Circulatie

CPR \ Basic Life Support \ Circulatie

Index

• De bloedsomloop
• Wat is een circulatiestilstand?
• Gevaren van een circulatiestilstand
• Controle van de circulatie
• Reanimatie
  • Moet je steeds reanimeren?
• Handelen bij een hartstilstand
  • Hartmassage
  • Hartmassage bij kinderen
  • Hartmassage zonder beademing
  • Beëindigen van de reanimatie
  • Complicaties van hartmassage
• Reanimatie met twee hulpverleners
• Reanimatie van zwangeren
• Hartmassage via instructies van de dispatching
• Efficiëntie van de hartmassage
• Bepalen van de efficiëntie van hartmassage
  • Carotiscontrole
  • Arteriële bloeddrukmeting
  • Uitgeademde CO2
  • Elektrocardiogram
• Intrathoracale druk
  • Hartpompmechanisme
  • Thoraxpompmechanisme

In normale omstandigheden trekt de hartspier bij een volwassene 60 tot 80 keer per minuut samen waarna ze zich weer ontspant. Deze pompfunctie van het hart zorgt ervoor dat het bloed voortdurend door het lichaam circuleert.
Een circulatiestilstand is een toestand waarbij de bloedsomloop bijna of volledig is stilgevallen. Dit kan te wijten zijn aan een obstructie in de bloedsomloop zelf, of aan het hart dat zijn pompfunctie verloren heeft. Na een circulatiestilstand worden de lichaamscellen niet meer van zuurstof voorzien en sterven de weefsels vlug af.

Enkele oorzaken van circulatiestilstand zijn :

• Diepe bewusteloosheid waardoor de sturende werking van het zenuwstelsel ten aanzien van de hartspier wegvalt;
• Een ademhalingsstilstand waardoor de hartspier geen zuurstof meer krijgt;
• Massief bloedverlies waardoor het circulerend bloed te beperkt wordt
• Een hartinfarct waarbij een gedeelte van de hartspier zelf afsterft;
• Een ernstige stoornis in het hartritme waarbij het bloed niet meer efficiënt rondgepompt wordt;
• Een obstructie van een groot bloedvat

Gevaren van een circulatiestilstand

Controle circulatie

Een controle van de carotispols door leken is onbetrouwbaar om de circulatie te evalueren [54]. Het kijken naar de aanwezigheid van "tekens van leven" zoals bewegen, ademen of hoesten, lijkt echter weinig meerwaarde te bieden [54].

Reanimatie

Reanimatie is een techniek om bij slachtoffer met hartstilstand de weefsels in het lichaam te voorzien van de nodige zuurstof om de meest vitale processen op gang te houden. Die zuurstof wordt via uitwendige hartmassage het lichaam rondgepompt waarna het reserve aan zuurstof in het bloed wordt aangevuld met behulp van kunstmatige beademing. De gehele reanimatie bestaat uit cycli van 30 hartmassages en 2 beademingen, de techniek noemt men CardioPulmonaire Resuscitatie, kortweg C.P.R. Bij een plotse hartstilstand moet de reanimatie zo snel mogelijk gestart worden, in afwachting van een automatische defibrillator en verdere gespecialiseerde hulp (21).

Moet je steeds reanimeren ?

Iedereen is verplicht, zowel wettelijk als moreel, te handelen met de kennis en de middelen waarover hij of zij beschikt. Bij elk slachtoffer waar bewustzijn, ademhaling of hartwerking afwezig zijn moet de reanimatie zo snel mogelijk gestart worden. Indien de hulpverlener terughoudend is om te beademen, volstaat het om hartmassage zonder beademing door te voeren.
Het vaststellen van een overlijden is een taak die enkel toebehoort aan een arts, tenzij er een voor de hand liggende doodsoorzaak bestaat zoals de aanwezigheid van lijkvlekken, lijkstijfheid of decaptatie.

