nooit syncope. Pijn op de thorax, kortademingheid en gedaald bewustzijn kunnen voorkomen. Bij oudere personen ontstaan er klachten indien er eveneens coronair lijden of een linker ventriculaire dysfunctie aanwezig is. Klinisch kan men een lage bloeddruk, pulmonaire congestie of congestief hartfalen vaststellen. De CVD-curve toont uitgesproken golven.

Elektrocardiogram bradycardie

 Index

Het elektrocardiogram van een bradycardie toont een sinusale P-top met gedaalde frequentie.

Om de bradycardie te evalueren, lokaliseer je eerst de p-top op het elektrocardiogram, deze is meestal best zichtbaar in afleiding II of V1. De normale p-top is meestal positief in afleidingen II, III en aVF en soms bifasisch in afleidingen II en V1. Ectopische atriale of junctionele ritmes presenteren zich vaak met een negatieve p-top in II, III en aVF.
Vergelijk nadien de relatie tussen de p-toppen en het QRS-complex. Zijn er meer p-toppen dan QRS-complexen, dan kan je spreken van een AV-blok. Zijn er meer QRS-complexen dan p-toppen, dan gaat het om een geaccelereerd junctioneel of ventriculair ritme. Is de verhouding p-toppen op QRS-complexen 1/1, dan kan de PR-afstand meer informatie geven over de ritmestoornis.

Aanpak bradycardie

 Index

Oxygenatie en ventilatie

Geef de patiënt een masker met 100% zuurstof en zorg voor een adequate ventilatie indien nodig.

Evaluatie hemodynamiek

Indien je een bradycardie constateert dien je eerst uit te maken of de patiënt hemodynamisch stabiel is. Volgende tekenen wijzen op instabiliteit [57]:

Bij een extreme bradycardie start je onmiddellijk de hartmassage.

In geval van hemodynamische instabiliteit geef je atropine IV. Eens de patiënt is gestabiliseerd tracht je een inschatting te maken van het risico op asystolie. Dit risico is groot in geval van:

Sinusknoop dysfunctie

Bradycardieën zoals sinus bradycardie, sinusale pauze, sinoatriaal blok en sinusarrest zijn geassocieerd met een dysfunctie van de sinusknoop. Deze ritmestoornissen zijn vaak het gevolg van een toegenomen vagale tonus. Is de bradycardie voorbijgaand en zonder hemodynamische weerslag, dan is geen behandeling noodzakelijk. Persisteert de braducardie of komt de orgaanperfusie in het gedrang, dan geeft men best een vagolyticum zoals atropine of een β-mimeticum zoals ephedrine. Soms is transcutaan of transveneus pacen noodzakelijk.
Bij patiënten met een combinatie van bradycardie en paroxysmale atriale tachycardie vormt de farmacologische behandeling een uitdaging. In dit geval is het vaak aangewezen om een tijdelijke pacemaker te plaatsen, waarna hartritme-vertragende farmaca kunnen toegediend worden.

Hartblok

De belangrijkste oorzaak van verworven chronisch AV-blok is fibrose van het geleidingssysteem. Bij een eerste graads AV-blok is het PR-interval verlengd tot groter dan 200msec. Bij een tweede graad AV-blok worden er sommige atriale golven wel, en andere niet voortgeleid naar het ventrikel. Verlengt het PR-intervan progressief tot uiteindelijk een p-golf niet voortgeleid wordt, dan spreekt men van een Morbitz I blok of Wenckebach blok. Meestal doet dit blok zich voor ter hoogte van de AV-nodus. Een Morbitz-I blok komt zowel voor bij gezonde patiënten, bij ouderen als bij patiënten met gekend hartlijden. Bij een Morbitz-II blok blijft het PR-interval constant tot een p-golf plots niet voortgeleid wordt. Een Morbitz-II blok doet zich voor onder de AV-nodus en geeft vaker aanleiding tot totaal AV-blok. Bij een derde graad AV-blok of totaal AV-blok wordt geen enkele prikkel vanuit de atria voortgeleid naar de ventrikels. Het escape-ritme - junctioneel of ventriculair - is meestal regelmatig.

