ademhaling

CPR \ Basic Life Support \ ademhaling

• Inleiding
• Wat is een ademhalingsstilstand?
  • Oorzaken
• Gevaren van een ademhalingsstilstand
• Controle van de ademhaling
  • Normale ademhaling
  • ademhalingsstilstand
• Handelen bij ademhalingsstilstand
  • Kunstmatige beademing
  • Initiële beademingen
  • Frequentie en getijvolumina
  • Verwikkelingen van beademing
• Hulpmiddelen bij de beademing
• Mond-op-neus beademing
• Mond-op-stomie beademing
• Beademing bij kinderen

Inleiding

Om zuurstof in de longen en in het lichaam te brengen, wordt dus onder normale omstandigheden voortdurend verse lucht ingeademd. Via de luchtwegen bereikt deze ingeademde lucht de longen, waar de zuurstof oplost in het bloed terwijl koolstofdioxide als afvalproduct van de cellulaire verbrandingsreactie oplost in de lucht om uitgeademd te worden.

Per minuut ademt een volwassen persoon gemiddeld 12 tot 18 keer. Een kind ademt sneller - zie tabel - pasgeborenen zelfs tot 40 keer per minuut.

De ingeademde zuurstof wordt via de bloedsomloop rondgepompt door het lichaam en gebruikt in het metabolisme. Een afvalstof van de verbrandingsreactie is het koolstofdioxide (CO2) dat via het bloed terug naar de longen stroomt om uitgeademd te worden.

Wat is ademhalingsstilstand?

Valt de ademhaling stil, dan stopt het inademen van zuurstof en het uitademen van CO 2. Het koolstofdioxide stapelt zich op in het bloed en in de weefsels, de organen verstikken onder een tekort aan zuurstof. Soms blijft het hart nog een tijdje verder pompen, door het aanhoudende gebrek aan zuurstof zal echter ook de hartspier na enkele minuten stilvallen.

De oorzaken van zo een ademhalingsstilstand kunnen heel verschillend zijn: een verdrinking, een trauma of overdosering van geneesmiddelen of drugs, een beroerte, een elektrocutie of na een verstikking. Wanneer het hart plots stilvalt na bijvoorbeeld een acuut myocardinfarct, zal ook de ademhaling stoppen. Bovendien gaat een ademhalingstilstand zelf ook steeds gepaard met bewusteloosheid. Soms is de ademhalingsstilstand het gevolg van een diepe bewusteloosheid , waarbij de sturende rol van het zenuwstelsel uitvalt, in andere gevallen is de ademhalingsstilstand zelf de oorzaak van de bewusteloosheid door het wegvallen van de zuurstoftoevoer naar de hersenen.

Gevaren van ademhalingsstilstand

Bij een primaire ademhalingsstilstand wordt de zuurstofvoorziening van het hele lichaam in gevaar gebracht. Het hart en de longen kunnen gedurende enkele minuten het lichaam nog voorzien van de zuurstof opgeslagen in het bloed, dit reserve raakt echter snel uitgeput en na enkele minuten treedt er overal zuurstoftekort op.

De meest gevoelige organen zijn de hersenen: bij een volwassene zijn de hersenen al na gemiddeld drie minuten zonder zuurstof onherstelbaar beschadigd. In geval van onderkoeling (bijvoorbeeld bij verdrinking) is deze periode evenwel langer. Ook bij kinderen kan het, afhankelijk van de leeftijd, drie tot tien minuten duren vooraleer de hersenen door zuurstoftekort onherstelbaar beschadigd worden.
De hartspier heeft eveneens zuurstof nodig om te kunnen functioneren. Initieel zullen er nog tekens zijn van hartwerking en kan men door het toepassen van kunstmatige ademhaling de hartwerking nog redden. Zonder zuurstof gaat het hart steeds minder krachtig pompen. Enkele minuten na de initiële ademhalingsstilstand treedt ook een hartstilstand in, zelfs indien het slachtoffer wordt beademd. Wanneer het hart onvoldoende zuurstof aangevoerd krijgt, zal het bovendien onmogelijk zijn om de hartfunctie te herstellen.

