Sympathicomimetica
Sympathicomimetica |
|
De graad van hemodynamische stoornis bepaalt niet alleen het soort inotropicum maar ook de snelheid van toedienen. Bij extreem lage bloeddruk mag men niet wachten op een volledige correctie van de vullingstoestand en/of de metabole stoornissen en dient men zeer vlug over te gaan tot het toedienen van positieve inotropica met vasoconstrictorische werking zoals noradrenaline. Nochtans is het een betere manier van werken, althans indien de tijd het toelaat, om eerst de vullingstatus te schatten en eventuele hypovolemie te corrigeren afgaande op de centraal veneuze druk, eventueel via een vullingsproef. Ook hypoxie, aritmieën, elektrolyten- of zuur/basestoornissen dienen in de mate van het mogelijke eerst gecorrigeerd te worden.
Positieve inotropica werken in op verschillende receptoren:
| Bëta-1 | Bëta-2 | Alpha | Dopaminerg | |
| Dopamine Hoge Dosis | +++ | +/- | ++ | (+++) |
| Dopamine Lage Dosis | + | (+) | ++ | |
| Dobutamine | +++ | + | (+) | 0 |
| Noradrenaline | + | 0 | +++ | 0 |
| Adrenaline | ++ | +++ | ++++ | 0 |
| Isoprenaline | ++++ | ++++ | 0 | 0 |
Catecholamines |
|
De meeste catecholamines hebben gemengde sympathicomimetische effecten. Een belangrijke uitzondering is Isoproterenol, een pure beta-agonist. Stimulatie van de α-receptoren resulteert in perifere vasoconstrictie met een toename van de druk in de aorta en daardoor een toename van de coronaire perfusie. Door de grotere systemische weerstand wordt het bloed herverdeeld naar de hersenen en naar de andere vitale organen. ë1-stimulatie vergroot de kracht en snelheid waarmee het hart samentrekt, ë2-stimulatie veroorzaakt vasodilatatie in sommige organen.
Epinephrine is een endogeen catecholamine met gemengde α- en β-stimulerende effecten, bij de reanimatie
is voornamelijk de α-stimulatie
met vasoconstrictie en bloeddrukstijging belangrijk. β1-stimulatie werkt
positief chronotroop (met toename van het hartritme) en inotroop (met toename
van de hartcontractiliteit). De vasoconstrictie zorgt voor een verhoogde
diastolische bloeddruk waardoor de coronaire en cerebrale perfusie toenemen. Tegelijkertijd leidt de β1-stimulatie echter tot een hogere
zuurstofbehoefte van het myocard welke de grotere zuurstoftoevoer ten gevolge
van het alfa-effect overstijgt. β2-stimulatie verhoogt de glycolyse
met verhoogde kans op ectopische ventriculaire aritmieën,
voornamelijk bij een hypoxisch hart
[57].
In experimentele situaties wordt na toediening van epinephrine de ischemie van
het myocard groter terwijl de dysfunctie van het hart na de reanimatie lijkt toe
te nemen [47].
Het α-effect van epinephrine verhoogt de cerebrale perfusie en zorgt voor een
hogere diastolische
aortadruk wat de coronaire perfusie verbetert. Men heeft getracht om
selectieve α-agonisten te produceren om de bijwerkingen op de beta-receptoren te
verminderen, deze waren echter ineffectief.
Zowel α1- als α2-receptoren veroorzaken
vasoconstrictie. Gedurende hypoxie vermoedt men echter dat de α1-receptoren
minder krachtig worden en dat voornamelijk de α2-receptoren bijdragen
in het vasomotorisch antwoord. Bovendien werden in het myocard van de ventrikels
α1-receptoren aangetoond met inotrope werking wat de inefficiëntie
van pure α1-agonisten kan verklaren.
Het halfleven van adrenaline bedraagt 3 tot 5 minuten waardoor een herhaalde toediening nuttig blijkt.
Epinephrine is meestal beschikbaar in een oplossing van 1/10.000 waarbij 10mL van de oplossing 1mg epinephrine bevat, en in een oplossing van 1/1000 waarbij 1mL van de oplossing 1mg epinephrine bevat.
Bij een volwassene met een
hartstilstand
geven we een intraveneuze bolus epinephrine van 1mg. Epinephrine kan bij
moeilijke intravasculaire acces ook
endotracheaal toegediend worden, de tracheale absorptie is evenwel heel
variabel. Dilueer in dit geval 2 tot 3mg
epinephrine in 10mL fysiologisch, doses tot 10 maal hoger dan de
intraveneuze zijn echter nodig om een gelijkaardige plasmaconcentratie te
bekomen. Door de lage pulmonale perfusie zal epinephrine
in de longen fungeren als depot, na herstel van het
hartdebiet
blijft er dan epinephrine in de circulatie vrijkomen
met mogelijk hypertensie en
artimieën tot zelfs heropflakkeren van de
ventrikelfibrillatie
[57].
Intramusculaire of subcutane toediening dient te worden vermeden gezien de
medicatie bij een cardiaal arrest zeer slecht wordt geresorbeerd
[57].
Dierexperimenten suggereerden dat hogere dosissen epinephrine tot 0.2 mg/kg
bij refractaire
asystolie een voordeel zouden bieden. Klinische trials
konden echter geen significant voordeel voor deze dosis aantonen
[57].
Na de reanimatie is een continu infuus van epinephrine soms noodzakelijk. Noteer dat in dit geval de hoge dosis epinephrine kan aanleiding geven tot tachycardie, myocardiale ischemie, ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrillatie. Titreer in dit geval voorzichtig de dosis tot de gewenste bloeddruk bereikt wordt. Een intraveneuze bolus van 50 tot 100ëg is meestal voldoende om een hypotensieve patiënt te ondersteunen [57]. Te hoge doses levorenine veroorzaken overmatige vasoconstrictie met een negatieve invloed op de mesenterische en splanchnische bloedvaten en met een slechte perfusie van de extremiteiten. Een hoge dosis levorenine kan tevens aanleiding geven tot ernstige hypertensie en tachycardie. Bij een cardiaal arrest veroorzaakt door cocaëneabusus of door intoxicatie met sympathicomimetica moet je heel voorzichtig zijn bij het toedienen van epinephrine.
