Ventriculaire asystolie

CPR \ Advanced Life Support \ Circulatie \ peri-arrest aritmieën \ Ventriculaire asystolie

Index

Wat is Ventriculaire asystolie ?

 Index

Een ventriculaire asystolie is een volledige circulatiestilstand waarbij het hart geen elektrische noch mechanische contracties vertoont. Het stilvallen van de ventrikelcontractie is te wijten aan het onderdrukken van alle natuurlijke of artificiële pacemakers. Onder normale omstandigheden zal immers bij het stilvallen van de activiteit van de sinusknoop een trager idioventriculair ritme de cardiac output onderhouden. Bij een ventriculaire asystolie faalt ook dit "escape-ritme".

Een plotse hartstilstand veroorzaakt door een ventriculaire asystolie kent een zeer slechte prognose waarvoor doorgedreven maatregelen zich opdringen. De overlevingscijfers bedragen slechts 1 tot 2 personen op honderd (30). Defibrillatie is bij een asystolie niet aangewezen.

Etiologie Ventriculaire asystolie

 Index

Myocardziekte, elektrolytenstoornissen, anoxie of farmaca kunnen het hartritme onderdrukken en zo een asystolie veroorzaken. Overmatige cholinerge activiteit kan plots de sinusknoop of de atrioventriculaire knoop deprimeren. Dit gebeurt voornamelijk wanneer de sympathische tonus reeds is verminderd, bijvoorbeeld bij ischemie, bij infarcering of ten gevolge van ß-blokkade.

Ernstige hypoxie, bijvoorbeeld bij asthma, kan aanleiding geven tot asystolie. Deze patiënten dienen geëntubeerd en geoxygeneerd te worden met 100% zuurstof. Lange reanimatiepogingen zijn hier meestal geëndiceerd.

Elektrocardiografische bevindingen bij asystolie

 Index

Een asystolie wordt gediagnosticeerd wanneer men geen ventriculaire activiteit kan detecteren op het elektrocardiogram.
Atriale en ventriculaire asystolie komen meestal samen voor zodat het elektrocardiogram een vlakke lijn toont zonder herkenbare uitwijkingen. Deze lijn kan echter verstoord worden door elektrische interferentie, door ademhalingsbewegingen van de patiënt en door hartmassage. Een volledig vlakke lijn betekent meestal dat de monitor is gedeconnecteerd!

Een ventriculaire fibrillatie kan wel eens verward worden met een asystolie indien slechts ëën afleiding wordt geanalyseerd of indien de fibrillatie slechts een minuscule amplitude vertoont. Aangezien een ventriculaire fibrillatie beter behandelbaar is en de resuscitatie dus meer kans heeft op slagen, is het zeer belangrijk dat de diagnose van asystolie met aandacht wordt gesteld. De afleiding alsook de connecties en helderheid van de monitor moeten worden gecontroleerd. Bekijk ook andere afleidingen Indien de monitor deze mogelijkheid biedt. Verplaats bij twijfel de elektroden om een alternatieve afleiding te bekomen.

Soms gebeurt het dat er nog enige tijd atriale activiteit wordt waargenomen na de start van de ventriculaire asystolie. Het EKG zal dan een vlakke lijn tonen, onderbroken door p-golven zonder evidentie van ventriculaire depolarisatie.

ALS bij asystolie of PEA

 Index

Differentiaaldiagnose

Twijfel je over de differentiaaldiagnose tussen een fijne fibrillatie en een asystolie, onderneem dan geen defibrillatiepogingen maar start onmiddellijk de Basic Life Support. Een poging om een zeer fijne fibrillatie te defibrilleren kent immers weinig succes en vergroot enkel de myocardiale schade, rechtstreeks door toedoen van de elektrische defibrillatiestroom en onrechtstreeks door het onthouden van hartmassage en coronaire perfusie[57]. Een goede reanimatie zal de amplitude van de fijne fibrillatie vergroten en de kans op een latere succesvolle defibrillatie doen toenemen. Verandert tijdens de reanimatie het hartritme in een fibrillatie, handel dan volgens het actieplan voor ventrikelfibrillatie.