• Hartmassage
• Hartmassage bij kinderen
• Hartmassage zonder beademing
• Beëindigen van de reanimatie
• Complicaties van hartmassage

Een slachtoffer met een hartstilstand is steeds bewusteloos en heeft ook een ademhalingsstilstand. Na het vaststellen van de bewusteloosheid roep je meteen om hulp. Draai het slachtoffer op de rug, zorg voor vrije luchtwegen en controleer de ademhaling. Vertoont het slachtoffer een abnormale ademhaling of een ademhalingsstilstand, laat dan iemand de hulpdiensten alarmeren en start meteen de hartmassage gevolgd door de beademing. Beschik je over een automatische externe defibrillator, schakel deze dan zo spoedig mogelijk aan en volg het algoritme voor gebruik van een AED.

Hartmassage

Bij een bewusteloos slachtoffer met inefficiënte ademhaling of een ademhalingsstilstand start je na het alarmeren van de hulpdiensten meteen de hartmassage:

• Kniel neer naast het slachtoffer
• Plaats de hiel van je ene hand in het midden van de borstkas van het slachtoffer, plaats de hiel van je andere hand op de vorige
• Haak de vingers van beide handen in elkaar en trek ze van de borstkas weg. Hierdoor druk je enkel met de hiel van beide handen, niet met de vingers. Oefen zeker geen druk uit op de bovenste helft van de buikholte of op de onderste uiteinde van het borstbeen om complicaties te voorkomen
• Strek je armen, zorg ervoor dat je schouders loodrecht boven het borstbeen staan en druk het borstbeen vier tot vijf centimeter omlaag
• Ontspan na het indrukken je handen en laat het borstbeen terug naar boven komen, het indrukken van het borstbeen moet ongeveer evenveel tijd in beslag nemen als het ontspannen.
• Herhaal dit aan een frequentie van ongeveer 100 hartmassages per minuut en geef 30 hartmassages na elkaar

Na het doorvoeren van 30 hartmassages beademen je tweemaal het slachtoffer, nadien start je opnieuw de hartmassage.

Bij een onderbreking van de hartmassage zal de bloeddoorstroming naar de kransslagaders en naar de overige organen heel snel vertragen en stoppen. Herstart je nadien de hartmassage, dan herstelt deze bloeddoorstroming zich slechts heel traag. Het is  dan ook heel belangrijk om de sequentie van hartmassages zo weinig mogelijk te onderbreken!

Hartmassage bij kinderen

De reanimatie van een kind start met het vaststellen van de bewusteloosheid en het vrijmaken van de luchtwegen. Controleer of er ademhaling aanwezig is en geef bij een ademhalingsstilstand vijf initiële beademingen. Start nadien de hartmassage met dezelfde techniek als bij volwassenen, terwijl je uiteraard de kracht van de compressies aanpast naar de lichaamsbouw van het slachtoffer, gebruik makend van 1 of 2 handen naargelang je voorkeur. Druk 30 keer op het midden van de borstkas tot een diepte van een derde van de omtrek. Na het doorvoeren van 30 hartmassages beademen je tweemaal het kind en start je opnieuw de hartmassage.

Bij een baby jonger dan ëën jaar geef je hartmassage door met slechts twee vingers te drukken [59]. Als alternatief kan je de twee duimen naast elkaar plaatsen op het onderste derde van het sternum en met de vingertoppen naar het hoofd van het slachtoffer gericht, terwijl de andere vingers de thorax omvatten en steun geven aan de rug. Deze techniek is efficiënter [1] doch biedt het nadeel dat men geen vingers meer vrij heeft om verdere manipulaties uit te voeren, je kan de techniek dan ook best toepassen indien meerdere hulpverleners aanwezig zijn [59]. Druk in beide gevallen de borstkas in over 1/3.

Ben je alleen, alarmeer dan de hulpdiensten nadat je gedurende ëën minuut de reanimatie hebt doorgezet [59], tenzij je getuige was van het plots neerstuiken van het kind [59].

Hartmassage zonder beademing

Studies tonen aan dat de bevolking terughoudend is om de beademing door te voeren bij een vreemde. In dit geval volstaat het de hartmassage uit te voeren zonder beademing. De hartmassage geschiedt eveneens aan een frequentie van ongeveer 100 per minuut met zo weinig mogelijk onderbrekingen.

