Circulatie

CPR / Advanced Life Support / Circulatie

Index

Inleiding

Index

Ook een getrainde hulpverlener start een reanimatie volgens de principes van Basic Life Support. Bij aankomst op een noodsituatie en na ervoor te hebben gezorgd dat de situatie veilig is, zal je de luchtwegen vrijmaken en kijken of het slachtoffer tekens van leven vertoont. Alarmeer de hulpdiensten, laat zo snel mogelijk een defibrillator aanbrengen en start onmiddellijk 30 hartmassages gecombineerd met 2 beademingen, gebruik makend van de best beschikbare hulpmiddelen.
Werd er door de omstanders nog geen CPR gestart, geef dan eerst gedurende twee minuten hartmassages en beademing alvorens een defibrillatie uit te voeren.

Controle van de arteriële pols

Index

De circulatie kan gecontroleerd worden door de arteriële pols van het slachtoffer te palperen. Deze controle blijkt echter onbetrouwbaar te zijn indien ze uitgevoerd wordt door leken of door de meeste hulpverleners [54]. Bovendien gaat bij de controle van de arteriële pols vaak heel wat tijd verloren terwijl het onmiddellijk toepassen van hartmassage in afwachting van een vroege defibrillatie primeert.

Toch kunnen ervaren zorgverleners opteren om de arteriële pols te controleren. Neem in dit geval voor de controle echter maximaal tien seconden de tijd om de hartmassage niet langer dan nodig uit te stellen. Controleer nooit de hartslag met je duim; je zou dan je eigen hartslag kunnen voelen in plaats van de hartslag van het slachtoffer. In de meeste gevallen controleer je de aanwezigheid van circulatie door de halsslagader of carotis te palperen. De carotispalpatie krijgt voorrang op de palpatie van de polsslagader of arteria radialis. De halsslagader is immers de grootste slagader en daarom beter te palperen dan de perifere pulsaties bij een patiënt in shock. Atherosclerose met occlusie komt bovendien meer voor bij perifere slagaders dan bij de halsslagader. Tenslotte is de halsslagader is het best bereikbaar bij een dikgeklede persoon en komen er minder misverstanden voor bij de omstanders dan indien men de liesarterie palpeert.
Enkel bij babyës van minder dan ëën jaar geven we de voorkeur aan een controle van de hartwerking ter hoogte van de bovenarm aan de arteria brachialis of in de lies aan de arteria femoralis [59].

Controle van de carotispols

Zowel bij een bewust als bij een bewusteloos slachtoffer kan een getrainde hulpverlener de hartslag ook controleren ter hoogte van de halsslagader of arteria carotis:

  1. Kantel het hoofd naar achteren door met ëën hand op het voorhoofd van het slachtoffer te drukkenControle carotis door palpatie
  2. Voel naar de halsslagader aan de kant waar je hebt plaats genomen
  3. Plaats je wijs- en middenvinger en eventueel ook de ringvinger boven op het strottenhoofd
  4. Laat je vingers glijden in de groeve tussen het strottenhoofd en de spiermassa
  5. Duw zachtjes in de richting van de wervelkolom, let op dat je de halsslagader niet dichtdrukt

Controle van de radialispols

Voor de controle van de polsslagader of arteria radialis plaats je de wijs- en middenvinger in het midden van de pols. Glijd af in de richting van de duim van het slachtoffer tot je als het ware een holte voelt. In die holte loopt de polsslagader. Net onder die plaats ligt het spaakbeen of de fibula, druk de polsslagader lichtjes tegen dit spaakbeen aan.

 

Circulatoire insufficiëntie

 Index

Symptomen circulatoire insufficiëntie

Een dreigende circulatiestilstand kan vooraf gegaan worden door tekenen van circulatoire insufficiëntie. Wanneer er een wanverhouding ontstaat tussen de aanvoer van zuurstof en nutriënten naar de weefsels, en de metabole nood van deze weefsels, spreken we van shock.

