Arteria Pulmonalisdruk

CPR / Monitoring / Arteria Pulmonalisdruk

Index

Inleiding

 Index

Met behulp van een Arteria Pulmonaliskatheter kan je een inschatting maken van de vullingsdrukken van het linker ventrikel, om tenslotte de cardiac output te bepalen en enkele afgeleide hemodynamische en respiratoire parameters te berekenen.
Sinds het invoeren van de arteria pulmonaliskatheterisatie door middel van een Swan Ganz katheter in 1970 [10] is deze techniek een alledaagse routine geworden, althans in grote IZ-eenheden.

Indicaties  voor het plaatsen van een pulmonaalkatheter

 Index

Onder het motto "no left sided succes without right sided succes" is het noodzakelijk om met behulp van de centraal veneuze druk eerst de preload van het hart te optimaliseren [2].

Longembool

Ook hier is het echocardiogram vaak behulpzaam. Nochtans zal de Swan-Ganz katheter een indicatie geven over de grootte van het embool via de dalign van het hartdebiet en de toename van de pulmonale weerstand. Ook bij thrombolyse zal men op deze manier meestal gunstige evolutie in pulmonaaldruk en hartdebiet kunnen volgen.

Adult Respiratory Distress Syndrome

Bij ARDS kan het noodzakelijk zijn een pulmonaalcatheter te plaatsen indien oligurie optreedt, in geval van hypotensie of bij tachycardie die niet reageert op de klassieke therapie. Ook indien men dient over te gaan op hogere PEEP-drukken of tot inverse ratio ventilatie is het nuttig een Swan-Ganz katheter te plaatsen om te zien welke de invloed hiervan is op het hartdebiet en om eventueel de therapie met inotropica te regelen, om niettegenstaande de hogere ventilatiedrukken toch een voldoende hartdebiet te behouden.

C.A.R.A.

Geventileerde patiënten met C.A.R.A. in de voorgeschiedenis hebben meestal geen behoefte aan Swan-Ganz monitoring. Meestal wordt gevuld op geleide van centraal veneuze druk en/of de RX-thorax. Nochtans indien persisterende oligurie en/of hemodynamische onstabiliteit zich voordoet of indien zoals reeds vermeld weaningsproblemen optreden met vermoeden van linker ventrikeldecompensatie, zal men toch overgaan op het plaatsen van een Swan-Ganz katheter

Acuut myocardinfarct

Ondervind je bij een patiënt met een myocardinfarct een persisterende hemodynamische instabiliteit met onverklaarde tachycardie of oligurie, dan kan je best een centraal veneuze drukmeting uitvoeren. Een cardiogene shock in het algemeen vormt een absolute indicatie voor het meten van de centraal veneuze druk, gezien het titreren van inotropica een monitoring van de centraal veneuze druk vereist. Ontstaat ten gevolge van een myocardinfarct een ernstig hartfalen dan kan je met behulp van de informatie bekomen uit de drukmeting een mitralisinsufficiëntie of een septumperforatie aantonen. Bij een rechter myocardinfarct met cardiogene shock kan je op geleide van de veneuze druk de volume-expansie titreren.

Hartfalen

Bestaat er bij hartfalen twijfel tussen niet-cardiogeen en cardiogeen longoedeem, dan is hemodynamische monitoring aangewezen. Niet-cardiogeen longoedeem treedt immers op bij normale drukken in de longvaten. Ook bij patiënten in oligo- of anurie en bij patiënten die zich moeilijk laten weanen van de ventilator en bij iedere weaningsprocedure decompenseren is een veneuze drukmeting aangewezen.

Harttamponade

Een harttamponnade is in feite geen indicatie meer voor meting van de centraal veneuze druk omdat een echocardiografie hier de diagnose levert. In meer complexe situaties, bijvoorbeeld bij pericardvergroeiingen of bij lokale tamponnades op klonters na hartchirurgie, kan een veneuze drukmeting nog steeds soelaas brengen.

C.A.R.A.

Bij geventileerde patiënten met C.A.R.A. in de voorgeschiedenis wordt meestal gevuld op geleide van centraal veneuze druk en/of de RX-thorax.

Heelkunde

Hartchirurgie

Alleen bij gecompliceerde bypasschirurgie zal men een hemodynamische monitoring uitvoeren. Meestal volstaat centraal veneuze drukmeting. Uiteraard zal men bij hoogrisico patiënten altijd overgaan tot hemodynamische monitoring, bijvoorbeeld bij klepchirurgie. Algemeen kan men stellen dat hoe meer een patiënt gedecompenseerd is, hoe groter de indicatie wordt voor hemodynamische monitoring.

Niet-hartheelkunde

In het algemeen kan men opnieuw stellen dat patiënten met een ernstig cardiaal lijden best gemonitord worden pre- en postoperatief, harde bewijzen ontbreken hierover echter nog. Bij neurochirurgische heelkunde wordt, indien de procedure zittend gebeurt, vaak een Swan-Ganz katheter geplaatst voor detectie van veneuze luchtembolen. Ook elke ingreep waarbij de mogelijkheid bestaat op uitgesproken hemodynamische veranderingen, bijvoorbeeld bij levertransplantatie of uitgebreide debridementen, vindt men een indicatie voor een preoperatieve Swan-Ganz katheter.