Bij kinderen met een cardiaal arrest geven we 10 ëg/kg intraveneus of intraosseus. Via de endotracheale tube is eveneens een tienvoudige dosis noodzakelijk. Ook bij kinderen dient het eventuele continu infuus geititreerd te worden naar effect.
Levorenine en andere catecholamines worden geënactiveerd door alkalische oplossingen en mogen dus nooit samen toegediend worden met natriumbicarbonaat.
Bij de reanimatie van een ventriculaire asystolie tracht je daartegen zo snel mogelijk een infuus te plaatsen voor de toediening van 1mg epinephrine intraveneus. Een ventriculaire asystolie laat zich echter moeilijk herstellen door het toedienen van epinephrine zonder aanpak van de onderliggende oorzaak van de asystolie terwijl bij een polsloze elektrische activiteit het opsporen en behandelen van de reversibele oorzaken een betere outcome geeft dan de toediening van epinephrine. Al bij al blijft de toediening van epinephrine dus een secundaire interventie in de behandeling van een cardiaal arrest.
Vasopressine werd voorgesteld als alternatief voor epinephrine, onderzoek kan tot op heden het voordeel van vasopressine versus epinephrine niet aantonen.
Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke evidentie lijkt het redelijk om ook bij de reanimatie van neonati levorenine toe te dienen wanneer de ventilatie en de hartmassage falen. Geef levorenine aan een intraveneuze dosis van 10 tot 30 ëg/kg. Endotracheale toediening van levorenine is enkel een alternatief bij moeilijke intraveneuze toegang: ondanks gegevens dat hogere doses levorenine bij volwassenen endotracheaal kunnen toegediend worden, bestaat hierover nog onvoldoende duidelijkheid bij om deze toedieningsweg als veilig of efficiënt te beschouwen bij neonati. Geef je toch levorenine endotracheaal, gebruik dan een hogere dosis - tot 100 ëg/kg [59].
De dosis is 2 - 10ëg/min via een IV-infuus
Dobutamine is een synthetisch catecholamine.
Dobutamine heeft voornamelijk een sympathicomimetisch effect op de bëta1-receptoren
en wat minder op de bëta2-receptoren, dus een positief inotroop
effect. De vasoconstrictie veroorzaakt door de bëta1-effecten en
de vasodilatatie veroorzaakt door de bëta2-effecten neutraliseren
elkaar, zodat Dobutamine weinig effect heeft op het vasculair bed, tenzij
reflectoir door een toename van het hartdebiet.
Dobutamine kan het zuurstofverbruik verhogen, nochtans wordt deze
toename in evenwicht gebracht door een verbetering van de compliantie van de
hartspier met weinig toename van de hartfrequentie, wat leidt tot een verbeterde
coronaire perfusie door een vermindering van de coronaire weerstand en een
verbetering van de diastolische functie van de hartspier.
Ook zal secundair door een dalign van de linker einddiastolische drukken bij
congestief
hartfalen, de
myocarddoorbloeding verbeteren. Dobutamine zal dan vooral het hartdebiet
opdrijven, zonder een direct effect op de vasculaire weerstand, zodat deze
secundair kan dalen. Bij extreem lage bloeddruk zal echter deze druk niet snel
genoeg hersteld worden.
1 tot 15ëg/kg/min via infuus, te titreren tot een effect wordt bereikt.
Falen van de pompfunctie van het hart. In deze situatie treedt door het lage
hartdebiet een reflectoire vasoconstrictie op.
Ook kan Dobutamine gebruikt worden in combinatie in geval van sepsis en
hartfalen, bijvoorbeeld bij een recent
infarct. De indicatie
voor sepsis is deze waar door het gedaald hartdebiet de zuurstoftoevoer en het
zuurstofverbruik onvoldoende zijn.
Toename van het myocardiaal zuurstofverbruik, tachycardie en ritmestoornissen. Te vermijden indien gedocumenteerde hypersensitiviteit. Ook te vermijden bij idiopathische hypertrofische subaortische stenose en bij voorkamerfibrilleren of voorkamerflutter.
Beta-lytica antagoniseren het effect van Dobutamine. Algemene
anesthetica kunnen de toxiciteit verhogen. Tijdens de
zwangerschap moet men de voordelen ten opzichte van de
nadelen overwegen.
Na een acuut
myocardinfarct moet men extreem voorzichtig zijn met de
toediening van Dobutamine. Corrigeer eerst de hypovolemie en
volg het elektrocardiogram en de
bloeddruk tijdens de
toediening van Dobutamine. Best kan men ook de PCWP en de
cardiac output opvolgen.
Dopamine is de natuurlijke directe precursor van Noradrenaline.
Dopamine werkt dosisafhankelijk in op de alfareceptoren, de bëta1-receptoren
en de dopaminerge receptoren. Het werkingsmechanisme is aldus heel complex.
Dopamine veroorzaakt zowel een positief inotroop effect als een
vasoconstrictie. Bij zeer lage dosis (minder dan 2 ëg/kg/min) werkt het vooral
in de op de dopaminerge receptoren waarbij selectieve renale en mesenteriale
vasodilatatie optreedt met inhibitie van de sympathische stimulatie, waardoor de
diurese toeneemt en de bloeddruk enigszins kan dalen.
Bij shocktoestand dient men
over te gaan op hogere dosissen, tot
meer dan 2 ëg/kg/min, waardoor cardiale en perifere vasculaire
effecten
optreden.
Nochtans kunnen ook in lage dosis soms positieve inotrope effecten
gezien worden. Indien nodig worden zeer hoge dosissen gegeven, alhoewel het vaak
de gewoonte is om dan over te schakelen op
Noradrenaline dat door zijn vasoconstrictief effect sneller de bloeddruk zal
herstellen.
Dopamine heeft variabele effecten, afhankelijk van de toegediende dosis :
Algemeen gezien is dopamine de vasopressor van eerste
keuze in de behandeling van
shock nadat hypovolemie is
uitgesloten of behandeld.
Deze medicatie dient via een IV-infuus te worden toegediend.