Ominente tekenen van circulatoire insufficiëntie zijn:

  • Een snelle hartslag en een toegenomen perifere vasculaire weerstand
  • Lage systemische bloeddruk
  • Gedaalde perifere perfusie met verlengede capillaire refilltijd, gedaalde huidtemperatuur en een bleke of gemottelde huid
  • Zwakke of afwezige perifere pulsaties
  • Verminderde of toegenomen preload
  • Gedaalde urinedebiet
  • Metabole acidose

Circulatoire insufficiëntie gaat vaak gepaard met een gedaald bewustzijn en met respiratoire insufficiëntie.

Aanpak circulatoire insufficiëntie

Zorg voor een vrije luchtweg en voorzie in extra zuurstof. Ondersteun de ademhaling indien nodig. Zorg voor hemodynamische monitoring via canulatie van een perifere of een centrale vene. Geef vocht en inotropica indien nodig en herevalueer geregeld de patiënt.

Circulatiestilstand

Index

Inleiding

Nagenoeg overal ter wereld is het een arts die de ALS-pogingen superviseert. De supervisie gebeurt op de plaats van het ongeval zelf, via radiocommunicatie of via het wijdverspreide systeem van "standing orders". Standing orders zijn geschreven instructies waarin bepaalde richtlijnen geformuleerd worden aan bepaalde niet-medici om specifieke handelingen in specifieke omstandigheden uit te voeren.

De eerste prioriteit gaat naar het doorvoeren van Basic Life Support en de defibrillatie omdat de gevorderde ondersteuning van de luchtwegen en de toediening van farmaca geen bewezen invloed hebben op de uiteindelijke overleving van het slachtoffer. Toch worden deze technieken nog steeds besproken in het betreffende actieplan. Wel gaat men steeds op zoek naar uitlokkende en omkeerbare oorzaken waarbij het noodzakelijk kan zijn om bijkomende maatregelen te treffen.

Defibrillatie

Het hartritme geassocieerd aan een plotse circulatiestilstand kan onderverdeeld worden in een defibrilleerbaar of een niet-defibrilleerbaar ritme:

Defibrilleerbare hartritmes vereisen een vroege defibrillatie terwijl de verdere toepassing van BLS en ALS in beide groepen identiek is.

Omkeerbare oorzaken bij een acuut cardiaal arrest

In de behandeling van elke circulatiestilstand dient men actief te zoeken naar mogelijke uitlokkende en omkeerbare oorzaken. In de Angelsaksische litteratuur gebruikt men hiervoor het memotechnisch hulpmiddeltje van de "Vier T's en vier H's":

Hypoxie

De kans op hypoxie wordt geminimaliseerd door een goede ventilatie met toediening van 100% zuurstof. Intubeer de trachea en controleer of de tube correct is gepositioneerd.

Hypovolemie

Bij ernstig bloedverlies door trauma, ruptuur van een aortaaneurysma of door een gastro-intestinale bloeding, kan door het tekort aan volume in de bloedbaan een Polsloze Elektrische Activiteit uitgelokt worden. Corrigeer bij vermoeden van hypovolemie het intravasculair volume door snelle toediening van infusievloeistoffen en tracht de oorzakelijke bloeding onder controle te brengen. In de beginfase van de reanimatie bieden colloiden geen bewezen voordeel en kan je je beperken tot de infusie van fysiologisch [57]. Glucose-infusen verdelen zich te veel naar de extravasculaire ruimte en zijn dus niet geschikt, bovendien zal de hyperglycemie de neurologische outcome na de reanimatie minder goed maken. Indien er geen hypovolemie aanwezig is, kan de infusie van grote hoeveelheden vloeistoffen nadelig werken [57].

Hypo-, Hyperkaliëmie en metabole ontregeling

Op basis van de anamnese van nierfalen kan men een hypokaliëmie, een hyperkaliëmie, een hypocalemie of een acidemie vermoeden. Ook het elektrocardiogram kan diagnostisch zijn. In het ziekenhuis kan een bloedafname dit vermoeden bevestigen. In geval van hyperkaliëmie, hypocalemie of na overdosis van een calciumkanaal-blokker is een intraveneuze toediening van calciumchloride aangewezen.