Traumatologie

Het probleem van hypovolemie kan eventueel op centraal veneuze druk gevolgd worden. Enkel indien zich geassocieerde problemen voordoen met bijvoorbeeld de diurese of het ontwikkelen van ARDS kan dit een indicatie zijn voor het plaatsen van een Swan-Ganz katheter.

Distributieve shock

Indien de shock niet snel opklaart met vulling en dopamine gaat men meestal over tot het plaatsen van een Swan-Ganz katheter. Uiteraard is de Swan-Ganz katheter zeker geëndiceerd indien geassocieerd hartlijden.

Multipel Orgaanfalen

Bij MOF is er zeker een indicatie voor het plaatsen van een Swan-Ganz katheter. Of hierdoor de situatie verbetert is echter nog niet bewezen.

Plaatsen pulmonaalkatheter

 		Index

Punctie

De pulmonaalkatheter wordt bij voorkeur ingebracht via de rechter vena jugularis interna met behulp van een gewijzigde Seldinger-techniek. De punctie verloopt analoog aan de punctie voor een centraal veneuze katheter. Insertie via de jugularis externa of via de vena subclavia leidt tot obstructie van de vene wanneer de patiënt in laterale decubitus wordt gebracht.

Rechter ventrikeldruk versus pulmonaaldruk

Bij het inbrengen van de katheter passeren we kortstondig het rechter ventrikel. Het is uitermate belangrijk om de drukcurven van het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis te onderscheiden om ectopische ritmestoornissen te vermijden wanneer de katheter in het rechter ventrikel gepositioneerd blijft.
Normaal kan je een onderscheid maken aan de hand van de drukverschillen: de gemiddelde systolische druk in het rechter ventrikel bedraagt 15 tot 25 mmHg, de diastolische druk bedraagt 0 tot 8 mmHg. De gemiddelde systolische druk in de arteria pulmonalis bedraagt eveneens 15 tot 25 mmHg, de diastolische druk daarentegen bedraagt 8 tot 15 mmHg. Er bestaat voor de druk in het rechter ventrikel dus een groter systolodiastolisch verschil.

In een ziek myocard - en dus meestal bij het plaatsen van een pulmonaalkatheter - kan je echter geen onderscheid maken op basis van de gemiddelde drukken. Je moet dan je toevlucht nemen tot de configuratie van de drukcurve. Aangezien de wandspanning van het rechter ventrikel groter is dan de wandspaning van de arteria pulmonalis, merk je op de drukcurve van het rechter ventrikel een steilere toename en een steilere afname van de druk, terwijl de drukverschillen op de curve van de arteria pulmonalis meer geleidelijk verlopen.

Meetwaarden

 Index

De klassieke Swan-Ganz katheters laten toe om de bloeddruk te meten in de arteria pulmonalis. Door het opblazen van een ballonnetje in een distale tak en aldus de arteriële toevoer te occluderen, meet je onrechtstreeks de druk in het linker atrium: de capillaire wiggedruk als equivalent van de linker ventrikel einddiastolische druk (LVEDP).
Via bijkomende poortjes meet je eventueel de centraal veneuze druk en kan je het hartdebiet bepalen door middel van thermodilutie. Dit laat toe om berekeningen te maken over de functie van het linker en het rechter ventrikel en over de weerstanden in de kleine en grote circulatie. Tenslotte kan je arteriële bloedstalen afnemen in de longcapillairen en deze vergelijken met de bloedgaswaarden uit een perifere arterie. Dit laat toe om berekeningen te maken van het zuurstoftransport en het zuurstofverbruik.

De laatste 10 tot 15 jaar werden daarbij nog innovaties aangebracht aan deze katheter met onder andere het meten van een continue saturatie ter hoogte van de A. Pulmonalis via glasvezeltechniek, het tijdelijk pacen van zowel atriaal als ventriculair via elektrodes die zich op de katheter bevinden of elektrodes die via bijkomende kanalen ventriculair en/of atriaal kunnen ingebracht worden en tenslotte het meten van de rechter ventrikelejectiefractie en het rechter ventrikelvolume door gebruik te maken van een thermistor met zeer snel antwoord.

De brede mogelijkheden in het gebruik van de Swan-Ganz katheter gaven de laatste decennia aanleiding tot een grote toename in gebruik. Recent wordt de indicatiestelling meer kritisch bekeken. Het is dan ook belangrijk om de voordelen, de foute interpretaties en de gevaren van de pulmonaalkatheter te kennen.

Interpretatie van de drukcurve

 Index

Pulmonalis Drukcurve

Arteriële drukcurven worden gegenereerd door pulsatiele veranderingen in het linker of rechter ventrikel. Ontstaat de arteriële drukcurve uit het linker ventrikel dan meten we de systemische bloeddruk, ontstaat de curve uit het rechter ventrikel dan meten we de pulmonale druk. De interpretatie van beide drukcurven is dezelfde.

