Brandwonden
Inleiding
Brandwonden gaan gepaard met anatomische, fysiologische, endocriene en immunologische veranderingen. De begeleiding van een brandwondenpatiënt vraagt dan ook een multidisciplinaire aanpak.
De mortaliteit van brandwonden is de laatste jaren verminderd. Dit komt door een beter inzicht
in de pathosfysiologie met verbeteringen in de reanimatie, controle van infectie, ondersteuning van het metabool antwoord na
trauma, nutrinionele ondersteuning, vroegtijdig sluiten van de brandwonden en snelle rehabilitatie.
Epidemiologie brandwonden
Er bestaan geografische verschillen wat betreft de epidemiologie van
brandwonden. Uiteraard is er ook een seizoenverschil met meer brandwonden in de koudere
maanden van het jaar.
Een groot aantal brandwonden wordt opgelopen op het werk, thuis en tijdens de recreatie.
Het aantal overlijdens door huisbranden is de laatste tijd wat gedaald. Nochtans is
de mortaliteit van slachtoffers van huisbranden groter dan de mortaliteit van slachtoffers van
andere brandwonden. Dit verschil is te wijten aan inhalatieletsels. Roken, drugs
en alcohol zijn risicofactoren bij deze pathologie, roken is geassocieerd met 1 op 4
huisbranden, alcohol en drugs zijn geassocieerd met 40% van de inhalatieletsels.
Het aantal brandwonden per jaar is niet goed gekend.
Oorzaken brandwonden
De meeste brandwonden zijn het gevolg van homocide of suëcide.
Pathofysiologie brandwonden
De oppervlakkige brandwonde zal helen in 14 tot 21 dagen, zoniet is de brandwonde een diepe brandwonde.
Jackson deelde de brandwonden in in drie concentrische zones:
Niet tegenstaande goede zorg voor de brandwonde, toediening van de beste antibiotica en behoud van een stabiele water- en elektrolytenhuishouding, blijft de mortaliteit van brandwonden hoog. Men neemt aan dat de huid specifieke enzymatische toxines produceert welke de vorming van antilichamen stimuleren.
Ook het serum van brandwondepatiënten na het ongeval blijkt een extra voordeel te dragen ter bescherming tegen brandwonden. Hoge dosissen van dit serum zijn echter gevaarlijk. Men stelt tevens vast dat 8 dagen na de huidverbranding antilichamen ontstaan tegen de eigen verbrande huid. Vroeg verwijderen van deze verbrande huid kan deze antigene stimulus verijdelen, de antilichaamvorming reduceren en het ziekte effect verminderen. De aanwezigheid van deze antilichamen veroorzaakt bovendien een herhaalde rejectie van getransplanteerde huid.
Een brandwonde tast ook andere organen dan de huid aan:
Geassocieerde pathologie
Complicaties in de acute fase
Behandeling van brandwonden
Bij een brandwonde dient men uiteraard ook de regels van de
eerste hulp te respecteren.
Onmiddellijke zorg en reanimatie
Indien obstructie of respiratoir falen vermoed wordt, dient men vroeg te
intuberen. In geval van vermoeden van inhalatieletsels is vroege
intubatie noodzakelijk gezien het snel optreden van oedeem de
luchtweg kan compromitteren, wat een latere intubatie moeilijk
maakt.
Shock door brandwonden is een combinatie van
hemodynamische en lokale veranderingen. Hemodynamische veranderingen ontstaan door verminderde cardiac output en verminderd extracellulair en circulerend volume. Deze samen dragen bij tot een
hypovolemische shock. De initiële therapie richt zich dan ook naar een herstel van het circulerend volume om de weerselperfusie optimaal te houden. De
hypovolemische shock wordt evenwel gecompliceerd door oedeem in verbrand en niet-verbrand weefsel, wat de eerste 24 uur dramatisch kan oplopen. Bij brandwonden is er immers een verstoring van de
permeabiliteitsfactor door inflammatie, met oedeem in het verbrande gebied, voornamelijk de eerste acht uren.
Anamnese
Een grondige anamnese is zeer belangrijk. Deze dient de
oorzaak van de brandwonde na te vragen. Brand in gesloten ruimten, schadelijke chemicaliën en andere traumata dienen aandacht te richten op andere letsels of een idee te geven van de verdere evolutie.