Controle van de ademhaling

Bij een bewusteloos slachtoffer zal men eerst om hulp roepen en de luchtwegen vrijmaken. Nadien wordt de ademhaling gecontroleerd:

• Kijk of de borstkas op en neer gaat
• Voel met je wang aan de mond
• Luist met je oor ter hoogte van de mond en de neus van het slachtoffer

Neem voor de controle van de ademhaling niet meer dan tien seconden de tijd [21]. Sommige slachtoffers vertonen een abnormale, snurkende en inadequate ademhaling. Indien je bij deze slachtoffers de luchtweg vrijmaakt, kan de ademhaling plots verbeteren. 40% van de slachtoffers van een plotse hartstilstand vertoont gedurende de eerste minuten nog een reflexmatige vorm ademen, "agonale ademhaling" genaamd. Ook bij deze inadequate, moeizame en soms luidruchtige vorm van ademen, welke vaak verkeerdelijk beschouwd wordt als een normale ademhaling [54], moet je toch de hartmassage starten. Gasping komt voor bij 40% van de slachtoffers met een hartstilstand [54], een foutieve inschatting van de efficiëntie van de ademhaling zou bij deze slachtoffers de aanzet tot hartmassage verijdelen. Twijfel je dus aan de efficiëntie van een ademhalingspatroon, start dan sowieso de reanimatie.

Indien het slachtoffer normaal ademt:

• Leg het slachtoffer in de veiligheidshouding indien je hem of haar alleen moet laten
• Alarmeer de hulpdiensten. Indien er omstanders aanwezig zijn zorgt de hulpverlener verder voor het slachtoffer terwijl ëën van de omstanders wordt gevraagd om de hulpdiensten te alarmeren. Geef uitdrukkelijk aan van wie je verwacht dat de hulpdiensten worden verwittigd en vraag om terug te keren na de alarmering, zo kan je nagaan of de hulpdiensten wel degelijk verwittigd zijn.
• Controleer geregeld opnieuw de ademhaling

Indien het slachtoffer niet normaal ademt:

Bij een slachtoffer met een inefficiënte ademhaling of een ademhalingsstilstand zal in korte tijd ook een hartstilstand optreden. Indien er omstanders aanwezig zijn zorgt je als hulpverlener verder voor het slachtoffer terwijl je aan ëën van de omstanders vraagt om de hulpdiensten te alarmeren. Geef uitdrukkelijk aan van wie je verwacht dat de hulpdiensten worden verwittigd en vraag om terug te keren na de alarmering, zo kan je nagaan of de hulpdiensten wel degelijk verwittigd zijn. Indien een automatische externe defibrillator of AED beschikbaar is, vraag dan aan de omstanders om dit meteen mee te brengen. Start bij een volwassen slachtoffer na de alarmering onmiddellijk met dertig hartmassages tot een AED gebruikt kan worden. Handel dan verder volgens het algoritme voor gebruik van het AED. Zonder het AED beadem je na het doorvoeren van dertig hartmassages het slachtoffer twee maal. Gaat het om een kind, geef dan vijf initiële beademingen alvorens met de hartmassage te beginnen.

Handelen bij een ademhalingsstilstand

• Kunstmatige beademing
• Initiële beademingen
• Frequentie en getijvolumina
• Verwikkelingen van beademing

Wanneer je te maken hebt met een bewusteloos slachtoffer zal je het slachtoffer op de rug draaien en de luchtwegen vrijmaken. Stel je na de controle van de ademhaling vast dat het slachtoffer niet of inefficiënt ademt, dan alarmeer je de hulpdiensten en geef je meteen dertig hartmassages.