Beëindigen van de reanimatie

De gehele reanimatiecyclus blijf je verder zetten tot:

• de komst van gespecialiseerde hulp, welke eventueel de nutteloosheid van een verdere reanimatie kan bepalen
• een andere hulpverlener je aflost, verlies in dat geval zo weinig mogelijk tijd bij het wisselen van hulpverlener
• de terugkeer van een efficiëntie spontane ademhaling
• je zelf niet meer kan ten gevolge van uitputting, de aanwezigheid van gevaren in de omgeving of indien het verder zetten van de reanimatie andere levens in gevaar brengt

Complicaties van de hartmassage

Zelfs indien de hartmassage perfect wordt uitgevoerd, veroorzaakt men nog wel eens ribfracturen bij volwassen slachtoffers (21), meestal omdat de handen niet helemaal in het centrum van de borstkas werden geplaatst en dus druk uitgeoefend werd naast het borstbeen. Ribfracturen en andere letsels zijn zeldzamer bij kinderen en babyës.
Druk op het onderste uiteinde van het borstbeen, het zogenaamde zwaardvormig aanhangsel of processus Xyphoëdeus, kan een leverscheur uitlokken.
Niettegenstaande een goede CPR-techniek kunnen ook sternumfracturen, separatie van de ribben ten opzichte van het sternum, pneumothorax, hemothorax, longcontusies, lever- en miltscheuren en vetembolen ontstaan.

Het vermijden van complicaties mag echter geen reden zijn om de reanimatie niet door te voeren gezien geen reanimatie stellig leidt tot het overlijden van het slachtoffer.

Het is duidelijk dat het uitvoeren van de hartmassage afmattend is. Indien een tweede hulpverlener beschikbaar is, kan best ëën van beide hulpverleners eerst de hulpdiensten alarmeren, terwijl de andere hulpverlener de reanimatie start. Nadien kunnen de hulpverleners elkaar elke 2 minuten aflossen om vermoeidheid te voorkomen [54]. Voorts blijft de reanimatietechniek dezelfde.

Zwangere vrouwen hebben een slechte prognose na C.P.R. Een belangrijk risico vormt de druk die de baarmoeder of uterus uitoefent op de vena cava wat de terugkeer van bloed naar het hart beperkt. De zwangere die moet gereanimeerd worden plaats je daarom best met de rechter zijde hoger dan de linker, hierdoor kantelt de uterus naar links, weg van de vena cava. Ideaal kantelt men de patiënte over een hoek van meer dan 30ë, de veranderde anatomie zal de patiënte echter snel doen verrollen in een volledige laterale positie.

Getraind personeel kan ook manueel trachten om de uterus bimanueel te verplaatsen naar links en naar het hoofd van de patiënte.

Dispacheurs kunnen telefonisch de hulpverlener bijstaan in de reanimatietechnieken. Daarbij zijn eenvoudige en duidelijke richtlijnen heel belangrijk. Omwille van de eenvoud wordt hartmassage wordt doorgevoerd zonder te beademen.

Het is belangrijk dat het slachtoffer in horizontale positie op de rug ligt. Zelfs dan is tijdens hartmassage het bloeddebiet naar de hersenen verminderd. Als het hoofd hoger ligt dan de romp is dit debiet nog meer verminderd, tot zelfs afwezig.
Een efficiënte hartmassage komt overeen met een myocardiale perfusie van 15 tot 30 ml/min/100g hartspierweefsel. Om deze perfusie te bereiken moet een adequate cardiac output en coronaire perfusiedruk bereikt worden.
Gedurende een reanimatie is de cardiac output drastisch lager dan normaal, gaande van 10 tot 33% van de waarde voor het arrest [3].
Bijna de gehele cardiac output wordt gebruikt voor de perfusie van organen boven het diafragma (1). De maximale coronaire perfusie die kan worden bereikt is 15 - 20%, de maximale cerebrale perfusie bedraagt 25 - 30%. Hoe groter de perfusie van deze organen, hoe groter de kans op een goede outcome na een reanimatie (3). De perfusie van onderste ledematen en visceraal bedraagt minder dan 5% van normaal. In het verloop van de CPR dalen deze perfusiewaarden nog verder, er komt echter geen wijziging in de relatieve distributie naar de verschillende organen (1).
De compressies kunnen een arteriële systolische bloeddruk verwezenlijken van 60 tot 80 mmHg, de diastolische bloeddruk blijft echter laag waardoor de gemiddelde arteriële bloeddruk zelden de 40 mmHg overschrijdt (21).