Onderzoek
Het klinisch onderzoek omvat een grondig neurologisch onderzoek voor het
uitsluiten van anoxische schade. Brandwonden in het aangezicht en vooral verbrande neushaartjes geven een indicatie voor onderzoek van de luchtwegen of de corneas.
Alle extremiteiten worden geëvalueerd op pols en speciale aandacht dient te worden geschonken
aan circumferentiële brandwonden.
De pols kan manueel of met een Dopplertoestel worden onderzocht. Indien polsen afwezig zijn
kan een escharatomie noodzakelijk zijn. Door het aanleggen van twee
saturatiemeters kunnen we de bilaterale
doorbloeding controleren. Circumferentiële brandwonden van de thorax kunnen de
ademhalingsbewegingen belemmeren en aldus aanleiding geven tot een escharatomie. In bepaalde
omstandigheden is een faciotomie eveneens noodzakelijk.
Compartimentdrukken kan men met verschillende technieken meten. Een compartimentdruk
van meer dan 30 mm H2O dient te worden opgeheven.
Escharatomieën en faciotomieën kunnen aan bed worden uitgevoerd onder continue intraveneuze
sedatie. In de latere evolutie van de patiënt zal men de compartimentdrukken blijven opvolgen.
Laboratoriumtesten omvatten een perifeer bloedonderzoek, elektrolyten, glucose,
ureum en creatinine, arteriële gassen en carboxyhemoglobine. Ook een RX-thorax en een
elektrocardiogram worden genomen.
Infuusbeleid
Inschatten van de ernst van de
brandwonden door schatten van de
oppervlakte en
diepte van de brandwonden. Meestal gebruikt men
hiervoor de "regel van negen"
Na reinigen van de brandwonden kunnen antibiotische zalven worden aangebracht.
Bij brandwonden ontstaat een aanzienlijk capillair lek door separatie van de
endotheelcellen. Grote hoeveelheden vocht verlaten dan ook de bloedbaan naar de weefsels toe.
Bij brandwonden die grote oppervlakten bestrijken kan deze vloeistof overal in het lichaam
accumuleren. Er ontstaat aanzienlijk oedeem ten koste van het intravasculair volume.
Uiteindelijk kan een hypovolemische shock zich
instellen.
Elke brandwonde met een oppervlakte van meer dan 10% is een indicatie voor
vochtherstel. Afhankelijk van de leeftijd van het slachtoffer en de algemene toestand kan dit
vochtherstel eventueel nog per os gebeuren. Zeker bij
inhalatieletsels, geassocieerde
traumata of
elektrocutie is vochtreanimatie essentieel. Indien men twijfelt
kan men beter over behandelen. De eerste 24 uren zijn cruciaal.
Verder infusiebeleid is gebaseerd op de
oppervlakte van de brandwonden. Men plaatst twee
dikke katheters, bij voorkeur doorheen niet-verbrand weefsel. Dient men toch in verbrande huid
te prikken, dan kan men best het infuus fixeren met een hechting. De twee meest gebruikte
formules voor de berekening van de vochtbehoefte zijn deze van Parkland en Brooke:
Parkland
Ringer lactaat
4ml x kg x %brandwonde
Brooke
Ringer lactaat
Glucose 5%
Colloëden (albumine)2ml x kg x %brandwonde 2000 ml
0.5ml x kg x %brandwonde
Een andere formule werd opgesteld door Evans:
Evans
Plasma en fysiologisch
1 ml plasma en 1 ml fysiologisch x kg x %brandwonde
Deze formules zijn uiteindelijk slechts een startpunt, nauwkeurige monitoring zal
toelaten kleine aanpassingen te maken. Berekening van de tijd gebeurt uiteraard vanaf het
tijdstip van verbranding. Monitoring van de urinaire output is belangrijk, waarbij men
0.5ml/kg/uur wenst te bereiken bij volwassenen en 1 ml/kg/uur bij kinderen.
Bereikt men onvoldoende urinaire output, dan is dit te wijten aan het vochttekort. Geef
zeker geen diuretica!. Ook de bloeddruk (>70mmHg) en
het hartritme worden geëvalueerd (32).
