Voorkamerfibrillatie

De voorkamerfibrillatie is de meest voorkomende tachycardie met smal QRS-complex op de afdeling Intensieve Zorgen. Voorkamerfibrillatie wordt onderhouden door functionele re-entry circuits binnen het linker atrium. De prevalentie van de voorkamerfibrillatie in de algemene populatie neemt exponentieel toe met de leeftijd.

Risicofactoren

Structurele hartziekten
Hypertensie
Klepziekten
Linker ventrikelhypertrofie
Postoperatieve voorkamerfibrillatie, voornamelijk na cardiochirurgie: incidentie van 25 tot 40% met een piek op dag 2

Elektrocardiogram

Een onregelmatige tachycardie met een breed QRS-complex is meestal een voorkamerfibrillatie met bundeltakblok, consulteer bij voorkeur een cardioloog om het elektrocardiogram met 12 afleidingen nauwkeurig te onderzoeken. Ook een voorkamerfibrillatie met pre-excitatie zoals bij het Wolf-Parkinson-White syndroom kan zich onder deze vorm presenteren, in dit geval is er echter meer variatie in de breedte van de QRS-complexen en het hartritme. Behandel deze ritmestoornis als een gewone voorkamerfibrillatie en vermijd farmaca zoals adenosine, digoxine, verapamil en diltiazem welke de atrioventriculaire knoop inhiberen en een toename van de pre-excitatie kunnen veroorzaken.

Doelstellingen behandeling

De belangrijkste doelstelling in de behandeling van een voorkamerfibrillatie is de reductie van het hartritme, herstellen en behouden van het normaal sinusritme en voorkomen van complicaties.
Gezien de aanpak van de tachycardie met breed QRS-complex, de tachycardie met smal QRS-complex en de voorkamerfibrillatie in de peri-arrest setting gelijkaardig is, wordt voor deze verschillende ritmestoornissen nu ëën enkel algoritme voor behandeling gevolgd [57].
Na cardiochirurgie ontstaat frequent een voorkamerfibrillatie die zich in meer dan 90% van de gevallen spontaan sinusaliseert na 6 tot 8 weken. Meestal ontstaat in dit geval dus enkel farmacologische controle van het hartritme.

Farmacologische behandeling

Bëta-blokkers zijn efficiënter dan calciumkanaalblokkers in het controleren van het hartritme. Intraveneus kan je gebruik maken van metoprolol 2.5 tot 5mg, eventueel te herhalen na 5 tot 10 minuten met een maximale dosis van 15mg.
Calciumkanaalblokkers zoals diltiazem en verapamil zijn eveneens efficiënte blokkers van de atrioventriculaire nodus. Verapamil werkt meer negatief inotroop en kan dus hypotensie induceren bij patiënten met linker ventrikeldysfunctie of met matige bloeddruk.
Digoxine reduceert het ventriculair antwoord via vagale stimulatie en door zijn directe werking op de atrioventriculaire nodus. Het controleert het hartritme bij patiënten zonder verhoogde catecholamines en is aldus minder efficiënt in gebruik op de intensieve zorgenafdeling. Intraveneus digoxine vertraagt het hartritme na 30 minuten.
Ook magnesium kunnen soelaas bieden om het hartritme te vertragen.
Indien de ritmestoornis niet langer dan 48 uur bestaat, kan je het hartritme controleren met de toediening van 300mg amiodarone intraveneus over een periode van 20 tot 30 minuten, eventueel gevolgd door een continu infuus van 900mg over 24 uur.

Elektrische cardioversie

Inleiding
Positie van de electroden
Energieniveau

Inleiding

Bij hemodynamisch instabiele patiënten, bij hartfalen en ischemie ga je onmiddellijk over tot elektrische cardioversie, zonder tijd te verliezen met voorafgaande coagulatie. Hoe langer een voorkamerfibrillatie of voorkamerflutter persisteert, hoe groter de kans op vorming van een atriale klonter. Patiënten met stabiele hemodynamiek waarbij de aritmie reeds langer dan 48 uur aanhoudt mogen geen onmiddellijke cardioversie ondergaan. Ga eerst met echocardiografie na of er een atriale klonter aanwezig is en anticoaguleer zo nodig met intraveneus heparine. In geval van klonters kan het na de cardioversie tussen 6 uur en 7 dagen duren vooraleer embolisatie duidelijk wordt.

Positie van de electroden

Anatomisch bevindt de linker voorkamer zich posterieur in de thorax. Bij de cardioversie van een voorkamerfibrillatie kan een anteroposterieure positie van de electroden dus efficiënter zijn dan de traditionele anteroapicale positie die gebruikt wordt bij de defibrillatie van een ventrikelfibrillatie. Bij gebruik van een bifasische defibrillator is de positie van de electroden minder belangrijk.

Energieniveau

Monofasische defibrillatie

MDS-golven met een energie van 360 Joule hebben meer kans op het converteren van een voorkamerfibrillatie naar een normaal sinusaal ritme dan MDS-golven van 100 Joule of 200 Joule. Anderzijds veroorzaakt deze hoge energieinstelling meer myocardiale schade. Op heden gebruikt men een energieintelling van 200 Joule [57], te verhogen bij de tweede en derde defibrillatiepoging indien de eerste niet succesvol lijkt te zijn.

Bifasische defibrillatie

Bifasische golven zijn efficiënter voor het converteren van een voorkamerfibrillatie dan monofasische [56]. Het toedienen van een eerste bifasische schok met een energie van 70 Joule is efficiënter dan het toedienen van een eerste monofasische schok met energie van 100 Joule. Er bestaat evenwel weinig wetenschappelijke evidentie over de juiste energieinstelling voor het converteren van een voorkamerfibrillatie met een bifasische defibrillator. Algemeen aanvaardt men een energieinstelling van 120 tot 150 Joule voor een eerste defibrillatieschok, te verhogen indien deze eerste schok faalt [57].

CPR / Advanced Life Support / Circulatie / peri-arrest aritmieën / Voorkamerfibrillatie

Bart Massaer