Isoproterenol is een krach beta-stimulerende drug, belangrijk in de behandeling van harblokkade die niet reageert op atropine.
Bij een bradycardie kan je isoproterenol toedienen met een ladingsdosis van 1ëg per minuut. Los 2 - 5mg Isoproterenol op in 500 ml dragerstof en stel de infusiepomp in op 0 - 2ml per minuut. De dosis kan snel worden opgedreven, hou echter rekening met het risico op ventriculaire aritmieën.
Isoproterenol verhoogt de myocardiale zuurstofconsumptie en kan de plasmaconcentratie van kalium sterk verlagen. Tevens is er een redistributie van het bloed, weg van de hersenen naar de periferie van het lichaam.
Vasopressine |
|
Vasopressine is het natuurlijk voorkomend anti-diuretisch hormoon. In hogere dan de fysiologische dosissen wordt het een krachtige vasoconstrictor door stimulatie van de V1-receptoren op de gladde spiercellen. Nochtans daalt tegelijkertijd met de toediening van vasopressine het end-tidal CO2, vermoedelijk ten gevolge van een dalign van de pulmonale bloeddruk en de cardiac output [46]. Het pulmonaal vasodilaterend effect van de V1-receptor zou dus teniet gedaan worden door stimulatie van de vasodilaterende V2-receptor. Ter hoogte van de niertubulus veroorzaakt stimulatie van de V2-receptor een reabsorptie van water in de niertubulus. Het effect van Vasopressine op de cardiale functie na reanimatie werd nog niet duidelijk aangetoond, de langere werkingsduur van vasopressine zou na de reanimatie de vasculaire weerstand en dus de afterload van het hart langdurig verhogen met eventuele nadelige gevolgen.
Laboratoriumonderzoek toonde reeds aan dat het gebruik van vasopressine
gepaard gaat met een betere bloeddoorstroming naar de vitale organen, een
verbetering van de cerebrale zuurstofvoorziening en een vergrote kans op succes
bij reanimatie . Na de reanimatie is de neurologische
outcome
ook beter dan na een reanimatie waarbij epinephrine
gebruikt werd. Om deze reden werd vasopressine aanvankelijk voorgesteld als
alternatief voor epinephrine.
Ten opzichte van de betere neurologische
outcome
konden echter niet alle studies een betere overleving aantonen na toediening van
Vasopressine
[57].
Een latere en grote gerandomiseerde in vivo studie kon niet bevestigen dat
vasopressine effectiever is in de setting van
ventrikelfibrillatie en
P.E.A.
[7]. In geval van
asystolie leek het gebruik van vasopressine wel een effect te hebben op de
overleving van de patiënt. Misschien verklaart de extreme ischemie bij patiënten
in asystolie wel dit succes; vasopressine behoudt immers
zijn vasoconstrictorische eigenschappen zelfs in geval van extreme acidose,
terwijl bij acidose de catecholamines falen. Het
gebruik van epinephrine in combinatie met
vasopressine in deze setting zou eveneens enig nut kunnen hebben gezien de
coronaire perfusie verbetert en de kans op spontaan herstel van circulatie
vergroot. Een meta-analyse van deze studies toonde opnieuw geen enkel voordeel
voor vasopressine ten opzichte van epinephrine. Om
deze laatste reden wordt het gebruik van vasopressine in de nieuwste richtlijnen
noch aangeraden noch ontmoedigd, epinephrine blijft
evenwel de eerste keuze in de medicamenteuze behandeling van een cardiaal arrest
[57].
Sympathicolytica - parasympathicolytica - vagolytica |
|
Atropine is een krachtig vagolyticum dat ter hoogte van de muscarinereceptoren de parasympathische neurotransmittor acetylcholine antagoniseert. De vagale bezenuwing wordt geënhibeerd ter hoogte van de sinusknoop en de atrioventriculaire knoop waardoor het hartritme versnelt en de hartgeleiding vergroot. Atropine is bruikbaar voor het verhogen van de bloeddruk bij patiënten met een ernstige bradycardie ten gevolge van vagale reacties zoals bij een myocardinfarct.
Een bolus atropine kleiner dan 500ëg kan het hartritme nog paradoxaal vertragen. Wees voorzichtig bij de toediening van atropine bij een patiënt met acute coronaire ischemie of met een acuut myocardinfarct, de versnelling van het hartritme kan immers de ischemie van het hart doen toenemen.
Een asystolie kan worden uitgelokt of voorafgegaan door een overmatige vagale tonus welke theoretisch kan opgehoffen worden door de toediening van een vagolyticum. Bij een asystolie of bij een PEA met een frequentie van minder dan 60bpm geef je een intraveneuze bolus van 3mg atropine, niettegenstaande er geen wetenschappelijke evidentie bestaat dat de toediening van atropine de outcome kan verbeteren [57]. Asystolie heeft echter een zeer slechte prognose en er zijn anekdotes van succesvolle toediening van atropine terwijl onder deze omstandigheden de bijwerkingen van atropine te verwaarlozen zijn [57]. Een bolus van 3mg IV zal onder normale omstandigheden de vagale tonus volledig blokkeren waardoor een eenmalige toediening volstaat.
Inotropica |
|
Calcium speelt een belangrijke rol in de cellulaire mechanismen die aan de basis liggen van de myocardcontractie. Calciumchloride kan nuttig zijn voor haar inotrope effecten bij patiënten met ernstige cardiogene shock, cardiale asystolie, resistente ventriculaire fibrillatie en polsloze elektrische activiteit. Calcium is immers belangrijk in de excitatie-contractiekoppeling. Toch bestaat er over de toediening van calciumchloride weinig wetenschappelijke evidentie. De chloor- en gluconaatzouten van calcium zijn beiden effectief, het chloorzout wordt geprefereerd gezien de lagere kostprijs.
Er bestaat slechts weinig wetenschappelijke evidentie over de toediening van calcium bij een hartstilstand. Na intraveneuze toediening worden hoge plasmaspiegels bereikt met potentieel schadelijke effecten ter hoogte van het ischemisch myocard. Calcium stapelt op in het cytoplasma en wordt geassocieerd met celdood. Bovendien wordt het neurologisch herstel na de reanimatie nadelig beënvloed door de toediening van calcium.