Men gebruikt bij voorkeur Ringer lactaat omdat grote hoeveelheden NaCl te
veel chloor bevatten. Bij brandwonden is deze chloorlading een risico op het ontwikkelen van
metabole acidose. Vocht met glucose wordt niet gebruikt omdat het geen elektrolyten bevat en
omdat de hoge adrenalineconcentraties in het bloed de patiënt intolerant maken voor glucose. De
glycemie zou toenemen met een stijging van de urinaire output tot gevolg, wat het vochttekort in
stand houdt.
Bij ernstige brandwonden zal de urinaire output en monitoring van vitale parameters
onvoldoende zijn. Hier kan invasieve cardiorespiratoire monitoring aangewezen zijn,
gezien de invasieve monitoring een beter beeld geeft over de vullingstatus van de patiënt
(32).
Men kon tevens aantonen dat zelfs bij normalisatie van bloeddruk, hartritme en
urinaire output, de weefselperfusie onvoldoende bleek. Men spreekt dan ook van een
gecompenseerde shock
(32), wat zou voorkomen bij 80 tot 85% van de
polytraumapatiënten. Om deze reden is het
niet verrassend dat nieuwere therapieën van shock aanraden
om meer vocht toe te dienen
(32).
. Een belangrijke complicatie van shock is immers de viscerale
hypoperfusie, welke leidt tot Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) en
Multiple Orgaan Falen (MOF).
Bij het toedienen van overmatig vocht maakt men zich soms zorgen over de kans op cardiopulmonaire overbelasting. Opstapeling van vocht in de longen zou echter het gevolg
zijn van onvoldoende reanimatie en toegenomen permeabiliteit van de longcapillairen, eerder
dan van een overmatige toediening van vocht
(32).
. Andere complicaties van overmatige vochttoediening zijn hypoalbuminemie,
elektrolytenstoornissen en toegenomen oedema.
Of deze condities gepaard gaan met klinisch relevante sequellen dient nog onderzocht te worden.
Bij kinderen, elektrische brandwonden,
multitrauma,
inhalatieletsels en vertraagde reanimatie zal meer vocht nodig zijn.
Het belangrijkste verschil in beide formules is het feit dat in de Brook formule
colloëden gegeven worden.
Colloëden hebben het voordeel van een langere
intravasculaire halfwaardetijd, betere intravasculaire effecten en behoud van de
plasma-oncotische drukken met dus het voorkomen van perifeer oedeem en longoedeem. Onderzoek stelde dat bij brandwonden van minder dan 40% en bij grote brandwonden de eerste 8 uren geen colloëden dienen gegeven te worden, gezien ze het verlies van vocht naar het interstitium niet beperken. Er zouden aldus meer
pulmonaire complicaties voorkomen
(32). Ook over de keuze van
colloëden bestaat nog heel wat discussie.
Vandaag geeft men de voorkeur aan synthetische of natuurlijke
colloëden.
Shock geassocieerd met brandwonden, samen met
hemorrhagische shock en hypoproteënemie, is
een van de weinige nog overblijvende indicaties voor het gebruik van humaan albumine
(32). Een complicatie van het
toedienen van albumine is het verstoren van de stollingsactiviteit, gezien bij brandwonden
er reeds een ontregeling van de stollingsfactoren aanwezig is.
Bij het crush-syndroom en bij
elektrische brandwonden kan myoglobinurie ontstaan. De
vochtbehoefte is vaak moeilijk in te schatten omdat het myoglobine een dubbele hoeveelheid
urine nodig heeft om geëxcreteerd te worden. In dit geval voegt men 25 tot 50 mEq/l
natriumbicarbonaat toe aan de infusievloeistof en houdt
men de urinaire output op 1 tot 2 ml/kg/uur. Osmotische diuretica zoals mannitol kunnen
helpen om de tubulaire klaring te ondersteunen.
Verdere maatregelen omvatten het plaatsen van een nasogastrische tube gezien abdominale distensie kan optreden ten gevolge van ingeslikte lucht en narcotische paralyse van het gastroëntestinaal stelsel. Hypothermie dient te worden voorkomen. Pijn wordt gecontroleerd
met de aangepaste medicatie. Intramusculaire en subcutane injecties zijn te vermijden.
Tetanusprofylaxie dient ook te worden overwogen.
