Drugs en intoxicaties
Aanpak
Vaak wordt een intoxicatie veroorzaakt door gelijktijdig gebruik van meerdere, verschillende drugs.
Dit kan aanleiding geven tot tolerantie, vertraagde effecten en mogelijke interacties. De arts
dient op de hoogte te zijn van de specifieke tekenen van een acute en chronische toxiciteit.
Ook de additieven bij het druggebruik vormen een belangrijk probleem.
Vaak is een adequate anamnese bij de druggebruiker onmogelijk of onbetrouwbaar. Men
dient dus zeer alert te zijn voor het probleem. De neurologische gevolgen van intoxicaties
kunnen gaan van desoriëntatie over agitatie en agressie tot stupor. Andere behandelbare
intracraniële pathologie kan hierdoor over het hoofd worden gezien.
Aanpak
(36):
Body Packers
Inleiding
Het transporteren van illegale drugs door middel van ingestie is sinds de jaren ë70 wereldwijd
een belangrijke vorm van drugsmokkel geworden
(8). Met deze techniek vervoert men
voornamelijk heroëne en cocaëne doch ook
amfetamines, ecstasy, marijuana of hashish. Soms neemt de smokkelaar
meer dan een enkele druk in.
Gemiddeld dragen de body packers 1 kg drugs met zich mee, verdeeld in 50 tot
100 pakjes van telkens 8 tot 10 gram, niettegenstaande het transport van meer dan
200 pakjes reeds werd beschreven. Elk pakje cocaëne,
heroëne of amfetamine bevat een levensbedreigende dosis van de
drug. Vermoedelijk ten gevolge van de strengere controles op luchthavens wordt de conventionele
vorm van drugsmokkel moeilijker en is het aantal body packers nog toegenomen
(8).
Meestal gaat het om jonge mannen, niettegenstaande alle demografische groepen onder body
packers vertegenwoordigd zijn, inclusief kinderen en zwangere vrouwen. Ter compensatie ontvangt
de smokkelaar een aanzienlijke hoeveelheid cash of een vrije passage in een vreemd land. Soms
gijzelt men de familieleden van de smokkelaar om het transport van de drug te verzekeren.
De pakjes varieerden vroeger in grootte en wijze van constructie, de laatste tijd
lijkt het verpakken van drugs een dergelijke precisie aan te nemen dat men eerder een
geautomatiseerd proces vermoedt. Men verpakt de drug in een latex huls, meestal een ballon of een
condoom. Deze huls wordt verzegeld met een coating van wax. Aluminiumfolie, plastiek of
carbonpapier worden gebruikt om de radiodensiteit te verminderen en het risico op detectie te
verkleinen.
Meestal worden deze kleine pakjes ingeslikt, niettegensaande insertie in het rectum of de
vagina werden geraporteerd. Men gebruikt bovendien constiperdende medicatie om de transit te
vertragen. De transittijd bedraagt enkele dagen tot enkele weken.
Bij aankomst op de bestemming gebruiken de body packers laxativa om het pakketje sneller
te verwijderen uit hun lichaam.
Diagnose
Anamnese
Douaniers pogen de smokkelaars te herkennen aan hun gedrag of aan eventuele symptomen van
drugintoxicatie. Intieel voert men een abdominale Rx uit, eventueel zelfs reeds op de
luchthaven. Soms wacht men gedurende een observatieperiode om de stoelgang van de verdachte
op te volgen.
De body packers melden zich soms aan in het ziekenhuis omwille van de toxische effecten
veroorzaakt door het vrijkomen van de drug, omville van intestinale obstructie of omwille
van een medisch onderzoek na aanhouding.
Men tracht meteen een grondige anamnese af te nemen met informatie omtrent het soort drug,
het aantal pakjes en de wijze van verpakking. Niettegenstaande de anamnese niet steeds
betrouwbaar is, kennen body packers meestal goed het aantal pakjes dat ze vervoeren, gezien
ze ook moeten bepalen wanneer de transit doorheen het spijsverteringsstelsel volledig is.
Men vraagt ook naar gastroëntestinale symptomen.
Klninisch onderzoek
Vitale tekenen, de mentale toestand van de patiënt, onderzoek van de pupillen,
auscultatie van het abdomen naar peristaltiek en kleur van de huid kunnen helpen om de
effecten veroorzaakt door de drug te ontmaskeren.
Aangezien de pakketjes meestal gaan lekken vooraleer ze ruptureren is het nuttig om
specifieke symptomen gerelateerd met een specifieke drug, op te sporen om tijdig catastrofale
gevolgen te verijdelen.
Onderzoek toont eventueel een opgezet abdomen aan, soms zijn de pakketjes palpeerbaar. Zacht
rectaal en vaginaal onderzoek kan ook pakketjes onthullen. Verder klinisch onderzoek draagt
meestal slechts weinig bij tot de diagnose.