Kunstmatige beademing

Bij een slachtoffer dat niet meer ademt kan je de zuurstofvoorziening in het lichaam alsnog onderhouden door het toepassen van kunstmatige mond-op-mond beademing:

1. Zorg opnieuw voor vrij luchtwegen door de kinlift toe te passen en het hoofd achterover te kantelen
2. Knijp met je duim en wijsvinger van de hand die rust op het voorhoofd van het slachtoffer, de neus van het slachtoffer dicht
3. Open de mond van het slachtoffer terwijl je de kinlift behoudt
4. Adem normaal in en sluit je mond luchtdicht over de mond van het slachtoffer
5. Blaas rustig (over een tijdspanne van 1 seconde) je uitgeademde lucht in de mond van het slachtoffer terwijl je nagaat of de borstkas van het slachtoffer uitzet
6. Trek je hoofd weg van het slachtoffer, adem rustig in en ga na of de borstkas van het slachtoffer weer zakt
7. Beadem het slachtoffer een tweede keer
8. Start opnieuw dertig hartmassages en blijf de reanimatie verder zetten tot het slachtoffer opnieuw zelfstandig ademt

• Het zien op- en neer gaan van de borstkas
• Het voelen van de beademingskracht in de eigen longen
• Het horen of zien ontsnappen van de uitademlucht bij het slachtoffer

Is je beademing onvoldoende om de borstkas van het slachtoffer te laten opgaan, controleer dan de mond van het slachtoffer op eventuele aanwezigheid van vreemde voorwerpen die de luchtweg obstrueren. Zorg opnieuw voor vrije luchtwegen en probeer een nieuwe beademing. Onderneem maximaal twee pogingen om te beademen, keer nadien terug naar de hartmassage.

Uit studies blijkt echter dat de bevolking terughoudend is om bij een vreemde een beademing door te voeren. in dit geval volstaat het om eventueel enkel hartmassage door te voeren, niet gecombineerd met kunstmatige beademing.
Bij kleine kinderen pas je mond op mond en neus-beademing toe.

De gehele reanimatiecyclus blijf je verder zetten tot:

• de komst van gespecialiseerde hulp, welke eventueel de nutteloosheid van een verdere reanimatie kan bepalen
• een andere hulpverlener je aflost
• de terugkeer van een efficiënte, spontane ademhaling
• je zelf niet meer kan ten gevolge van uitputting, de aanwezigheid van gevaren in de omgeving of indien het verder zetten van de reanimatie andere levens in gevaar brengt

Opmerking:
De reanimatietechnieken vereisen praktische training. U kan een lessenreeks C.P.R. volgen bij Rode Kruis-Vlaanderen of bij het Vlaamse Kruis.

Initiële beademingen

De eerste minuten na een circulatiestilstand zonder asfyxie blijft de hoeveelheid zuurstof in het bloed voldoende hoog om de lichaamsweefsels van zuurstof te voorzien. De zuurstofaanvoer zal eerder beperkt zijn ten gevolge van het afwezige of gedaalde hartdebiet. Na een plotse hartstilstand is de beademing initieel dan ook minder belangrijk dan de hartmassage, er zullen geen initiële beademingen meer doorgevoerd worden [54]. Dit vereenvoudigd bovendien de reanimatierichtlijnen wat de training van het lekenpubliek vereenvoudigd [54].

Frequentie en getijvolumina

De techniek van de beademing dateert van de vroege jaren 1960. Het beademingsvolume werd toen vastgelegd op 800 tot 1200 mL. De laatste jaren worden deze cijfers in twijfel getrokken. Kunstmatige beademing zonder bescherming van de luchtwegen zoals bij een endotracheale intubatie draagt immers een groot risico op inflatie van lucht in de maag, regurgitatie en pulmonaire aspiratie. Het risico van gastrische inflatie is afhankelijk van:

1. De druk in de proximale luchtwegen, welke afhankelijk is van het getijvolume en de snelheid waarmee men dit volume inblaast
2. De hyperextensie en de graad van vrije luchtweg
3. De openingsdruk van de onderste oesophagale sfincter (ongeveer 20 cm H2O)