Inodilatoren |
|
Phosphodiësterase-inhibitoren |
|
Phosphodiësterase-inhibitoren inhiberen het type III phosphodiësterase wat aanleiding geeft tot accumulatie van cyclisch adenosine-monophosphaat (cAMP) in de hartspier en in de vasculaire gladde spiercel. Hierdoor bekomt men een positief inotroop effect in combinatie met perifere dilatatie wat bij hartfalen theoretisch leidt tot een toename van de systolische functie met weinig verhoging van het zuurstofverbruik, een toename van de diastolische relaxatie en de vulling en een significante vermindering van de preload en de afterload. Wees echter bedacht op het feit dat hogere dosissen van deze farmaca aanleiding kunnen geven tot een bloeddrukval waardoor de perfusie van de vitale organen in het gedrang kan komen. Juist titreren van de phosphodiësterasen is moeilijk wegens het lang plasma halfleven.
In enkele beperkte studies hadden de phosphodiësterase-inhibitoren een duidelijk effect op de vullingstatus en op het hartdebiet. Ook werd potentialisatie beschreven met dobutamine. In vergelijking met de catecholamines zouden de fosfodiesterase-inhibitoren minder ritmestoornissen geven, het zuurstofverbruik van het hart zou niet verhogen of zelfs verlagen en er zou mogelijk ook geen tachyflaxie optreden.
De phosphodiësterase-inhibitoren worden voornamelijk parenteraal toegediend.
Theophylline (aminophylline) is een fosfodiesterase-inhibitor die de weefselconcentratie van cAMP verhoogt en adrenaline uit het bijniermerg laat vrijstellen. Theophylline heeft een positief chronotrope en inotrope activiteit.
Theofylline kan gebruikt worden voor de onderhoudsbehandeling van astma wanneer met corticosteroëden via inhalatie onvoldoende effect wordt bekomen. Ook bij ernstige vormen van COPD kan het nut hebben. Men gebruikt bij voorkeur vormen met een vertraagde vrijstelling.
Theophylline wordt toegediend als aminophylline, een mengsel van theophylline en ethyleendiamine waardoor het geheel twintig keer meer oplosbaar is dan theophylline alleen. Theophylline heeft een nauw toxisch-therapeutisch venster met optimale plasmaspiegels van 7.5 tot 15 ëg/ml. Zowel voor orale als intraveneuze toediening moet de posologie per patiënt aangepast worden. Dit kan best gebeuren door te beginnen met de aangegeven dosis en dan in functie van het effect en van de eventuele bijwerkingen de dosis aan te passen. Indien meting van de plasmaspiegels niet mogelijk is, moet de toediening zeer voorzichtig gebeuren.
Indien een effect dringend gewenst is, kan theofylline intraveneus worden toegediend. Bij patiënten die reeds theofylline nemen dient men, omwille van het risico op toxiciteit, de theofyllinespiegel te bepalen vooraleer met theofylline toedient. Bij patiënten met hart-, lever- en nierinsufficiëntie moet de dosis gereduceerd worden. Macrolide-antibiotica, fluvoxamine en cimetidine kunnen de afbraak van theofylline vertragen. Bij rokers en gebruik van het Sint-Janskruid is de afbraak van theofylline versneld.
Een beperkt aantal studies waar het gebruik van theophylline bij peri-arrest bradycardie werd geëvalueerd, kon geen toename van de overleving aantonen. Anderzijds konden deze studies geen nadelige effecten voor het gebruik van theophylline aantonen [57]. De aangeraden dosis bij reanimatie bedraagt 250 tot 500mg of 5mg/kg traag intraveneus toe te dienen.
Amrinone (Inocorë) wordt in korte therapie gebruikt bij hartfalen dat niet reageert op de klassieke behandeling met Dobutamine of Dopamine. Amrinone (Inocorë) is weinig inotroop maar vooral vasodilaterend, het verhoogt aldus het hartdebiet en reduceert de perifere weerstand en de vullingdrukken. Het plasma halfleven is tamelijk lang, 6 uur bij hartfalen.
De voornaamste bijwerkingen zijn nausea en braken, leverstoornissen, thrombocytopenie en ventriculaire ritmestoornissen.
Milrinone (Corotropeë) is een tweede generatie bipyridine-derivaat
met positief-inotrope en vasodilaterende eigenschappen. Het inotroop effect is
ongeveer 15 keer groter dan dat van Amrinone. Naast de
toename van het
hartdebiet
en de vermindering van de
perifere weerstand geeft milrinone ook een relaxatie van de myocardspier en
een verbetering van de coronaire perfusie. Bovendien verbetert Milrinone ook de
perfusie naar de spieren en het splanchnisch gebied waardoor de
inspanningstolerantie toeneemt.
In een vergelijkende studie kwam men tot het besluit dat
Dobutamine en Milrinone dezelfde verhoging van het
rechter hartdebiet en dezelfde verlaging van de
afterload
veroorzaken. Toch blijft deze discussie controversieel waardoor men beide
farmaca vaak in combinatie gebruikt.
Milrinon kan onder continue monitoring worden toegediend bij hartfalen dat niet reageert op de klassieke therapie. Meestal wordt het toegediend in combinatie met Dobutamine.
Milrinone wordt enkel parenteraal toegediend. De ladingsdosis bedraagt 50ëg/kg, de onderhoudsdosis schommelt tussen 0.375ëg/kg/min en 0.750ëg/kg/min.
De eigenschappen en hemodynamische effecten van Enoximone zijn vergelijkbaar met deze van Amrinone en Milrinone, waarbij zij vooral dichter staan bij deze van Milrinone.
Vasodilatoren |
|
Alhoewel bij behandeling van
shock het herstellen van de bloeddruk vaak berust op een vasoconstrictie, is
een verhoging van de
perifere weerstand meestal negatief doordat de
afterload toeneemt waardoor het hartdebiet daalt.
Vasodilatatie kan dan ook door afterloadreductie het hartdebiet verhogen,
anderzijds kan door een
preloadreductie de eventueel aanwezige verhoogde vullingsdrukken reduceren.
