Tachycardie

CPR / Advanced Life Support / Circulatie / peri-arrest aritmieën / Tachycardie

Index

Definitie tachycardie

 Index

Een tachycardie is een opeenvolging van 3 of meer ventriculaire complexen met een frequentie van meer dan 100 slagen per minuut. Indien de tachycardie langer aanhoudt dan 30 seconden spreken we van een persisterende tachycardie.

Etiologie tachycardie

 Index
  • Idiopathisch bij een gezond hart
  • Coronair lijden
  • Cardiomyopathie
  • Zeldzame aandoeningen van de rechter hartkamer
  • Digitalis-intoxicatie

Symptomen tachycardie

 Index

Bij een korte tachycardie en bij patiënten met een gezond hart is er zelden een verstoring van de hemodynamiek zolang de pols rustiger blijft dan 150 slagen per minuut. Bij een persisterende tachycardie of bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis ontstaan vaak reeds bij een rustigere pols klachten van thoracale pijn, bloeddrukdalign, gedaald bewustzijn met syncope, hartfalen met cardiovasculair collaps of shock. Vaak zijn deze symptomen de voorbode van een kamerfibrillatie.

Kliniek tachycardie

 Index

De eerste toon is onregelmatig in intensiteit. De onafhankelijke samentrekking van voorkamer en kamer heeft haar weerslag op de jugularis pols. Ook op de CVD-curven merken we een variant ten gevolge van de tachycardie.

Behandeling tachycardie

 Index

In vroegere guidelines maakte men een onderscheid tussen een voorkamerfibrillatie, een tachycardie met een breed complex en een tachycardie met een smal complex. In de setting van peri-arrest aritmieën blijft de behandeling van de verschillende tachycardieën echter nagenoeg identiek. Om die reden werd de behandeling van de tachycardie samengevat in ëën enkel algoritme [57].

Evaluatie van de patiënt

Is de patiënt die zich presenteert met een tachycardie hemodynamisch stabiel, evalueer dan eerst het hartritme met behulp van een elektrocardiogram met 12 afleidingen.
Bij een instabiele of deteriorerende patiënt met symptomen die te wijten zijn aan de tachycardie tracht je onmiddellijk het hartritme synchroon te cardioverteren naar een sinusaal ritme. Faalt de cardioversie en blijft de patiënt instabiel, ga dan over tot de toediening van amiodarone.

Cardioversie

Voor de cardioversie van een tachycardie wordt de bewuste patiënt uiteraard eerst onder anesthesie gebracht. Bij de cardioversie van een atriale of ventriculaire tachycardie dien je de schok te synchroniseren met de R-golf op het elektrocardiogram, eerder dan met de T-golf. Hiermee wordt een schok tijdens de relatieve refractaire periode met kans op ventrikelfibrillatie vermeden. Bij een ventrikeltachycardie met breed QRS-complex en bij een voorkamerfibrillatie gebruik je een energie-instelling van 120 tot 150 Joule voor bifasische defibrillatie en van 200 Joule voor monofasische defibrillatie [57]. Een atriale flutter en een paroxysmale supraventriculaire tachycardie laten zich met een lagere energie-instelling converteren, gebruik hier 70 tot 120 Joule bij een monofasische of 100 Joule bij een bifasische defibrillatie [57].

Bij een herhaalde paroxysmale tachycardie of voorkamerfibrillatie is een elektrische cardioversie niet meer geschikt. Bovendien beschermt een cardioversie niet tegen het ontstaan van nieuwe ritmestoornissen. Behandel dergelijke paroxysmale ritmestoornissen met anti-aritmica [57] en spoor naar een onderliggende oorzaak om te behandelen.

Amiodarone

Faalt de cardioversie en blijft de patiënt instabiel, geef dan een intraveneuze bolus amiodarone van 300mg over 10 tot 20 minuten waarna je de elektrische cardioversie herhaalt. Start bij een persisterende tachycardie een continu infuus amiodarone van 900mg over 24 uur.

Indeling tachycardie

 Index

Op elektrocardiogram onderscheiden we diverse vormen. Zijn de QRS-complexen van de tachycardie gelijk aan elkaar, dan spreken we van een monomorfe ventriculaire tachycardie. Bij wisselende complexen spreken we van een polymorfe ventriculaire tachycardie. Dissociatie van P en QRS zijn mogelijk, en diagnostisch als bewezen. Bij sterk verbrede en vervormde QRS is een onderliggend coronair lijden waarschijnlijk.