Kleinere getijvolumina zorgen er voor dat de druk van de onderste oesofagale sfincter niet wordt overschreden en dat gastrische inflatie wordt voorkomen. Bovendien rest er na het inblazen van een kleiner volume lucht meer tijd voor de hartmassages en het adequaat uitademen van het CO2.
Bij de meeste volwassenen volstaan normaal ademvolumina van 10 mL/kg, wat ongeveer hetzelfde is als 700 tot 1000 mL. Na een hartstilstand is de CO2-productie echter vrij laag [21]. Daarbij is de bloedtoevoer naar de longen substantieel verminderd waardoor zelfs een getijvolume van 400 tot 500 mL of 6 tot 7 mL/kg en een lage beademfrequentie volstaan om een goede ventilatie/perfusieverhouding te bekomen [54]. Praktisch komt dit volume overeen met het volume dat nodig is om de borstkas te zien op en neer gaan [16]. Hogere getijvolumina geven geen verbetering van de oxygenatie [16]. Om gastrische inflatie te voorkomen kan je dit volume best traag en ongeforceerd inblazen, over een tijdsverloop van 1 seconde [54]. 

Getijvolumina van 1000ml veroorzaken hypocapnie, getijvolumina van 500ml hypercapnie, geen van beide keuzes resulteert echter in normocapnie [16]. Hyperventilatie door grote getijvolumina of door een hoge beademfrequentie verhoogt de intrathoracale druk en verlaagt de veneuze terugkeer naar het hart. Dit onderdrukt het succes van de reanimatie [54].

De plotse verhoging van het ademminuutvolume van de redder en de met de omstandigheden gepaard gaande fysische stress veroorzaken bij de helper echter een belangrijke een stijging van het hartritme. Deze hyperventilatie is geassocieerd met een significante dalign van het end-tidal CO2 alsook van de capillaire spanning van koolstofdioxide. Een dergelijke hyperventilatie met tachycardie zou de gezondheid van de helper onder bepaalde omstandigheden kunnen schaden. Om deze hyperventilatie te beperken kan de helper best na een tijdspanne van ongeveer vijf minuten de beademing laten overnemen door een tweede helper [48].

Verwikkelingen

Bij een beademing zal de ingeblazen lucht zich verdelen tussen de longen en de maag. De belangrijkste complicatie van kunstmatige beademing is dan ook het inblazen van lucht in de maag of gastrische inflatie [21]. Het risico is het grootst bij de beademing van kinderen. In afwezigheid van een endotracheale tube zal de relatieve verdeling van de lucht over de longen of de maag afhankelijk zijn van de elasticiteit of compliantie van de longen en van de openingsdruk van de onderste oesophagale sfincter die de doorgang van de slokdarm naar de maag afsluit. Deze druk bedraagt onder fysiologische omstandigheden ongeveer 20 mmHg, tijdens CPR daalt de druk echter reeds na 15 minuten tot 4 mmHg. Ook de thoraxcompliantie daalt na deze periode tot 30% van haar normale waarde. Door de partiële luchtwegobstructie veroorzaakt door de weefsels van de farynx zullen de beademingsdrukken bovendien toenemen.

Te snel, te kort en te krachtig beademen geven het meest risico op gastrische inflatie. Men kan dit risico beperken door te zorgen voor een goede vrije luchtweg en door het getijvolume klein te houden. Blaas dit volume traag in tot de thorax oprijst. Eventueel kan een derde hulpverlener cricoëddruk toepassen om gastrische inflatie te voorkomen. Met deze techniek kan men gastrische inflatie voorkomen bij beademingsdrukken tot 100 mmHg [1]!