Om deze efficiëntie op te drijven worden de reanimatietechnieken geregeld aangepast; de frequentie van de hartmassages werd aangepast van 60 per minuut naar 80 tot 100 per minuut, de verhouding tussen compressie en relaxatie zou 50%  (21) moeten bedragen en de diepte van de hartmassage ligt tussen 3.8 en 5 cm. Men kon tevens aantonen dat de coronaire perfusiedruk gradueel stijgt na het uitvoeren van meerdere hartmassages na elkaar. Om deze reden wordt in de nieuwe guidelines voorgeschreven om een verhouding van 30 hartmassages op 2 beademingen aan te houden [54].

Nochtans kan, vergeleken met een spontaan kloppend hart, bij uitwendige hartmassage slechts een maximale cardiac output van 30% bereikt worden zonder simultane vasopressor therapie. Om deze redenen is men trouwens steeds op zoek naar nieuwere technieken in de reanimatie.

• Carotiscontrole
• Arteriële bloeddrukmeting
• Uitgeademde CO2
• elektrocardiogram

Het is moeilijk om de efficiëntie van CPR te meten in een georganiseerde studie, temeer daar de weinige cijfers die er beschikbaar zijn, rekening houden met de outcome na het doorlopen van de gehele overlevingsketen.

Carotiscontrole

Buiten het ziekenhuis kan je de efficiëntie van de hartmassage enkel evalueren door de carotis te palperen gedurende de thoraxcompressies. Buiten  Nochtans geeft een goede pulsatie van de A. Carotis enkel een idee over de systolische bloeddruk, terwijl de gemiddelde bloeddruk meer representatief is voor de cardiac output en de diastolische bloeddruk meer representatief voor de coronaire perfusie.
Uit studies blijkt dat de controle van de carotispols meestal zeer moeizaam verloopt (13). De tijdspanne van tien seconden aangeraden in de guidelines van de ERC in 1998 is onvoldoende voor een accurate carotiscontrole. Er werd in de guidelines van 1998 tevens nergens een techniek vermeld voor deze controle.

Arteriële bloeddrukmeting

Het is niet correct dat een arteriële bloeddrukmeting onbetrouwbaar zou zijn tijdens CPR. Indien men een adequate hartmassage doorvoert ontstaat zelfs een functionele bloeddrukcurve [3]. Indien de waarden van de arteriële bloeddrukmeting onder de normalen liggen, dient men maatregelen (adrenaline) te nemen om deze bloeddrukwaarden te herstellen. Toch komt het bereiken van de normale waarden van de bloeddruk niet steeds overeen met een succesvolle reanimatie, al zijn drukken onder de normalen gecorreleerd met een slechte outcome.

Uitgeademde CO2

Het uitgeademde CO2 zou een betrouwbare merker zijn voor de pulmonaire perfusie en de cardiac output bij constante ventilatie, gezien koolstofdioxide geëxcreteerd wordt door het bloed in de longen ([1], [1], [1], [1]). Omwille van de grote dode ruimte tijdens een reanimatie blijft het end-tidal CO2 zeer laag, tot minder dan 10 mmHg. Neemt de cardiac output toe dan zullen meer alveolen worden geperfundeerd en zal het end-tidal CO2 toenemen, vaak tot meer dan 20 mmHg bij een succesvolle reanimatie. Wanneer de spontane circulatie herstelt, merken we een toename van het end-tidal CO2 tot meer dan 40 mmHg (3).

Het ETCO2 kan eenvoudig worden gemeten met behulp van een capnometer geplaatst tussen het uiteinde van de endotracheale tube en de beademballon. Verscheidene studies toonden het verband tussen ETCO2, cardiac output en de perfusie van het myocard. Een continue meting van het uitgeademde CO2 zou dus een parameter kunnen zijn voor de efficiëntie van de uitgevoerde reanimatie.
Het end-tidal koolstofdioxide is echter ook afhankelijk van ventilatievolumes en de CO2-productie in de weefsels. Bovendien is de meting van het end-tidal CO2 niet betrouwbaar drie tot vijf minuten na de toediening van bicarbonaat (1) omwille van de vrijstelling van CO2 door het produkt.

Elektrocardiogram

Het elektrocardiogram geeft een idee over de onderliggende ritmestoornis en de aanwezigheid van myocardiale ischemie.