Pijnbestrijding
Alle pijnmedicatie dient intraveneus te worden toegediend. Intramusculaire farmaca worden bij brandwonden immers niet adequaat geabsorbeerd. Titreer intraveneuze narcotica om de gewenste analgesie met minimale bijwerkingen te bekomen.
Escharatomie
Bij gevorderde reanimatie nemen de complicaties van het ontstane oedeem toe. Een grote
brandwonde heeft de neiging om extreem te gaan zwellen. Voornamelijk bij derde graad brandwonde
is bovendien de elasticiteit van de huid verdwenen ten gevolge van de aantasting van de dermis.
Een overmaat aan infusie veroorzaakt een grote onderhuidse spanning
die de vascularisatie in gedrang kan brengen. Dit gebeurd over een periode van enkele uren. De
perifere polsen verdwijnen en de patiënt verliest de motorische functie van het extremiteit.
Cyanose ontstaat. In plaats van hevige oppervlakkige pijn klaagt de patiënt nu van diepere
pijn, welke vaak moeilijk te evalueren valt op het terrein.
Om dit probleem te behandelen voert men een escharatomie uit. Men snijdt met
een scalpel mediaal en lateraal doorheen de verbrande huid om de circulatie van het lidmaat
te herstellen. Bij de escharatomie zullen de huidranden zich ver uiteen splijten ten gevolge
van de ontstane onderhuidse druk. Initieel bloedt een escharatomie weinig, doch wanneer het
lidmaat weer bloedcirculatie ontvangt wordt de bloeding groter.
Ter hoogte van de thorax kan het oedeem de expansie verhinderen met hypoventilatie tot
gevolg. mechanische ventilatie is noodzakelijk.
Een escharatomie van de thorax in de vorm van een vierkant wordt uitgevoerd. Alle zijden van
het vierkant moeten met elkaar zijn verbonden.
Gezien het risico van overmatig bloedverlies, ernstige hypotensie of contaminatie van de
wonden raadt men aan om een escharatomie enkel in het ziekenhuis door te voeren.
Inhalatieletsels
Inhalatieletsels vormen de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met brandwonden. Er zijn twee types van inhalatieletsels: boven de glottis en onder de glottis. Pulmonaire disfunctie kan ontstaan door oedeem van de bovenste luchtwegen of door verminderde expansie van de thorax door brandwonden van de thoraxwand. Brandwondenpatiënten dient men te beschouwen als traumapatiënten, waarbij het ABC van de reanimatie absolute voorrang krijgt. Behandel steeds de patiënt en niet de brandwonde op zich. Inhalatieletsels onder de glottis kunnen de eerste 48 uren asymptomatisch blijven, zelfs op bloedgasmeting of RX-thorax merkt men niets bijzonder. Een dag later ontwikkelen deze slachtoffers soms een ARDS.
Onderzoek
Slechts een klein percentage van de patiënten zal de bovengenoemde
tekenen vertonen. Men dient dan ook te steunen op
een aantal verder onderzoeken:
Behandeling
Eventueel kan men de respiratory rate verhogen en het tidal volume verminderen om de druk in de luchtwegen te verlagen. Er is dan een hoger risico op barotrauma, de secreties zullen echter sneller worden verwijderd. Een hogere overleving met minder pneumonieën werd aangetoond voor deze techniek.
Het hypermetabolisme bij brandwonden
Bij brandwonden is de hypermetabolische reactie zeer groot. De grootte ervan is
rechtstreeks afhankelijk van de ernst van de brandwonden.
Initieel merkt men een dalign in cardiac output en metabolisme. Dit noemt men de
eb-fase. Deze vroege eb-fase wordt gevolgd door een
vloed-fase die samengaat met toegenomen urinaire output,
ureumverlies, toegenomen zuurstofverbruik en verhoogde lichaamstemperatuur, soms tot meer dan
38.5ëC. Deze vloedfase kan langer aanhouden dan enkele weken en gaat samen met een massief
proteënekatabolisme en lipolyse. Dit kan uiteindelijk leiden tot spieratrofie en hepatische
vetdepositie.