Stel je een asystolie vast, controleer het elektrocardiogram dan grondig op de aanwezigheid van p-toppen. De aanwezigheid van p-toppen vormt immers een indicatie voor pacing van het hart. Verlies echter geen tijd in een poging om een ware asystolie te pacen.

Basic Life Support

Stel je met zekerheid de diagnose van een ventriculaire asystolie of een Polsloze Elektrische Activiteit, start dan de Basic Life Support met 30 hartmassages en 2 beademingen. Controleer tijdens de reanimatie de correcte positie van de electroden van het elektrocardiogram. Hercontroleer het hartritme na twee minuten CPR. Stel je vast dat de asystolie persisteert, start dan onmiddellijk terug de hartmassages.
Registreer je een georganiseerd hartritme, tracht dan de pols te palperen. Is er geen palpeerbare pols, herstart dan de reanimatie. Voel je een polsslag, start dan de zorg voor postreanimatie. Ook indien tijdens de reanimatie opnieuw tekenen van leven ontstaan, controleer je de pols en het hartritme.

Farmaca

Epinephrine (Adrenaline)

Tracht tijdens de reanimatie zo snel mogelijk een infuus te plaatsen voor de toediening van 1mg epinephrine intraveneus. Epinephrine wordt gebruikt omdat de alfa-adrenerge effecten de perifere vasoconstrictie bevorderen wat de efficiëntie van de hartmassage vergroot. Bovendien zullen de beta-adrenerge effecten van epinephrine de snelheid van ontladen van de sinusknoop verhogen waardoor een idioventriculair ritme gemakkelijker kan ontstaan. Epinephrine heeft een kort halfeven waardoor tijdens de reanimatie elke 3 tot 5 minuten een bolus van 1mg moet worden toegediend.

Epinephrine kan ook worden toegediend via de endotracheale tube aan een dosis van 2 tot 3 mg, gedilueerd in 10ml. Na de toediening voert men vijf ventilaties uit om het farmacon goed te verspreiden in de bronchiaalboom en de absorptie te verbeteren.

Een ventriculaire asystolie laat zich echter moeilijk herstellen door het toedienen van epinephrine zonder aanpak van de onderliggende oorzaak van de asystolie terwijl bij een polsloze elektrische activiteit het opsporen en behandelen van de reversibele oorzaken een betere outcome geeft dan de toediening van epinephrine. Al bij al blijft de toediening van epinephrine dus een secundaire interventie in de behandeling van een cardiaal arrest.

Vasopressine

Daarentegen lijkt ook het gebruik van vasopressine een effect te hebben op de outcome van de reanimatie. Misschien verklaart de extreme ischemie bij patiënten in asystolie wel dit succes. Vasopressine behoudt immers zijn vasoconstrictorische eigenschappen in geval van extreme acidose, terwijl de catecholamines bij acidose falen. Een grote gerandomiseerde in vivo studie kon niet bevestigen dat vasopressine effectiever is in de setting van ventrikelfibrillatie en P.E.A. [7]. In geval van asystolie lijkt het gebruik van vasopressine wel een effect te hebben op de outcome van de reanimatie. Het gebruik van epinephrine in combinatie met vasopressine in deze setting zou eveneens enig nut kunnen hebben gezien de coronaire perfusie verbetert en de kans op spontaan herstel van circulatie vergroot.
Vasopressine wordt aangeraden in een eenmalige bolus van 40 IU. Gezien het halfleven van 10 tot 20 minuten, veel groter dan dat van epinephrine, dient vasopressine minder frequent toegediend te worden.

Atropine

Een asystolie kan worden uitgelokt of voorafgegaan door een overmatige vagale tonus welke theoretisch kan opgehoffen worden door de toediening van een vagolyticum. De richtlijnen raden bij een asystolie of een trage PEA (met een frequentie van minder dan 60bpm) een intraveneuze bolus van 3mg atropine aan, niettegenstaande er geen wetenschappelijke evidentie bestaat dat de toediening van atropine de outcome kan verbeteren [57]. Asystolie heeft echter een zeer slechte prognose en er zijn anecdotes van succesvolle toediening van atropine. Een bolus van 3mg IV zal onder normale omstandigheden de vagale tonus volledig blokkeren waardoor een eenmalige toediening volstaat.