Vasodilatoren worden dan ook voornamelijk gebruikt bij de cardiale
patiënt met laag hartdebiet en hoge vullingsdrukken met nog bewaarde bloeddruk
en anderzijds bij de combinatie met positieve inotrope medicatie om te beletten
dat de
perifere weerstand te veel oploopt.
Actueel worden vooral nog de nitraten
Nitroglycerine en/of
isosorbidedinitraat naast
Natriumnitroprusside gebruikt.
De werking van deze vasodilatoren hangt opnieuw af van de hemodynamische
situatie; bij sterk gestegen perifere weerstand zullen zij het hartdebiet doen
stijgen, bij normale of verlaagde vullingsdrukken zullen zij het hartdebiet doen
dalen.
Voor Isosorbidedinitraat start men meestal met 1 mg/uur en drijft men de dosis op tot ongeveer 10 mg/uur, afhankelijk van de hemodynamische situatie.
Anti-aritmica |
|
Net zoals voor de vasopressoren bestaat er weinig evidentie voor het gebruik van anti-aritmica tijdens een reanimatie [57]. Met geen enkel anti-artimicum kon men immers een beter overleving na de reanimatie aantonen, niettegenstaande de overleving tot in het ziekenhuis wel verbetert na toediening van amiodarone [57]. Desondanks worden in de praktijk ernstige aritmieën bij een circulatiestilstand nog steeds behandeld met een anti-aritmicum.
Anti-aritmica worden In acute situaties intraveneus toegediend, in principe onder monitoring van het elektrocardiogram en van de hemodynamische parameters. Een uitzondering hierop vormt de spoedbehandeling van patiënten met een paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Algemeen kan je stellen dat anti-aritmica aanleiding geven tot depressie van de atrioventriculaire geleiding en van de contractiekracht van het hart. Daarnaast bestaan voor de meeste anti-aritmica nog andere subjectieve en objectieve bijwerkingen die vooral bij de chronische behandeling van ritmestoornissen van belang zijn. De meeste anti-aritmica zijn zelf ook aritmogeen, onder andere voor torsades de pointes. Hypokaliëmie - cave diuretica - werkt deze aritmogeniciteit in de hand.
De posologie van de anti-aritmica is onder andere afhankelijk van de ernst van de aritmie en soms van de lever- en of nierfunctie. Voor lidocaëne en fenytoëne kan een meting van de plasmaconcentraties nuttig zijn.
Adenosine is een natuurlijk voorkomend purine nucleotide. Het veroorzaakt een kort transiënt AV-block door de geleiding over de atrioventriculaire knoop te vertragen zonder invloed op andere myocardiale cellen of geleidingswegen.
Adenosine is heel effectief in de behandeling van een paroxysmale upraventriculaire tachycardie met reëntry-circuits die de AV-nodus gebruiken. Bij andere tachycardieën met smal QRS-complex zal adenosine de onderliggend ritmestoornis onthullen door de ventriculaire respons op de tachycardie te vertragen. Adenosine is veilig in gebruik en heeft een korte halfwaardetijd.
Adenosine heeft een extreem kort halfleven van 10 tot 15 seconden en wordt toegediend als snelle bolus langs een vlot lopend intraveneus infuus. De kleinste effectieve dosis is 6mg. Indien met deze dosis geen succes bereikt wordt, geef dan een bolus van 12mg, eventueel te herhalen na 1 tot 2 minuten. Via een centraal infuus heeft adenosine een meer uitgesproken effect; reduceer in dit geval de dosis tot 3mg.
Patiënten onder dipyridamole of carbamazepine en patiënten met een gedenerveerd of getransplanteerd hart reageren overmatig en gevaarlijk op de toediening van adenosine. Reduceer in dit geval de dosis tot 3mg.
In sommige Europese landen is adenosine niet beschikbaar en wordt gebruik gemaakt van adenosine trifosfaat (ATP) als alternatief.
Waarschuw de patiënt over minder aangename bijwerkingen zoals nausea,
flushing en discomfort ter hoogte van de thorax. Adenosine kan bronchospasmen
uitlokken, het effect
wordt geblokkeerd door theophylline.
Bij een Wolf-Parkinson-White syndroom zal de blokkage van de
AV-nodus
de geleiding langs de accessoire pathway promoten waardoor de ventriculaire
respons op de tachycardie nog gevaarlijk
versnelt.
Amiodarone behoort tot de klasse III anti-aritmica en werkt membraanstabiliserend door een effect op de natrium-, kalium- en calciumkanalen. Bovendien is amiodarone een niet-competitieve inhibitor van de α- en β- adrenerge receptoren. Amiodarone verlengt de refractaire periode en de duur van het actiepotentiaal door vertraging van de repolarisatie in het atriale en ventriculaire myocard. De atrioventriculaire geleiding alsook de geleiding via alternatieve pathways vertraagt. Amiodarone heeft een mild negatief inotroop effect en veroorzaakt perifere vasodilatatie van de α-receptoren. De hypotensie die gepaard gaat met de toediening van amiodarone is evenredig met de snelheid van toedienen en wordt meer toegeschreven aan het oplosmiddel (Polysorbate 80) welk een histaminerelease veroorzaakt [57].
Amiodarone is duidelijk effectief in de preventie van ventriculaire aritmieën. Het is eveneens bewezen succesvol bij ritmestoornissen die refractair zijn aan andere farmaca en bij de behandeling van patiënten met een hoog risico op plotse dood veroorzaakt door aritmieën.
Amiodarone dient in elke reanimatiekit beschikbaar te zijn [57].
Geef amiodarone bij voorkeur via een dik perifeer infuus om flebitis te vermijden.
Vergeleken met placebo en lidocaëne heeft amiodarone een bewezen voordeel op de overleving op korte termijn indien het toegediend wordt na de derde defibrillatieschok bij een refractaire ventrikelfibrillatie. Amiodarone lijkt ook de kans op conversie na defibrillatie van een ventrikelfibrillatie of een ventrikeltachycardie te vergroten. De timing van de toediening lijkt in deze setting belangrijk te zijn. Toch blijft de wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van amiodarone beperkt [57]. Richtlijnen raden aan om, indien de ventrikelfibrillatie persisteert na de derde schok, een bolus van 300mg amiodarone IV toe te dienen. Geef bij terugkerende of refractaire fibrillatie een volgende bolus amiodarone van 150mg IV gevolgd door een continu infuus van 900mg amiodarone over 24 uur.