Hormonaal vinden we tijdens deze fase een verhoogd cortisolgehalte, verhoogde
catecholamines en verhoogd glucagon. Het verhoogd cortisol veroorzaakt de katabole reactie met
negatieve stikstofbalans door verlies aan weefselproteëne en negatieve calciumbalans door
botafbraak. Het stimuleert bovendien de gluconeogenese vanuit de aminozuren, waardoor minder
proteënes kunnen worden geproduceerd. Het verhoogt de proteolyse, voornamelijk ter hoogte van
de spieren. Bovendien worden acute fase proteënen gevormd, waardoor er een tekort aan proteënen
voor de weefselopbouw ontstaat. Het maakt ook de adipocyten gevoeliger voor de werking van
lipolytische hormonen. Lipiden zijn de belangrijkste reservebrandstof. De vetten worden in de
lever afgebroken tot triglyceriden, welke de lever niet kunnen verlaten. Dit leidt tot
hepatische vetopstapeling. Catecholamines verhogen de snelheid van glucogenolyse en hepatische
gluconeogenese. Ze verhogen ook de lipolyse en de perifere insulineweerstand.
De oorzaak van deze hypermetabolische fase ligt bij de brandwonde zelf, door
vrijstelling van allerlei inflammatoire cytokines en andere mediatoren. Ook deels door
vochtverlies en warmteverlies wordt de metabole reactie onderhouden. Aanpassen van de
omgevingstemperatuur en beperken van het vochtverlies door verbanden kunnen aldus deze metabole
reactie verminderen. Ook vroege parenterale nutritie en preventie van wondsepsis zijn
belangrijk in de preventie.
Nutritie
Brandwonden van minder dan 10% van het totale lichaamsoppervlak hebben een minimaal effect op
het metabolisme. Brandwonden van meer dan 30% van het lichaamsoppervlak hebben een belangrijk
effect op het metabolisme. Hier is nutritionele ondersteuning belangrijk. Vroege nutrinionele
ondersteuning zal het katabolisme beperken en een verkorting van de hospitalisatieduur met
zich meebrengen.
Bij opname van de patiënt dient men het gewicht en de lengte nauwkeurig
te meten. Een anamnese in verband met malnutritie (alcoholisme) dient te worden afgenomen.
Indien mogelijk maakt men gebruik van een indirecte calorimetrie.
Bij volwassen patiënten moet 25 tot 30% van de calorieën bestaan uit vetten.
Oudere patiënten verbruiken 30 tot 40% van de calorieën uit de vetten en kinderen minder
dan een jaar hebben nood aan 50% van de calorieën onder de vorm van vetten.
Vitamine supplementatie kan noodzakelijk zijn.
Bij kleinere brandwonden kan men de nutritie per os toedienen, met een
hoog-proteënedieet. Bij grotere brandwonden verkiest men de nasogastrische of
naso-enterische toediening. Vaak maakt men gebruik van infusiepompen die het gastrisch
residu bepalen.
Is er risico op aspiratie, dan kan
men gebruik maken van transpylorische nutritie wat veilig is in de risicovolle periodes
zoals gedurende de reanimatie en bij patiënten met gastrische ileus.
De nutritionele ondersteuning dient zo snel mogelijk te worden gestart.
Totale parenterale nutritie is voorbehouden voor die patiënten die geen enterale nutritie verdragen. Dit gaat vaak samen met een slechte prognose.
Wondverzorging
De epidermis is een belangrijke barriëre voor micro-organismen en waterverlies. De
re-epithelialisatie ontstaat vanuit de zweetklieren en de haarfollikels. Diepere brandwonden
zullen dus meer tijd nodig hebben om te herstellen dan oppervlakkige brandwonden. Algemeen kan
men ook stellen dat, hoe langer het herstel duurt, hoe minder goede cosmetische en functionele
resultaten. Tegenwoordig is men voorstander van een gesloten aanpak van brandwonden. Ook
de blaren worden niet opengesneden.
Brandwonden over de volledige dikte van de huid vereisen heelkundig herstel.
Vroeg verwijderen van de verbrande huid door een tangentiële excisie vermindert
de pijn, het aantal operatieve procedures en de duur van de hospitalisatie.
Voor brandwonden van minder dan 30% zal men de excisie routinematig uitvoeren, enkele dagen
na opname. Vroeg sluiten van de wonde laat ook toe dat de ledematen beter en met minder pijn
kunnen worden gemobiliseerd. Vroege agressieve kinesitherapie is heel belangrijk.
