CPR /
Intensieve Zorgen / Circulatie / Arteria PulmonaliscatheterIndex
Inleiding
Het gebruik van een Arteria Pulmonaliskatheter laat toe om de vullingsdrukken
van het linker ventrikel te meten, waarmee men de
cardiac output kan bepalen en afgeleide
hemodynamische en respiratoire parameters kan berekenen.
Sinds het invoeren van de arteria pulmonaliskatheterisatie door middel van een
Swan Ganz katheter in 1970 is deze techniek een alledaagse routine geworden, althans in
grote IZ-eenheden.
Meetwaarden
De klassieke Swan-Ganz katheters laten toe drukken te meten in de
A. Pulmonalis, het meten van de capillaire wiggedruk als equivalent van de
linker ventrikel einddiastolische druk (LVEDP), het meten van de
centraal veneuze druk alsook het bepalen van het
hartdebiet door middel van thermodilutie.
Daarnaast kan men nog stalen afnemen van de PO2 en de saturatie in de
longcapillairen alsook in een perifere arterie, waardoor men berekeningen kan maken van het
zuurstoftransport en het zuurstofverbruik. Ook uit
het
hartdebiet en de drukken kan men berekeningen
maken zodat men een idee heeft over linker en rechter ventrikelfunctie alsook over de
weerstanden in de kleine en grote circulatie.
De laatste 10 tot 15 jaar werden daarbij nog innovaties aangebracht aan deze katheter
met onder andere het meten van een continue saturatie ter hoogte van de
A. Pulmonalis via glasvezeltechniek, het tijdelijk pacen van zowel atriaal als
ventriculair via elektrodes die zich op de katheter bevinden of elektrodes die via bijkomende
kanalen ventriculair en/of atriaal kunnen ingebracht worden en tenslotte het meten van de
rechter ventrikelejectiefractie en het rechter ventrikelvolume door gebruik te
maken van een thermistor met zeer snel antwoord.
Het gebruik van de Swan-Ganz katheter heeft dan ook een hoge vlucht genomen in de laatste
decade, wat op zich aanleiding gaf tot kritiek. Het is inderdaad belangrijk dat men van de
gebruikte techniek de voordelen kent, de foute interpretaties en de gevaren.
Inbrengen
De pulmonaalkatheter wordt best ingebracht via de rechter vena jugularis interna met behulp van een gewijzigde Seldinger-techniek. Insertie via de jugularis externa of via de vena subclavia leidt tot obstructie van de vene wanneer de patiënt in laterale decubitus wordt gebracht.
Complicaties
Onmiddellijke complicaties omvatten de ontwikkeling van supraventriculaire en
ventriculaire aritmieën gedurende de insertie of het ontstaan van
een rechter bundeltakblok of een volledig bundeltakblok bij patiënten met voorafbestaand
bundeltakblok. De incidentie van aritmieën daalt door de
patiënt vanuit de Trendelenburg-positie in rechter zijlig te brengen met het hoofd opwaarts.
Voorts kunnen alle complicaties van een centrale venepunctie optreden, zoals de
arteriële punctie, pneumothorax, zenuwletsels, hematoomvorming,
syndroom van Horner, luchtembolen of letsels aan de ductus thoracicus.
Op lange termijn kan de pulmonaalkatheter leiden tot ruptuur van de ballon met
gasembolisatie tot gevolg, longinfarct,
ruptuur van de A. Pulmonalis, knoopvorming van de
katheter in het rechter ventrikel, vasculaire obstructie en foutieve diagnoses door
misinterpretatie van de meetwaarden.
Ruptuur van de A. Pulmonalis
De meest ernstige complicatie van het inbrengen van een pulmonaalkatheter is een
ruptuur van de A. Pulmonalis. Tot de risicofactoren behoren de hypothermie, pulmonaire
hypertensie, anticoagulatie en ouderdom of het vrouwelijk geslacht.
Meestal kenmerkt deze ruptuur zich als hemoptysis.
De behandeling van de ruptuur bestaat erin de niet-bloedende long te beschermen door het
plaatsen van een dubbellumen tube. Men kan dan op de bloedende long suctie en
CPAP toepassen. Indien men reeds een enkelvoudige
endotracheale tube ter plaatse heeft kan men eventueel een
bronchiale blokker plaatsen eens men heeft vastgesteld welke long bloedt. Meestal komt de
bloeding van de rechterzijde omdat de pulmonaire katheter naar deze kant vloeit. Met behulp
van een bronchoscopie kan men de bloedingsplaats bepalen.
Ook PEEP, inflatie van de ballon van de pulmonaalkatheter of de toediening van protamine
indien de patiënt werd geanticoaguleerd met heparine, kunnen nuttig zijn.
Vochtreanimatie is essentieel en indien de bloeding aanhoudt is
heelkundige oppuntstelling noodzakelijk.
Foutieve interpretatie van de meetwaarden
Bij ventilatie van ëën long is de foutieve interpretatie van de meetwaarden een
reëel risico. De fouten kunnen ontstaan door een gewijzigde ventilatiemodus, de locatie van
de tip van de pulmonaalkatheter,
veranderingen in de compliantie van het ventrikel of de
wisselwerking tussen de ventrikels.
Een belangrijke beperking is het feit dat men de pulmonaire capillaire wedgedrukken
gebruikt als maat voor het linker einddiastolisch volume. Dit veronderstelt dat er een
rechtlijnige relatie bestaat tussen het ventriculair einddiastolisch volume en de
einddiastolische drukken. Toch kunnen veranderingen in de ventrikelcompliantie deze relatie
verstoren. Door myocardiale ischemie, shock
overvulling van het rechter ventrikel of door pericardiale effusie ontstaat een dalign in de
ventriculaire compliantie. Vele onderzoekers toonden reeds een slechte correlatie aan tussen
de pulmonaire capillaire wiggedrukken en het linker ventriculair einddiastolisch volume
(1). Door het toepassen van
PEEP wordt deze correlatie nog slechter.
Ook indien het interventriculair septum naar links wordt gedrukt zal de pulmonaire
capillaire wiggedruk toenemen. Een toename van de pulmonaire capillaire wiggedruk samen met
een dalign van de cardiac output kan worden
geënterpreteerd als hartfalen, terwijl het linker ventriculair volume niet is toegenomen doch
juist afgenomen ten gevolge van de compressie door het overvulde rechter ventrikel. Deze
wisselwerking tussen de ventrikels kan zich voordoen bij acuut respiratoir falen en
hoge PEEP-waarden. Om deze complexe situatie te diagnosticeren is een echocardiografie
noodzakelijk.
Pagina laatst aangepast op 29.09.2008