Gastrische inflatie geeft zelf aanleiding tot regurgitatie, aspiratie en longontsteking en tot een verminderd longvolume door de druk die de lucht in de maag uitoefent op het diafragma vanuit de buikholte. Uitwendige druk na gastrische inflatie om de maag van lucht te ledigen veroorzaakt ook regurgitatie en is dus uit den boze [21].

Mond-op-neus beademing

Bij ernstige verwondingen aan de mond, wanneer de mond van het slachtoffer niet open kan ten gevolge van trismus of indien je met je eigen mond de mond van het slachtoffer niet volledig kan omsluiten, ben je genoodzaakt een mond-op-neus beademing uit te voeren. Bij drenkelingen zijn de handen van de hulpverlener nodig zijn om het slachtoffer te ondersteunen, met de techniek van mond-op-neusbeademing kan de redder reeds beademingen starten zodra het hoofd van het slachtoffer boven water is.

Duw de mond van het slachtoffer dicht met de hand die de kinlift uitvoert. Adem diep in en omsluit met je lippen de neusgaten van het slachtoffer. Blaas je uitgeademde lucht in de neus van het slachtoffer en kijk zijwaarts of de borstkas van het slachtoffer opgaat. Na de beademing trek je je mond weg om zelf verse lucht in te ademen en het slachtoffer toe te laten uit te ademen. Soms moet je tijdens de uitademing de mond van het slachtoffer openen om de uitgeademde lucht te laten ontsnappen [21].

Mond-op-stomie beademing

Een tracheostomie is een chirurgisch gecreëerde opening doorheen de huid van de keel en naar de luchtpijp toe. In de opening die zich bevindt ter hoogte van de hals kan zich al dan niet een buisje bevinden, vaak weggestopt achter een sjaaltje of een hoge kraag. 

Bij de meeste personen met een tracheostomie is er geen doorgang van lucht meer mogelijk via de normale weg. Indien je beademing moet toepassen, zal je de lucht moeten inblazen in de opening ter hoogte van de hals.De tube die zich in het buisje bevindt kan je verwijderen om de opening vrij te maken voor de passage van lucht. Indien dit niet mogelijk blijkt vervang dan de hele tube als deze beschikbaar is. Zoniet, dan kan je toch op de stomie beademen zonder aanwezigheid van de tube.

Bij het uitvoeren van de mond-op-stomie beademing is het vrijmaken van de luchtwegen overbodig. Sluit je mond goed rond de stomie en beadem voor het overige op dezelfde wijze als bij de mond-op-mond beademing.

Beademen van kinderen

Basic Life Support bij kinderen mag niet beschouwd worden als een miniatuurversie van de volwassen techniek.

De reanimatie van een kind wordt gestart met vijf initiële beademingen alvorens over te gaan tot de hartmassage [59].
Kinderen ouder dan ëën jaar beadem je met dezelfde momd-op-mondtechniek of mond-op-neustechniek die gebruikt wordt voor de beademing van de volwassene.
Omwille van een afwijkende anatomie zal bij kinderen jonger dan ëën jaar een mond op mond-en-neus beademing worden toegepast [59]. Hiertoe plaatst de redder zijn mond om de neus en de mond van het kind terwijl het hoofd in een neutrale positie wordt gehouden. Sluit de mond van het slachtoffer om het ontsnappen van de lucht te voorkomen.
Baby's ademen veel sneller, tot 40 keer per minuut, waardoor bij hen het ritme van de beademingen dient te worden aangepast. We gebruiken daarbij een kleiner beademvolume, eerder wangzakvolume, ter preventie van een pneumothorax.

Ondervind je weerstand bij het inblazen van lucht, overweeg dan of er geen luchtwegenobstructie aanwezig is. Open de mond van het kind en kijk of er geen vreemd voorwerp voor de de luchtweg zit. Zorg opnieuw voor vrije luchtwegen, eventueel met behulp van de jaw thrust. Na maximaal vijf pogingen tot beademen ga je over tot de hartmassage.

CPR \ Basic Life Support \ ademhaling