Hypothermie

Denk zeker aan hypothermie bij de reanimatie van een drenkeling.

Spanningspneumothorax

Een Polsloze Elektrische Activiteit kan veroorzaakt worden door een spanningspneumothorax, eventueel na het prikken van een centraal veneuze catheter. De diagnose wordt klinisch gesteld, ter behandeling prikt men de thorax aan met een naald waarna men een thoradrainage plaatst.

Harttamponade

Tijdens een cardiaal arrest is het moeilijk om op klinische gronden een harttamponade te diagnosticeren. De typische symptomen van opgezette halsvenen en hypotensie zijn immers minder duidelijk aanwezig tijdens een circulatiestilstand. Een penetrerend harttrauma moet een harttamponade doen vermoeden en de drempel voor het uitvoeren van een pericardiocentese of een thoracotomie verlagen.

Intoxicatie

Zonder duidelijke anamnese kan een accidentele of bewuste intoxicatie enkel gediagnosticeerd worden met behulp van een bloedanalyse. De behandeling blijft meestal supportief.

Thrombo-embolie

Een plotse hartstilstand wordt meestal veroorzaakt door een acuut myocardiale ischemie ten gevolge van de occlusie van een coronair bloedvat door een thrombus. Enkele studies rapporteren het succesvol gebruik van thrombolytica tijdens de reanimatie, voornamelijk indien de hartstilstand veroorzaakt werd door een longembool [57]. Het gebruik van thrombolytica bij een niet-traumatisch cardiaal arrest werd reeds uitvoerig onderzocht, op heden bestaat er alsnog te weinig wetenschappelijke evidentie om de thrombolytica routinematig te gebruiken tijdens een niet-traumatische hartstilstand [57]. Thrombolytica kunnen evenwel overwogen worden bij de reanimatie van een volwassene wanneer de initiële reanimatie faalt en wanneer een thrombotische oorzaak van de hartstilstand vermoed wordt. Een langdurige reanimatie is op zich geen indicatie voor de toediening van thrombolytica. Wel werden goede resultaten genoteerd na thrombolyse na langdurige reanimatie, om deze reden is het aangewezen om de reanimatie na thrombolyse door te zetten gedurende 60 tot 90 minuten [57].

Farmaca

Gezien het gebrek aan wetenschappelijke evidentie is slechts een beperkt aantal farmaca aangewezen in de eerste aanpak van een circulatiestilstand. Farmaca worden enkel toegediend na het opstarten van hartmassage, defibrillatie en ventilatie. Bij een reanimatie zijn voornamelijk epinephrine, vasopressine en anti-artimica nuttig. Het gebruik van deze farmaca wordt bij de overeenkomstige pathologie besproken.

Reanimatie van kinderen

 Index

Professionele hulpverleners zullen bij de reanimatie van een kind - vóór de puberteit - een verhouding van 15 hartmassages en 2 beademingen toepassen. Gaat het om een kind ouder dan ëën jaar, gebruik dan volgens je voorkeur ëën of twee handen om de borstkas in te drukken. Plaats je handen op het onderste deel van het borstbeen door de plaats te bepalen waar de beide ribbenbogen samenkomen en waar het zwaardvormig aanhangsel zich bevindt, een vingerbreedte boven deze plaats bevindt zich de drukplaats voor de hartmassage. Druk de borstkas in tot ëën derde van de omtrek en laat nadien de borstkas weer volledig ontspannen. Geef hartmassages aan een frequentie van ongeveer 100 per minuut [59].
Bij een baby jonger dan ëën jaar geef je hartmassage door met slechts twee vingers te drukken [59]. Als alternatief kan je de twee duimen naast elkaar plaatsen op het onderste derde van het sternum en met de vingertoppen naar het hoofd van het slachtoffer gericht, terwijl de andere vingers de thorax omvatten en steun geven aan de rug. Deze techniek is efficiënter [1] doch biedt het nadeel dat men geen vingers meer vrij heeft om verdere manipulaties uit te voeren, je kan de techniek dan ook best toepassen indien meerdere hulpverleners aanwezig zijn [59]. Druk in beide gevallen de borstkas in over ëën derde.