β-blokkers verminderen het effect van
de circulerende catecholamines en verlagen het hartritme en de bloeddruk.
Atenolol, esmolol en metoprolol blokkeren enkel de
β1-receptoren, propanolol
blokkeert de β1-receptoren en
de β2-receptoren
en labetalol blokkeert zowel de α-receptoren
als de β-receptoren.
β-blokkers werken bovendien
cardioprotectief bij patiënten met een acuut coronair syndroom.
Atenolol: geef 5mg intraveneus over 5 minuten, indien
nodig te herhalen na 10 minuten
Metoprolol: geef 2 tot 5mg intraveneus met een interval van 5
minuten. De maximum cumulatieve dosis bedraagt 15mg
Propanolol: wordt traag gegeven aan 100ëg/kg in drie doses met
een interval van 2 tot 3 minuten
Esmolol: geef een intraveneuze ladingsdosis van 500ëg/kg over
1 minuut. Gezien het zeer korte halfleven van 2 tot 9 minuten wordt
de ladingsdosis aangevuld met een continu infuus van 50 tot 200ëg/kg/min.
Bradycardie, AV-geleidingsstoornissen en hypotensie.
Bretylium is een quaternair ammonium dat gebruikt wordt bij de
behandeling van
ventriculaire fibrillatie en
ventriculaire tachycardie, resistent aan
cardioversie en andere
anti-aritmica. Het werkingsmechanisme van Bretylium
is nog onduidelijk, maar het accumuleert in postganglionale adrenerge neuronen
en inhibeert de norepinephrine-uitscheiding.
De effecten op ventriculaire aritmieën zijn soms
onduidelijk gedurende 20 minuten tot 2 uren.
Geef niet-gedilueerd Bretylium, 5 mg/kg via IV injectie. Indien de
aritmie
persisteert verhoog je de dosis tot 10 mg/kg en herhaal je de toediening
met intervallen van
15 tot 30 minuten tot een maximale totale dosis van 30 mg/kg. Na
elke dosis dient
elektrische defibrillatie te
worden toegepast.
Bij ventriculaire tachycardie wordt Bretylium
gedilueerd tot 500 mg in 50 mL. Geef 5 - 10 mg/kg IV over 8
- 10 minuten, gevolgd door IV-infusie aan een snelheid van 1 - 2 mg/min.
Lidocaëne is een krachtig anti-artimicum dat vroeger gebruikt werd als eerste keuze bij een reanimatie, op heden krijgt amidarone de voorkeur en wordt lidocaëne enkel aangeraden indien amidarone niet beschikbaar is [57]. Lidocaëne is een membraanstabiliserend anti-aritmicum dat de ventriculaire automaticiteit vermindert en de ventriculaire ectopie volledig onderdrukt, in het bijzonder bij premature ventriculaire contracties en bij ventriculaire tachycardie. Lidocaëne verlengt de refractaire periode van de myocyten. Enkel gedepolariseerde en aritmogene weefsels worden door lidocaëne onderdrukt, terwijl lidocaëne niet interfereert met de elektrische activiteit van normaal weefsel [57]. Om deze reden is lidocaëne effectief in het onderdrukken van aritmieën geassocieerd met depolarisatie (bij ischemie of bij digitalisintoxicatie) terwijl lidocaëne relatief inactief is bij ritmestoornissen welke ontstaan in normaal gepolariseerde cellen zoals bij een atriale fibrillatie of een voorkamerflutter. Lidocaëne verhoogt de drempel voor ventrikelfibrillatie.
Een ladingsdosis van 1 tot 1.5 mg/kg wordt gegeven via een bolus
injectie
[30], gevolgd door
continue infuus van 2 tot 4mg/min bij volwassenen. Men kan ook overwegen
om de ladingsdosis elke drie tot vijf minuten te herhalen tot een
maximale cumulatieve en veilige dosis van
3 mg/kg binnen het eerste uur bereikt is. Indien een significante
ventriculaire
aritmie weerkeert na de ladingsdosis kan een bolus
van
50 mg toegediend worden.
Lidocaëne is aan dezelfde dosis ook werkzaam via intratracheale toediening.
Lidocaëne veroorzaakt minimaal bijwerkingen en verslecht de atrioventriculaire geleiding niet. De belangrijkste toxische effecten situeren zich op centraal nerveus vlak en komen frequenter voor bij patiënten in shock, bij congestief hartfalen en bij ernstige leveraandoeningen. In dit geval noteert men paresthesieën, sufheid, verwardheid en spiertrekkingen. Bij het ontstaan van toxische symptomen moet je de infusie van lidocaëne onmiddellijk stoppen.
Lidocaëne onderdrukt de ventriculaire functie in mindere mate dan amiodarone. De myocardiale depressie is tevens transiënt en kan verholpen worden door de toediening van vocht of vasopressoren.
Lidocaëne wordt hepatisch gemetaboliseerd, het halfleven is verlengd bij beperkte perfusie van de lever ten gevolge van een lage cardiac output, bij leverlijden of bij ouderen. Tijdens een circulatiestilstand zal de normale klaring beperkt zijn waardoor reeds na een enkelvoudige bolus hoge plasmaconcentraties ontstaan. Na een continue toediening over 24 uur verhoogt de plasmaconcentratie significant. Verminder in dit geval de dosis en herevalueer de noodzaak tot behandeling. In geval van hypokaliëmie of hypomagnesiëmie is lidocaëne weinig effectief, corrigeer eerst deze elektrolytenstoornissen alvorens het anti-aritmicum toe te dienen.
Voor het gebruik van Lidocaëne bij een ventriculaire fibrillatie bestaat in de literatuur weinig evidentie. Om deze reden wordt het gebruik van lidocaëne onder deze omstandigheden niet meer aangeraden indien amiodarone beschibaar is.