Intubatie en ventilatie

Beveilig zo snel mogelijk de luchtweg met een endotracheale tube. Nadien kan de hartmassage continu doorgevoerd worden, zonder pauzes voor de beademing. Een intubatiepoging tijdens een reanimatie mag echter nooit langer dan 30 seconden in beslag nemen. Is deze periode verstreken zonder succes, herneem dan de beademing met de beademballon en geef voorrang aan het doorvoeren van de hartmassage [57].

Omkeerbare oorzaken

Ga tijdens de reanimatie op zoek naar omkeerbare oorzaken en behandel deze indien mogelijk.

Cardiale pacing

Cardiale pacing is effectief wanneer het toegepast wordt bij patiënten met PEA veroorzaakt door een atrioventriculair blok of door falen van de SA-nodus. Het is minder succesvol wanneer de asystolie volgt op systemische metabole afwijkingen. 
De pacing moet overwogen worden worden wanneer nog p-golven waarneembaar zijn op het EKG in afwezigheid van een ventriculair complex. Transveneuze pacing is de beste keuze indien de uitrusting en het personeel beschikbaar zijn. Niet-invasieve transthoracische pacing kan tijd kosten en de resultaten zijn meestal minder goed bij een cardiaal arrest. Het vermijdt evenwel het trauma van transthoracische pacing (via een naald rechtstreeks in het myocard) en de technische moeilijkheden van een oesofagale pacing.

Ventriculaire asystolie bij kinderen

Index

Bij kinderen is een asystolie de meest voorkomende onderliggende ritmestoornis bij een plotse hartstilstand. De asystolie wordt vaak voorafgegaan door een ernstige bradycardie welke bij hypoxie en acidose progressief overgaat in een asystolie. De diagnose van een asystolie wordt eveneens gesteld op electrocardiografie in geval van een niet te palperen pols.

Start na het vaststellen van de circulatiestilstand onmiddellijk met Basic Life Support en beadem zo snel mogelijk met een hoge zuurstofflow. Tracht zo snel mogelijk een ntraveneuze toegangsweg te bekomen.
Epinephrine wordt gegeven aan een dosis van 10 µg/kg (=0.1cc/kg van 1/10.000 oplossing), opnieuw gevolgd door twee minuten Basic Life Support. bij een persisterende asystolie wordt de dosis van epinephrine opgedreven tot 100 µg/kg en opnieuw elke twee minuten herhaald.

Alkaliniserende agentia worden enkel gegeven bij ernstige acidose met respiratoir en cardiaal arrest indien de eerste dosis epinephrine ineffectief blijkt te zijn. De dosis van natriumbicarbonaat is 1 mmol/kg gegeven als een enkelvoudige bolus IV, vooraleer de tweede dosis epinephrine wordt toegediend. Indien een alkaliniserend agens wordt gebruikt dient de canule te worden geflushed met fysiologisch alvorens de infusie van een catecholamine, aangezien catecholamines worden geënactiveerd door alkaliniserende agentia. Herhaalde behandelingen met alkaliniserende agentia gebeuren op geleide van de pH.

Bij een moeilijke intraveneuze toedieningweg kan je farmaca intraosseus toedienen. De injectie van om het even welk farmacon wordt dan gevolgd door flushing met fysiologisch, 5 - 20 ml afhankelijk van de grootte van het kind. Wanneer cardiaal arrest wordt veroorzaakt door circulatoir falen, injecteer je een nog groter volume, voornamelijk indien de respons op epinephrine beperkt is. Dit komt voor bij hypovolemie ten gevolge van hemorrhagie, bij ernstige gastro-enteritis of bij sepsis waarbij een ernstige hypovolemische shock kan voorkomen. Deze kinderen hebben nood aan 20 ml/kg cristalloëd zoals Ringer lactaat of fysiologisch, of een colloëd zoals 5% humaan albumine of een artificieel colloëd. Waak er over de veneuze circulatie niet te overladen, wat de rechter voorkamerdruk doet toenemen en leidt tot een dalign van de coronaire perfusie.

Bart Massaer