De ALS-hulpverlener moet vooral een onderscheid kunnen maken tussen een sinustachycardie, een tachycardie met breed QRS-complex (>0,12 seconden, vaak ventriculair van origine) en een tachycardie met smal QRS-complex (<0.12 seconden in duur, meestal supraventriculair van origine). Betrouw voor het maken van dit onderscheid niet alleen op een ritmestrookje, aangezien de breedte van het QRS-complex aanzienlijk kan verschillen in afzonderlijke afleidingen. Een elektrocardiogram met 12 afleidingen is dus van meer nut, waarbij ook Q-golven als teken van een vroeger myocardinfarct kunnen gezien worden. Consulteer hierbij een ervaren cardioloog indien mogelijk.

Tachycardie met breed QRS-complex

Een tachycardie met een QRS-complex dat breder is dan 0.12 seconden noemt men een breed-complex tachycardie. Bekeken vanuit de context van CPR zal een tachycardie met breed QRS-complex bijna steeds ventriculair van origine zijn, zelden gaat het om een supraventriculair ritme met aberrante geleiding. Men veroorzaakt weinig schade indien een supraventriculaire tachycardie wordt behandeld als een ventriculaire tachycardie, terwijl het omgekeerde ernstige gevolgen zou hebben. Een polsloze ventriculaire tachycardie wordt dus onmiddellijk gedefibrilleerd [57].

Is de patiënt stabiel met een palpeerbare pols, geef dan onmiddellijk zuurstof  en zorg voor een intraveneuze toegangsweg. Bij tekenen van ischemische cardiale pijn, hartfalen met een systolische bloeddruk minder dan 90 mmHg of bij een ventriculair ritme van meer dan 150 slagen per minuut dient de aritmie te worden beschouwd als een urgentie. In de meeste gevallen dient onmiddellijke cardioversie te worden overwogen. In de andere gevallen kijk je op het elektrocardiogram of het gaat om een regelmatig of onregelmatig hartritme.
Indien, bij refractaire gevallen, de plasma kaliumconcentratie lager is dan 3 - 6 mmol/l - voornamelijk in de context van recent myocardinfarct - raden de meeste auteurs infusie van kalium en magnesium aan terwijl verdere pogingen voor cardioversie worden voorbereid.
Indien dit nog steeds onsuccesvol is, of indien de aritmie terugkeert, kan Xylocaëne worden toegediend. Helpt dit niet, dan kan propafenone, Bretylium of procaënamide efficiënt zijn.

Regelmatige tachycardie met breed QRS-complex

Een regelmatige tachycardie met breed QRS-complex is meestal een ventriculaire tachycardie of een supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok. Bij kinderen is de oorsprong in de meeste gevallen supraventriculair [59]. Behandel een stabiele ventriculaire tachycardie met intraveneus amiodarone 300mg over 20 tot 60 minuten, gevolgd door een continu infuus van 900mg amiodarone over 24 uur. Denk je aan een supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok, geef dan intraveneus adenosine zoals bij de tachycardie met smal QRS-complex.

Onregelmatige tachycardie met breed QRS-complex

Een onregelmatige tachycardie met een breed QRS-complex is meestal een voorkamerfibrillatie met bundeltakblok, consulteer bij voorkeur een cardioloog om het elektrocardiogram met 12 afleidingen nauwkeurig te onderzoeken. Ook een voorkamerfibrillatie met pre-excitatie zoals bij het Wolf-Parkinson-White syndroom kan zich onder deze vorm presenteren, in dit geval is er echter meer variatie in de breedte van de QRS-complexen en het hartritme. Behandel deze ritmestoornis als een gewone voorkamerfibrillatie en vermijd farmaca zoals adenosine, digoxine, verapamil en diltiazem welke de atrioventriculaire knoop inhiberen en een toename van de pre-excitatie kunnen veroorzaken. Een derde mogelijkheid is de polymorfe ventrikeltachycardie zoals bij een torsades de pointes.

Tachycardie met smal QRS-complex

Tachycardie met smal QRS-complex is virtueel steeds supraventriculair van origine, wat betekent dat de tachycardie door de atrioventriculaire nodus passeert. Supraventriculaire tachycardieën zijn meestal minder gevaarlijk dan deze van ventriculaire origine, niettegenstaande ze een erkende trigger zijn voor ventriculaire fibrillatie. Atriale fibrillatie daarentegen komt voor in de initiële fase na de resuscitatie.

Regelmatige tachycardie met smal QRS-complex

Probeer bij een instabiele patiënt onmiddellijk het hartritme te cardioverteren naar een stabiel ritme, in afwachting kan je eventueel adenosine proberen, dit mag evenwel geen uitstel in de cardioversie teweeg brengen.