• Hartpompmechanisme
• Thoraxpompmechanisme

Circulatie tijdens hartmassage wordt veroorzaakt enerzijds door het hartpomp-mechanisme, anderzijds door het thoraxpomp-mechanisme.

Hartpompmechanisme

Volgens het hartpomp-mechanisme worden door de hartmassage de beide hartkamers tussen 2 beenderige elementen, het sternum vooraan en de wervelkolom achteraan, samengedrukt. Bij het drukken op de thorax oefent men meer druk uit op de ventrikels dan op de atria, de atrioventriculaire kleppen zullen sluiten en net zoals onder normale fysiologische omstandigheden ontstaat er een linker en rechter hartdebiet. Niettegenstaande ook druk wordt uitgeoefend op het veneus systeem, veronderstelt men dat het bloed primair in een anterograde richting wordt gestuwd. Opheffen van de druk veroorzaakt relaxatie van het hart, wat leidt tot een artificiële diastole en weer openen van de atrioventriculaire kleppen.

Argumenten voor deze theorie komen van echocardiografische studies die een reductie van de ventrikelgrootte en een sluiting van de atrioventriculaire kleppen aantonen tijdens het toepassen van hartmassage in de vroege fase van de reanimatie (3). 

Thoraxpompmechanisme

In 1976 rapporteerden Criley et al. een patiënt welke gedurende een hartkatheterisatie een ventrikelfibrillatie ontwikkelde, simultaan met een episode van hoesten en singultus. Tijdens elke hik noteerde men een stijging van de arteriële druk. De patiënt verloor geen enkele keer het bewustzijn, niettegenstaande CPR niet werd doorgevoerd. Deze casus leidde tot verder onderzoek naar het thoraxpomp-mechanisme tijdens CPR.

Uitwendige thoraxcompressie veroorzaakt een veralgemeende verhoging van de intra-thoracale druk die gelijkmatig op alle intra-thoracale vaatstructuren wordt overgebracht. Het hart fungeert tijdens de reanimatie volgens deze theorie enkel als een passief buizenstelsel met hartkleppen die permanent open blijven. Functionele kleppen zouden bestaan ter hoogte van de grote instroomvenen  in de thoraxholte - vena subclavia en vena jugularis interna - die het terugstromen van het bloed beletten tijdens de compressiefase [3]. Ook de compliantie van het veneuze systeem en de veneuze collaps tijdens CPR dragen bij tot de drukgradiënt [1]. Tijdens de relaxatiefase valt de druk in de thorax terug op een druk die lager is dan de druk van het extrathoracaal veneus systeem en het bloed vloeit passief in de veneuze vaten van de thorax.

Er bestaan thans elementen om het bestaan van beide mechanismen tijdens de hartmassage aan te nemen [1]. Met transoesofagale echocardiografie wordt de toestand van de mitralisklep tijdens de hartmassage geëvalueerd en maakt meneen onderscheid tussen beide mechanismen. Men toonde aan dat de mitralisklep initieel gesloten blijft gedurende de hartmassage [7]. Na tien minuten opent de mitralisklep zich bij enkele patiënten, na 20 minuten is de mitralisklep geopend bij alle bestudeerde patiënten.
Andere observaties ondersteunen het thoraxpompmechanisme. Angiografie tijdens hoesten toonde een bloedflow door het linker hart in de aorta zonder hartmassage [3]. Bij een fladderthorax ontstaat geen perfusiedruk gezien de druk van de hartmassage niet intrathoracaal wordt overgebracht [1].
Deze gegevens suggereren dat het hartpompmechanisme het belangrijkste mechanisme is aan het begin van de reanimatie, terwijl na verloop van tijd het thoraxpompmodel belangrijk wordt [21]. Andere auteurs stellen dat bij patiënten met een groot thoraxvolume het thoraxpompmechanisme de belangrijkste factor zou zijn, terwijl bij patiënten met een klein thoraxvolume het pompeffect op het hart een belangrijkere rol speelt. Men denkt dat de thoraxcompliantie, de geometrie, de compressietechniek en de grootte van de kracht, de diepte van de hartmassage, het moment en de frequentie bepalen welk mechanisme de overhand neemt [1].

CPR \ Basic Life Support \ Circulatie