De interpretatie van de diastole van de pulmonaaldruk kan wel een probleem met zich meebrengen aangezien er net voor de arteriële drukgolf een toegevoegde golf zichtbaar is. Deze golf wordt door sommige auteurs toegeschreven aan de isovolumetrische contractie van het ventrikel. Anderen benoemen deze golf de a-golf, verwijzend naar een atriale oorsprong. Een atriale oorsprong is echter minder waarschijnlijk gezien de toegevoegde golf ook zichtbaar is in afwezigheid van p-toppen op het elektrocardiogram, zoals bij een junctioneel ritme of bij een voorkamerfibrillatie.

De meting van de diastole wordt uitgevoerd zonder rekening te houden met deze presystolische golf. Het einde van de diastole, gemeten aan het einde van het QRS-complex, kan echter in het midden van deze golf belanden.Tracht in dit geval de diastole te extrapoleren doorheen de toegevoegde golf.

Complicaties van de pulmonaalkatheter

 Index

Onmiddellijke compliaties van de pulmonaalkatheter


De complicaties bij de punctie en het plaatsen van de pulmonaalkatheter zijn gelijkaardig aan de complicaties van het plaatsen van een centraal veneus infuus. Gedurende de passage van de kathetertip doorheen het rechter ventrikel ontstaat bovendien een risico op de ontwikkeling van aritmieënof het ontstaan van een rechter bundeltakblok of een volledig bundeltakblok bij patiënten met voorafbestaand bundeltakblok. De incidentie van aritmieën daalt door de patiënt vanuit de Trendelenburg-positie in rechter zijlig te brengen met het hoofd opwaarts.

Op lange termijn kan de pulmonaalkatheter leiden tot ruptuur van de ballon met gasembolisatie tot gevolg, longinfarct, ruptuur van de A. Pulmonalis, knoopvorming van de katheter in het rechter ventrikel, vasculaire obstructie en foutieve diagnoses door misinterpretatie van de meetwaarden.

Ruptuur van de A. Pulmonalis

De meest ernstige complicatie van het inbrengen van een pulmonaalkatheter is een ruptuur van de A. Pulmonalis. Tot de risicofactoren behoren de hypothermie, pulmonaire hypertensie, anticoagulatie en ouderdom of het vrouwelijk geslacht.
Meestal kenmerkt deze ruptuur zich als hemoptysis.
De behandeling van de ruptuur bestaat erin de niet-bloedende long te beschermen door het plaatsen van een dubbellumen tube. Men kan dan op de bloedende long suctie en CPAP toepassen. Indien men reeds een enkelvoudige endotracheale tube ter plaatse heeft kan men eventueel een bronchiale blokker plaatsen eens men heeft vastgesteld welke long bloedt. Meestal komt de bloeding van de rechterzijde omdat de pulmonaire katheter naar deze kant vloeit. Met behulp van een bronchoscopie kan men de bloedingsplaats bepalen.
Ook PEEP, inflatie van de ballon van de pulmonaalkatheter of de toediening van protamine indien de patiënt werd geanticoaguleerd met heparine, kunnen nuttig zijn. Vochtreanimatie is essentieel en indien de bloeding aanhoudt is heelkundige oppuntstelling noodzakelijk.

Foutieve interpretatie van de meetwaarden

Bij ventilatie van ëën long is de foutieve interpretatie van de meetwaarden een reëel risico. De fouten kunnen ontstaan door een gewijzigde ventilatiemodus, de locatie van de tip van de pulmonaalkatheter, veranderingen in de compliantie van het ventrikel of de wisselwerking tussen de ventrikels.

Een belangrijke beperking is het feit dat men de pulmonaire capillaire wedgedrukken gebruikt als maat voor het linker einddiastolisch volume. Dit veronderstelt dat er een rechtlijnige relatie bestaat tussen het ventriculair einddiastolisch volume en de einddiastolische drukken. Toch kunnen veranderingen in de ventrikelcompliantie deze relatie verstoren. Door myocardiale ischemie, shock overvulling van het rechter ventrikel of door pericardiale effusie ontstaat een dalign in de ventriculaire compliantie. Vele onderzoekers toonden reeds een slechte correlatie aan tussen de pulmonaire capillaire wiggedrukken en het linker ventriculair einddiastolisch volume (1). Door het toepassen van PEEP wordt deze correlatie nog slechter.

Ook indien het interventriculair septum naar links wordt gedrukt zal de pulmonaire capillaire wiggedruk toenemen. Een toename van de pulmonaire capillaire wiggedruk samen met een dalign van de cardiac output kan worden geënterpreteerd als hartfalen, terwijl het linker ventriculair volume niet is toegenomen doch juist afgenomen ten gevolge van de compressie door het overvulde rechter ventrikel. Deze wisselwerking tussen de ventrikels kan zich voordoen bij acuut respiratoir falen en hoge PEEP-waarden. Om deze complexe situatie te diagnosticeren is een echocardiografie noodzakelijk.

CPR / Monitoring / Arteria Pulmonalisdruk