Indien bij de stabiele patiënt adenosine geen soelaas biedt, start dan de toepassing van vagale maneouvres; een carotissinusmassage of een Valsava-maneouvre zal de paroxysmale supraventriculaire tachycardie beëindigen in een kwart van de gevallen. Denk eraan dat de geënduceerde bradycardie in het kader van acute myocardiale ischemie of digitalisintoxicatie een ventrikelfibrillatie kan uitlokken. Voer daarom steeds de vagale maneouvres uit onder monitoring van het elektrocardiogram. Ook bij hemodynamisch stabiele kinderen met een supraventriculaire tachycardie kan je proberen om de ritmestoornis met een vagaal maneouvre te corrigeren indien deze handeling de elektrische cardivoversie niet vertraagt [59].

Valsava manoeuvre

Bij het Valsava manoeuvre voert de bij voorkeur liggende patiënt een geforceerde uitademing uit tegen een gesloten glottis. Praktisch kan je de patiënt in een spuit van 20mL laten blazen met voldoende kracht om de stamper van de spuit achteruit te duwen.

Carotissinusmassage

Door massage van de carotissinus lok je een vagale reactie uit met blokkage van de AV-nodus en herstel van de tachycardie naar een sinusaal ritme.
Een carotissinusmassage is gecontraëndiceerd bij de patiënt met een atheromateuze plaque ter hoogte van de carotisbifurcatie, gezien vanuit deze plaque een cerebraal embool met stroke kan ontstaan. Ausculteer daarom steeds de carotiden en vermijd de carotissinusmassage indien je een carotissouffle kan detecteren.

Bij een voorkamerflutter zal door vertraging van het hartritme de fluttergolf zichtbaar worden. Gaat het om een andere regelmatige tachycardie met smal QRS-complex, geef dan intraveneus 6mg adenosine, eveneens onder monitoring van het elektrocardiogram. Persisteert de tachycardie, eventueel na transiënte vertraging van het hartritme, controleer dan opnieuw of er geen voorkamerflutter aanwezig is. Vertraagt het hartritme op de toediening van adenosine, geef dan een nieuwe intraveneuze bolus van 12mg, eventueel herhaald door een derde bolus van 12mg [57].

Vagale maneouvres of adenosine beëindigen bijna onmiddellijk elke AV-nodale reëntry tachycardie of AV-reëntry tachycardie. Falen van de therapie wijst op een onderliggende atriale tachycardie zoals een voorkamerflutter.
Werd de regelmatige tachycardie met smal QRS-complex succesvol beëindigd met bovenstaande behandeling, start dan een langwerkend AV-nodaal blokkerend farmacon zoals diltiazem of een β-blokker. Faalt de toediening van adenosine terwijl er toch met zekerheid geen voorkamerflutter aanwezig is, geef dan een calciumkanaalblokker zoals Verapamil 2.5 tot 5mg intraveneus over 2 minuten.
Van amiodarone werd aangetoond dat het efficiënt zou zijn in de behandeling van een supraventriculaire tachycardie bij kinderen [59]. Meestal ging het in de studies echter om postoperatieve patiënten met een juncioneel of een ectopisch ritme, waardoor de veralgemeende toepasbaarheid van de gegevens toch beperkt is. Consulteer bij hemodynamische stabiliteit eerst een expert alvorens amiodarone toe te dienen.

Onregelmatige tachycardie met smal QRS-complex

Zoals bij de behandeling van de andere aritmieën geef je zo snel mogelijk zuurstof en zorg je voor een intraveneuze toegang. Neem steeds een elektrocardiogram om de ritmestoornis te identificeren. Maak bij een instabiele patiënt meteen alles klaar om onmiddellijk te cardioverteren. Overweeg bij de stabiele patiënt vagotone handelingen zoals het Valsava-maneouvre of de carotissinusmassage doch hou rekening met het feit dat de sterke vagotone tonus kan een plotse bradycardie kan uitlokken of kan triggeren voor ventriculaire fibrillatie, voornamelijk indien er acute ischemie aanwezig is of bij een digitalisintoxicatie. Een carotissinusmassage kan eveneens ruptuur van een atheromateuze plaque in de carotis veroorzaken met op zijn beurt een cerebraal embool.

Een β-blokker, digoxine, diltiazem of magnesium kunnen soelaas bieden om het hartritme te vertragen. Indien de ritmestoornis niet langer dan 48 uur bestaat, kan je het hartritme controleren met de toediening van 300mg amiodarone intraveneus over een periode van 20 tot 30 minuten, eventueel gevolgd door een continu infuus van 900mg over 24 uur.

Raadpleeg de hulp van een cardioloog voor de verdere behandeling. Hoe langer een voorkamerfibrillatie of voorkamerflutter persisteert, hoe groter de kans op vorming van een atriale klonter. Patiënten waarbij de aritmie reeds langer dan 48 uur aanhoudt mogen niet onmiddellijk een cardioversie ondergaan. Ga eerst met echocardiografie na of er een atriale klonter aanwezig is en behandel deze met anticoagulatie.

CPR / Advanced Life Support / Circulatie / peri-arrest aritmieën / Tachycardie

Bart Massaer