Atropine

Bij een bradycardie met hemodynamische instabiliteit geef je onmiddellijk 0.5 tot 1mg atropine IV. Zonder reactie kan je de bolus herhalen na 3 tot 5 minuten tot een maximum dosis van 0.03 tot 0.04 mg/kg of 3mg [57]. Bereik je een goede respons op atropine, zet de behandeling dan verder onder continue observatie. Is de respons op atropine niet bevredigend, ga dan over op transveneuze pacing. Ook bij een voorbijgaand effect van atropine zal transveneuze pacing de enige verdere oplossing zijn.

Een bolus atropine kleiner dan 500ëg kan het hartritme nog paradoxaal vertragen. Wees voorzichtig bij de toediening van atropine bij een patiënt met acute coronaire ischemie of met een acuut myocardinfarct, de versnelling van het hartritme kan immers de ischemie van het hart doen toenemen.
Geef geen atropine bij patiënten met een getransplanteerd hart; paradoxaal kan een hooggradig AV-block of zelfs een sinsuaal arrest ontstaan. Start ook hier onmiddellijk met het transcutaan pacen en met de intraveneuze toediening van catecholamines.

Isoproterenol

Alternatief kan je isoproterenol  toedienen met een ladingsdosis van 1 µg per minuut. Start nadien een isoproterenol-infusie aan een snelheid van 2-4 µg/min, los hiertoe 2 - 5mg isoproterenol op in 500mL dragerstof en stel de infusiepomp in op 0 - 2mL per minuut. De dosis kan snel worden opgedreven tot 20 µg/min afhankelijk van de ventriculaire respons, hou echter rekening met het risico op ventriculaire aritmieën. Isoproterenol verhoogt de myocardiale zuurstofconsumptie en kan de plasmaconcentratie van kalium sterk verlagen.

Andere farmaca

Indien er een duidelijk risico voor asystolie bestaat, plaats je een infuus en geef je intraveneus epinephrine aan een getitreerde dosis van 2 tot 10ëg/min terwijl de transveneuze pacing wordt voorbereid. Gaat de bradycardie gepaard met een lage bloeddruk, dan kan dopamine aan 2 tot 5 µg/kg/min toegevoegd worden, eventueel snel opdrijvend tot 5 of 20 µg/kg/min. Alternatief kan je bij een symptomatische bradycardie ook theophylline opstarten. Intraveneus glucagon is nuttig indien de bradycardie veroorzaakt wordt door β-blokkers of door calciumkanaal blokkers.

Lidocaëne kan dodelijk zijn zo de bradycardie bestaat als escaperitme.

Pacing

Bij een symptomatische bradycardie refractair aan anticholinergica of aan andere tweedelijns-interventies is onmiddellijke pacing noodzakelijk, temeer indien het block zich bevindt ter hoogte van of net onder het niveau van de bundel van His. Wordt de diagnose van asystolie gesteld, controleer het elektrocardiogram dan nauwkeurig op de eventuele aanwezigheid van P-golven, ook in deze situatie is immers een cardiale pacing aangewezen. Onderneem echter geen pogingen om een asystolie te pacen.

Indien de bradycardie niet reageert op toediening van atropine start je meteen een transcutane pacing onder toediening van sedatie en analgesie vermits transcutane pacing pijnlijk kan zijn. Soms is het moeilijk om de transcutane pacing mechanisch te laten aangrijpen. De definitieve behandeling bestaat evenwel uit het transveneus pacen.

Een volledige hartblok met een smal QRS-complex is op zich geen indicatie voor pacing omdat de aanwezige atrioventriculaire pacemaker in die omstandigheden een stabiel en adequaat ventriculair ritme verzekert.

In afwachting van de pacing kan je eventueel met je vuist het hart pacen door ritmische slagen toe te dienen op de linker onderhelft van de thorax aan een fysiologisch ritme van 50 tot 70 slagen per minuut [57].

CPR / Advanced Life Support / Circulatie / peri-arrest aritmieën / Bradycardie

Bart Massaer