Beeldvorming
Indien men de ingestie van een pakket vermoedt, is beeldvorming aangewezen.
Toxicologie
Sommige auteurs vermelden het toxicologisch onderzoek van de urine als een nuttige
screeningstest. De sensitiviteit van dit onderzoek is echter klein
(8).
Specifieke behandeling
Darmobstructie wordt geregeld geraporteerd bij body packers, alsook oesophagale
obstructie en slokdarmperforaties, zij het minder frequent. Het aantal ingenomen pakjes
correleert niet met deze problemen. In deze omstandigheden is dringende heelkunde aangewezen.
Asymptomatische patiënten melden zich meestal aan onder politiebegeleiding. Snel
heelkundige ingrijpen was soms noodzakelijk omwille van de angst op ruptureren van het pakje,
toen de verpakkingstechniek nog minder professioneel was. Op heden raadt men eerder aan te
wachten tot spontane passage van het pakje waarbij de patiënt wordt gevolgd op een Intensieve
Zorgeneenheid. De slaagkans is groot
(8).
Volledige irrigatie van de maagdarmtractus met een polyethyleen glycol-electrolytenlavage
kan leiden tot een relatief comfortabele en veilige evacuatie van de gastrointestinale tractus.
Voor deze irrigatie plaatst men een maagsonde bij de patiënt. De irrigatie wordt aangehouden tot
de gastrointestinale tractus volledig is geklaard. Het gebruik van laxativa op basis van oliën
kan men beter vermijden gezien de olie de sterkte van de latexomhulsels kan aantasten. Massieve
vrijstelling van cocaëne werd geraporteerd na de toediening van laxativa gebaseerd op olie.
Gecombineerd gebruik van erythromycine en metoclopramide om de darmtransit te verbeteren
werd eveneens beschreven doch verder onderzoek is noodzakelijk. Het succesvol verwijderen met
de endoscoop is eveneens mogelijk, niettegenstaande enige terughoudendheid omwille van de kans
op ruptuur van het pakketje. Uitzonderlijk kan men een endoscopie uitvoeren indien slechts ëën
pakje niet voorbij de pylorus raakt. Pakketjes met cocaëne dienen in dit geval zeker te worden
verwijderd in het operatiekwartier met een chirurgisch team stand-by om in te grijpen in geval
van ruptuur van het pakketje.
Bij patiënten met acute intoxicatieverschijnselen of in geval van intestinale obstructie
of perforatie is heelkunde een must. Men maakt ëën of meerdere enterotomieën, bij voorkeur in
het steriele deel van de gastrointestinale tractus. De intestinale inhoud wordt dan
uitgemolken naar de incisies of naar de anus. Soms is het aanleggen van een stoma noodzakelijk.
Na heelkundig leegmaken van de intestinale tractus laat men best nog een CT-scan nemen om
volledige verwijdering van de pakketjes te bevestigen, aangezien tijdens de intraoperatieve
evaluatie enige pakketjes over het hoofd kunnen gezien worden.
Indien de patiënt conservatief werd behandeld blijft hij of zij in observatie tot men
van mening is dat alle pakketjes geëlimineerd zijn. Op dat ogenblik is beeldvorming aangewezen
ter bevestiging. Drie pakketvrije defecaties gedurende een irrigatietherapie van 12 uur, gevolgd
oor een negatieve Rx abdomen, vosltaat om de darm pakketvrij te verklaren
(8).
Cocaëne
Cocaëne kan worden gerookt ("crack") of geënjecteerd waarbij het een
piekeffect bereikt na 5 tot 15 minuten. De urinaire metabolieten kunnen worden
gedetecteerd gedurende 14 tot 60 uren.
Symptomen overdosis cocaëne
Behandeling overdosis cocaëne
Misbruik van Heroëne is in vele landen een belangrijk probleem. De zuiverheid
van heroëne varieert van 10 tot 80%, de drug zelf wordt gemetaboliseerd tot
6-monoacetylmorfine en nadien tot morfine in de lever. De toxiciteit is dus het gevolg van
de morfine.
Behandeling overdosis narcotica
Amfetamines veroorzaken een vrijstelling van catecholamines ter hoogte van de adrenerge
zenuwuiteinden. Tevens remmen zij de heropname van deze catecholamines. Hierdoor
leiden ze tot onrust, psychosen, convulsies, mydriase en hypertensieve encefalopathie.
De systemische effecten van cocaënegebruik ontstaan door een blokkade van de heropname
van catecholamines ter hoogte van centrale en perifere neuronen. Post-synaptisch zullen
deze catecholamines opstapelen met potentialisatie van de sympathische neurologische
transmissie. Intoxicatie geeft aanleiding tot onrust, gedilateerde pupillen, diaphorese
(overvloedige speekselsekretie) en tachycardie en hypertensie.
Voornamelijk stuipen, bewustzijnsverlies, aritmieën
en acuut myocardinfarct vormen het grote gevaar.