Voor brandwonden van meer dan 30% (1/3 van de brandwondenpopulatie) zal men een vroege
totale excisie uitvoeren, gevolgd door een gestadieerde heelkundige sluiting.
Infectie is de meest gevreesde complicatie bij brandwonden. De infectie is vaak
moeilijk onder controle te brengen. Een Pseudomonas surinfectie komt vaak voor,
waartegen men een antiserum kan beproeven. Ook de hyperbare zuurstofkamer biedt soms gunstige
resultaten.
Kolonisatie komt voor 24 tot 48 uur na het ontstaan van de brandwonde.
Men zal dan ook routine culturen van sputum, urine en de wonde zelf afnemen. De wonde dient
twee tot driemaal per dag te worden gereinigd. Sepsis van de wonden wordt vaak voorafgegaan
door verkleuring, geur of exsudaat uit de wonde.
Lokale antibiotica worden vaak gebruikt om de proliferatie van bacteriën tot een
minimum te beperken. Nystatine is een fungicide dat oraal of lokaal kan worden gebruikt.
Men dient tevens preventie te voorzien voor tetanus.
Peri-operatieve maatregelen
De aanwezigheid van inhalatieletsels kan de
intubatie bemoeilijken. Men dient hier rekening mee te houden.
Ook dient men een toegenomen vochtbehoefte te herkennen. Deze ontstaat door inhalatie van rook met veranderingen in de pulmonaire microcirculatie tot gevolg. Een toename van de A. Pulmonalisdruk en van de pulmonaire wiggedruk alsook een verandering in de vasculaire permeabiliteit gedurende de eerste 24 uur dragen bij tot een belangrijke shift van vocht met een toegenomen vochtbehoefte.
Belangrijk is de hypovolemie die vaak duidelijk wordt door hemoconcentratie en hypotensie. Het vochtverlies bestaat voornamelijk uit plasma en interstitiële vloeistof, wat leidt tot andere symptomen dan bij hemorrhagische shock. Initieel kan de patiënt heel stabiel zijn waarna de hypovolemische shock zich instelt met perifeer oedeem. Grote volumina zijn dus noodzakelijk om de cardiac output te behouden.
Gedurende de heelkundige excisie ontstaat ook een belangrijk bloedverlies dat moeilijk te kwantificeren valt. Men dient dus vroeg een
transfusie van bloed te voorzien. Men verwacht een bloedverlies van 3 tot 4% van het circulerend volume voor elke %brandwonde die men exciseert.
Bij de toediening van farmaca dient men de posologie aan te passen aan de veranderde volumestatus en proteënenconcentraties. Voornamelijk albuminegebonden farmaca - zoals anticonvulsiva - zullen een hogere posologie vereisen. Andere farmaca zoals
lidocaëne, propanolol en spierrelaxantia zijn gebonden aan a1-zuurglycoproteënen, een acuut fase eiwit dat bij brandwonden in grotere concentraties aanwezig is, waardoor de posologie dient te worden verminderd.
Succinylcholine kan een
hyperkaliëmie induceren die volstaat om een hartritmestoornis uit te lokken. De effecten van de
niet-depolariserende spierrelaxantia zijn verminderd bij brandwonden, hun dosis zal vaak dienen te worden verhoogd tot 3 ë 5 keer de normale dosering. Ook de posologie van sedativa en analgetica verhoogt.
Ook belangrijk is hypothermie, ontstaan door de anesthesie enerzijds en door het verlies aan huid anderzijds. De operatiekamer dient te worden verwarmd tot een temperatuur
van ongeveer 30ëC.
Outcome
Men beoordeelt de progressie aan de hand van volgende criteria:
Men tracht voor een goede progressie de urinaire output te houden tussen 15 en 50 ml per
uur. Een persisterend lage urinaire output in de buurt van 2 tot 10 ml per uur
gedurende 3 tot 4 uren suggereert hypovolemie of nierfalen. Men kan een infusietest met 1000 ml
plasma of dextrose proberen om de differentieeldiagnose te stellen.
De overleving na brandwonden is sterk afhankelijk van de oppervlakte van de brandwonde:
Pagina laatst aangepast op 29.09.2008