Aangepaste technieken en hulpmiddelen bij hartmassage

 Index

Inleiding

Met de conventionele reanimatietechnieken bereikt je in het beste geval een cerebrale perfusie van 30% [57]. Om deze perfusie gedurende CPR te verbeteren, is men steeds op zoek naar alternatieve reanimatietechnieken. De meeste van deze technieken vereisen echter extra personeel, hulpmiddelen of training. De perfusie teweeggebracht met enkele nieuwe technieken kan de cardiac output aanzienlijk verbeteren ten opzichte van de standaard CPR-technieken, vergeleken met de normale cardiac output blijft de efficiëntie eerder beperkt. Meestal bekomt men het beste resultaat indien de nieuwe technieken zeer snel na de stilstand worden aangewend. Voor sommige van de volgende technieken bestaan nog onvoldoende gegevens over hun efficiëntie; op heden is voor nog geen enkel dergelijk hulpmiddel de superioriteit ten opzichte van de standaard technieken duidelijk aangetoond [27].

Een sternumfractuur is een complicatie die na gebruik van dergelijke hulpmiddelen meer frequent voorkomt. Toch lijken de majeure complicaties niet frequenter te zijn dan bij het doorvoeren van manuele compressie. Wanneer men deze hulpmiddelen op grote schaal wenst te gebruiken moet men echter ook de beschikbaarheid, de handigheid en de kostprijs van het toestel in beschouwing nemen.

Hartmassage aan hoge frequentie

Met manuele of mechanische hartmassage aan een frequentie van meer dan 100 compressies per minuut - in de litteratuur "High Frequency Chest Compressions" (HFCC) - bekomt men een betere hemodynamiek, een gunstig effect op de overleving op langere termijn werd nog niet aangetoond [57].

Hartmassage met mechanische piston

Bij de toepassing van hartmassage met een mechanische piston wordt de compressie op de thorax uitgevoerd met behulp van een door gasdruk aangedreven stamper gemonteerd op een plank. De techniek kan eveneens het end-tidal CO2 verhogen en de coronaire en cerebrale perfusie verbeteren. Ook de neurologisch outcome op korte termijn neemt toe in vergelijking met de conventionele CPR-technieken [57].

Minimaal invasieve directe hartmassage

Minimaal invasieve directe hartmassage wordt uitgevoerd door insertie van een mechanisch hulpmiddel langs een kleine insertie in de thoraxwand. De techniek kan een betere bloeddruk genereren ten opzichte van de klassieke CPR-technieken. Nadat men bij een postoperatieve cardiochirurgische patiënt met dit hulpmiddel echter een myocardruptuur noteerde werd het toestel van de markt genomen [57].

Invasieve technieken bij de hartmassage

Open-thorax hartmassage

Tijdens CPR opent men soms chirurgisch de thorax om het hart rechtstreeks met de hand te comprimeren. Deze techniek van open-thorax hartmassage kan worden toegepast in volgende omstandigheden:

  • Bij een bestaande open thorax in het operatiekwartier of vroeg postoperatief na cardiochirurgie
  • Bij een geplette of gepenetreerde thorax
  • Bij anatomische abnormaliteiten die hartmassage onmogelijk maken
  • Indien CPR  gedurende langere tijd faalt

Toch blijft het openen van de thorax in urgentiesituaties controversieel. Bij falende CPR zal de coronaire perfusiedruk enkel toenemen indien men de thorax vijftien minuten na de stilstand kan openen [1]. Na een half uur heeft het openen van de thorax voor hartmassage geen enkel bijkomend nut meer.

CPR / Advanced Life Support / Circulatie

Bart Massaer