Magnesium is een belangrijk bestanddeel van verschillende enzymsystemen, voornamelijk deze betrokken bij de generatie van ATP in de spieren. Magnesium speelt een belangrijke rol bij de neurochemische transmissie waar het de vrijstelling van acetylcholine beperkt en de gevoeligheid van de motorische eindplaat vermindert. Magnesium verbetert tevens het contractiel antwoord van het stunned myocard en beperkt de infarctgrootte door een mechanisme dat nog niet volledig gekend is.
De normale plasmawaarde van magnesium bedraagt 1.6 tot 2.4 mg/dL.
De rol van magnesiumtherapie bij een acuut myocardinfarct is nog steeds niet bewezen [57].
Geef 2g magnesiumsulfaat over 10 minuten.
Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie over de routinematige toediening van magnesiumsulfaat tijdens een reanimatie [57]. Enkele studies suggereerden wel dat er een voordeel is van de toediening van magnesium bij refractaire ventrikelfibrillatie [57]. In dit geval geef je een initiële bolus van 2g magnesiumsulfaat langs een perifeer infuus over 1 tot 2 minuten. Na 10 tot 15 minuten kan je deze bolus eventueel herhalen.
Verapamil is een calciumkanaal-blokker die ter hoogte van de atrioventriculaire knoop de geleiding vertraagt en de refractaire periode verlengt. Hierdoor wordt een reëntry tachycardie beëindigt of het ventriculair antwoord gecontroleerd.
Geef initieel 2.5 tot 5mg verapamil intraveneus over 2 minuten. Indien de aritmie persisteert, geef dan een herhaalde bolus van 5 tot 10mg elke 15 tot 30 minuten. De maximum dosis bedraagt 20mg.
Bij atriale ritmestoornissen met pre-excitatie zal de toediening van Verapamil de geleiding langs de accessoire pathway promoten waardoor de ritmestoornis toeneemt. Verapamil heeft een negatief inotrooop effect en kan dus hypotensie induceren bij patiënten met linker ventrikeldysfunctie of met matige bloeddrukwaarden.
Alkaliniserende agentia |
|
Gedurende een circulatiestilstand valt de gasuitwisseling in de longen stil. Zonder toevoer van zuurstof en energie gaat het cellulair metabolisme over in een anaërobe conditie met een combinatie van respiratoire en metabole acidose tot gevolg. De beste behandeling voor deze acidose - tot een spontane circulatie wordt bereikt - is de toepassing van hartmassage om de circulatie te ondersteunen, de kunstmatige beademing kan de behandeling verbeteren door de weefsels te voorzien van zuurstof en het CO2 uit de weefsels te verwijderen.
Ernstige respiratoire acidose resulteert in circulatoir falen en beperkt de longen om het koolstofdioxide uit te scheiden. Natriumbicarbonaat neutraliseert het zuur door vrijstelling van CO2, afhankelijk van de mogelijkheid van de longen om dit CO2 weer te verwijderen. Per millimol koolstofdioxide geproduceerd door de bufferwerking van natriumbicarbonaat zal 22.4 ml gasvormig koolstofdioxide worden gegenereerd. Dit effect verhoogt aanzienlijk de spanning van het CO2 in het bloed. Bovendien zijn bij ernstige respiratoire acidose door het circulatoir falen de longen beperkt om het koolstofdioxide verder uit te scheiden.
Overweeg de toediening van 50mEq (50mL van een oplossing van 8.4%) natriumbicarbonaat bij levensbedreigende hyperkaliëmie, bij ernstige metabole acidose of bij een intoxicatie met tricyclische antidepressiva. Herhaal de bolus indien nodig en bij voorkeur op geleide van de bloedgaswaarden.
Geef natriumbicarbonaat aan 1 mEq/kg [30] tot een maximumdosis van 40 - 50 milliequivalenten.
Bij neonati kan natriumbicarbonaat toegediend worden aan een dosis van 1.8 mEq/kg over 3 tot 5 minuten. Verdund (1/1 met aqua pro injectione) natriumbicarbonaat (1 meq/mL) mag intraveneus aan een ratio van 1 - 2mL/kg toegediend worden. Natriumbicarbonaat is een hyperosmolaire oplossing en dient zeker traag toegediend te worden bij preterme babyës met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, omdat het mogelijk intracerebrale bloedingen in de hand werkt.
Natriumbicarbonaat kan niet toegediend worden via de endotracheale route.
Accumulatie van het door bicarbonaat gegenereerde CO2 diffundeert
snel in de cellen en veroorzaakt of vergroot de intracellulaire acidose. De
effecten zijn bijzonder merkbaar in de hersenen. Ter hoogte van het myocard
ontstaat een negatief inotroop effect met verdere depressie van de
contractiliteit en risico op een polsloze
elektrische activiteit.
De hyperosmolaire natriumbicarbonaatoplossing gaat gepaard met
een hoge
natriumload
welke cerebraal en longoedeem kan veroorzaken en de circulatie nog meer belast. De
toediening van natriumbicarbonaat kan bovendien de
kaliumconcentratie in het serum abrupt doen dalen. Natriumbicarbonaat zorgt
tenslotte voor een linksverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve waardoor de
vrijstelling van zuurstof ter hoogte van de weefsels nog meer beperkt wordt. De
leverperfusie is verminderd terwijl de lactaatproductie verhoogt. De mortaliteit
na toediening van natriumbicarbonaat kan hoger zijn.
Een beperkte acidose geeft vasodilatatie en kan de cerebrale perfusie verbeteren. Theoretisch kan dus een volledige correctie van de arteriële pH aanleiding geven tot een verminderde cerebrale bloeddoorstroming.
Na toediening van het natriumbicarbonaat zal de ventilatie moeten aangepast worden om het opgestapelde koolstofdioxide uit het lichaam te verwijderen.
Subcutane extravasatie van natriumbicarbonaat kan ernstige weefselschade berokkenen.
Geef nooit natriumbicarbonaat via dezelfde lijn als calcium, samen vormen ze immers krijt. Natriumbicarbonaat inactiveert adrenaline en dopamine. Geef een vloeistofbolus indien je beide producten via dezelfde lijn toedient.
Meerdere studies onderzochten reeds het gebruik van buffers tijdens een reanimatie, de resultaten blijven echter weinig motiverend om natriumbicarbonaat routinematig toe te dienen in de behandeling van een plotse hartstilstand [57].