Reeds frequent werd een myocardinfarct gerapporteerd bij een jonge
gebruiker van cocaëne. Dit wordt toegeschreven aan een versnelde atherosclerose, thrombose
en schade aan de coronaire vaatwand, samen met een verhoogde zuurstofbehoefte en een
vasoconstrictie. Plotse dood wordt toegeschreven aan de aritmieën samen met de sympathische
stimulatie en de myocardischemie. Soms is er ook een cardiomyopathie of een myocarditis
aanwezig.
De meest frequente manifestatie van aantasting van het centraal zenuwstelsel is het
ontstaan van stuipen secundair ten gevolge van focale bloedingen, ischemie of directe
reductie van de drempelwaarde voor stuipen.
Gezien het ontbreken van een specifiek antidoot bestaat de behandeling van een
overdosis cocaëne uit het toedienen van benzodiazepines zoals
diazepam (Valium ®) 5-10 mg IV ter
bestrijding van de stuipen, natriumbicarbonaat en de toediening van antihypertensiva.
Behandeling van de aritmieën met een niet-selectieve
bëtablokker kan aanleiding geven tot coronaire vasoconstrictie en hypertensie door het
overwicht van de alfa-stimulatie. Men raadt dan ook aan om selectieve bëta-1-blokkers
zoals Esmolol of gecombineerde alfa- en bëtablokkers zoals labetalol te gebruiken
(36).
Lidocaëne inhibeert de snelle natriumkanalen, net zoals
cocaëne en zou daardoor de cardiale en neurologische toxiciteit van cocaëne kunnen
potentialiseren.
Indien de patiënt de patiënt oraal cocaëne innam, dient men decontaminatie van de
maagdarmtractus met geactiveerde kool te overwegen. Actieve kool vermindert de
lethaliteit van oraal ingenomen cocaëne
(8) en wordt toegediend aan een
dosis van 1g/kg tot maximaal 50g, te herhalen per uur.
Narcotica
Een overdosis wordt gekenmerkt door de triade van coma, miotische pupillen en respiratoire
depressie voorafgegaan door het verdwijnen van de peristaltiek. Overlijden is meestal het
gevolg van respiratoire depressie, aspiratie en longoedeem. De
respiratoire depressie is omkeerbaar door toediening van naloxone (Narcan®).
Ook infectieuze complicaties doen zich voor, gelokaliseerd ter hoogte van de injectieplaats
of systemisch met sepsis, bacteriële endocarditis, HIV en hepatitis B.
Symptomatische overdosis van heroëne kan meestal conservatief behandeld worden met een
continu infuus van de opioid antagonist Naloxone (Narcan ®). Naloxone wordt gegeven
in bolussen van 2 tot 5mg IV tot een klinische reactie merkbaar is. De dosis welke een
respons uitlokte dient verder te worden gegeven per uur in continu infuus.
Indien een pakket van een body packer ruptureert komt een
enorme hoeveelheid heroëne vrij, waardoor zeer hoge doses naloxone noodzakelijk kunnen zijn.
De combinatie van
respiratoire depressie en sepsis kan aanleiding geven tot
recidiverende pneumonie, aspiratiepneumonie en pulmonale hypertensie. Heroëne veroorzaakt
ook een niet-cardiogeen longoedeem door een directe toename van de pulmonaire capillaire
permeabiliteit. Deze Acute Lung Injury is niet omkeerbaar met naloxone. Men dient steeds
rhabdomyolyse ten gevolge van de immobiliteit en het coma op te sporen en te behandelen.
In programmaës ter ontwenning wordt Methadon gebruikt, een synthetisch opioid met een
lang halfleven en zonder significante euforie. Gelijktijdig gebruikt men clonidine om de
nevenwerkingen te milderen. Beide produkten worden echter ook door druggebruikers misbruikt.
Amfetamines
Door chronisch misbruik ontstaat een depletie van de catecholaminereserves leidend
tot bradycardie en hypotensie, resistent aan indirecte vasopressoren zoals ephedrine. Om
de cardiovasculaire stabiliteit te bewaren zijn getitreerde dosissen van directe
agonisten noodzakelijk.
Ten gevolge van de bijwerkingen ziet men minder misbruik van de amfetamines zelf en
meer van de afgeleiden ervan. Hieronder vinden we het
3,4-methyleendioxymethamfetamine of MDMA, Ecstasy, waarvan het misbruik vandaag
angstwekkende proporties aanneemt bij jongeren. Acuut misbruik van MDMA stimuleert de
serotoninerge en dopaminerge pathways met sympathicomimetische activiteit zoals hypertensie,
tachycardie, aritmieën, zweten en mydriase. Gedurende de
volgende maanden ontstaat een depletie van serotonine.
Een acute MDMA-intoxicatie gaat gepaard met een variëteit van levensbedreigende
complicaties:
,
Pagina laatst aangepast op 29.09.2008