Indien de pH van het arterieel bloed minder dan 7.1 bedraagt of indien de base excess groter is dan -10mmol/L kan je overwegen om een lage dosis (50meq) natriumbicarbonaat toe te dienen. Hou rekening met het feit dat, gedurende een reanimatie de arteriële bloedgaswaarden misleidend kunnen zijn en de zuurbase status ter hoogte van de weefsels niet weerspiegelen [57]. Indien mogelijk kan een betere inschatting van de zuurbasestatus kan gemaakt worden door analyse van het centraal veneus bloed [57].
Thrombolytica |
|
Streptokinase is een relatief goedkoop thrombolyticum.
1.5 miljoen eenheden in 100mL fysiologisch. Het duurt een uur vooraleer de werking volledig is.
Streptokinase veroorzaakt vaan hypotensie en bradycardie wat de behandeling vertraagt. Er is tevens een risico op anafylactische reacties.
Streptokinase kan niet gebruikt worden in de prehospitaal setting.
Alteplase is een thrombolyticum met een licht grotere kans om thrombolyse te veroorzaken dan streptokinase.
15mg in intraveneuze bolus, nadien een continu infuus aan 0.75 mg/kg over 1 uur. Alteplase dient te worden toegediend volgens een complex infusieprotocol. Het is kortwerkend waardoor 48 uur na de toediening heparine moet opgestart worden.
Reteplase is een thrombolyticum met een gelijkaardig effect aan alteplase.
Intraveneuze bolus van 10 eenheden, na 30 minuten opnieuw een intraveneuze bolus van 10 eenheden. Het is kortwerkend en vereist het opstarten van heparine na 48 uur.
Tenecteplase is een thrombolyticum met gelijkaardige efficiëntie als alteplase.
30 tot 50mg of 6.000 tot 10.000 eenheden, volgens het gewicht van de patiënt. Het is kortwerkend en vereist het opstarten van heparine na 48 uur.
Een plotse hartstilstand wordt meestal veroorzaakt door een acuut myocardiale ischemie ten gevolge van de occlusie van een coronair bloedvat door een thrombus. Enkele studies rapporteren het succesvol gebruik van thrombolytica reeds tijdens de reanimatie, voornamelijk indien de hartstilstand veroorzaakt werd door een longembool [57]. Het gebruik van thrombolytica bij een niet-traumatisch cardiaal arrest werd reeds uitvoerig onderzocht, op heden bestaat er alsnog te weinig wetenschappelijke evidentie om de thrombolytica routinematig te gebruiken tijdens een niet-traumatische hartstilstand [57].
Thrombolytica kunnen evenwel overwogen worden bij de reanimatie van een volwassene wanneer de initiële reanimatie faalt en wanneer een thrombotische oorzaak van de hartstilstand vermoed wordt. Een langdurige reanimatie is op zich geen indicatie voor de toediening van thrombolytica. Wel werden goede resultaten genoteerd na thrombolyse na langdurige reanimatie, om deze reden is het aangewezen om de reanimatie na thrombolyse door te zetten gedurende 60 tot 90 minuten [57].
Spierrelaxantia |
|
Bijwerkingen succinylcholine
Glucose |
|
Zowel bij neonati, bij kinderen als bij volwassenen blijkt dat een hyper- of
een hyperglycemie nefast is voor de
outcome na een
plotse hartstilstand
[59], niettegenstaande het nog niet duidelijk is of de
glucoseontregeling een oorzakelijk of eerder een geassocieerd verband heeft.
Geef echter geen glucose tijdens de reanimatie, tenzij de hartstilstand
veroorzaakt werd door een hypoglycemie. Controleer en monitor de glycemie na de
reanimatie en geef glucose indien nodig.
Analgetica |
|
Morfine is het eerste keuze analgeticum bij thoracale pijn. Minder pijn betekent minder sympathische stimulatie, minder hartspierinspanningen en dus minder nood aan zuurstof voor de hartspier. Morfine dilateert eveneens de veneuze vaten en heeft dus een toegevoegd effect in geval van acuut longoedeem.
Geef een initiële intraveneuze bolus van 3 tot 5mg en herhaal de toediening tot de patiënt pijnvrij is.
Antidota |
|
De respiratoire effecten van een opioidenintoxicatie
worden omgekeerd door de opiatenantagonist naloxone. Naloxone kan een
intubatie
vermijden, niettegenstaande naloxone efficiënter gebruikt wordt indien de
patiënt geëntubeerd,
geoxygeneerd en
geventileerd is
[60].
Het gebruik van naloxone na een cardiaal arrest kent weinig wetenschappelijke
evidentie
[60]. Een
cardiaal arrest secundair aan een overdosis opiaten berust in de meeste
gevallen op de gevolgen van een
respiratoir
arrest en gaat dus gepaard met ernstige hersenschade. De prognose is in de
meeste gevallen zeer slecht
[60].
De toedieningsweg van naloxone kan gekozen worden
naar de ervaring van de hulpverlener en de mate van dringendheid van toediening.
Naloxone kan intraveneus, intramusculair, subcutaan,
endotracheaal en intranasaal toegediend worden. Bij hoogdringendheid krijgt
de niet-intravasculaire toegangsweg de voorkeur gezien de mogelijke moeilijkheid
en tijdsverlies bij het plaatsen van een
intraveneus infuus.
Volgende initiële dosis wordt aangeraden
[60]:
Bij ernstige opioidenintoxicatie titreert men de naloxone tot een maximumdosis van 6 tot 10mg. De werkingsduur bedraagt ongeveer 45 tot 70 minuten terwijl de respiratoire depressie van een opioidenoverdosis kan persisteren gedurende 4 tot 5 uur. Gezien de beperkte werkingsduur van de antagonist ten opzichte van het toxine, start je na een uur dus best een continu infuus op.
Acute ontwenning van opioiden leidt tot een overmatige sympathische stress met complicaties zoals longoedeem, ventriculaire ritmestoornissen, stuipen en ernstige agitatie. Wees in het bijzonder voorzichtig met de toediening van naloxone bij chronische opiaatgebruikers.