Inleiding invasieve bloeddrukmeting
Inleiding invasieve bloeddrukmeting |
|
Bij kritisch zieke
hemodynamisch instabiele patiënten wordt de bloeddruk continu gemeten
met behulp van een intra-arteriële catheter. De eerste
intra-arteriële
bloeddrukmeting werd in 1733 uitgevoerd door
Stephen Hales. De
cannulatietechniek werd echter pas veilig dankzij het werk van Peterson
en Dripps in 1949 [3].
De invasieve techniek heeft als voordeel
dat de bloeddruk continu en grafisch geregistreerd wordt, terwijl de
catheter
toelaat om frequente bloedafnames te voorzien.
Indicatie invasieve bloeddrukmeting |
|
Een invasieve bloeddrukmeting kan helpen om de efficiëntie van de hartmassage te optimaliseren. Het plaatsen van de arteriële lijn mag echter in geen enkel geval de aanvang en het verloop van de reanimatie vertragen [59].
Bij patiënten met een aritmie geeft de arteriële drukcurve een beoordeling van de output van het hart ten gevolge van de ritmestoornis.
Soorten katheters |
|
Katheters die worden gebruikt voor een arteriële lijn dienen aan bepaalde voorwaarden te voldoen:
Techniek katheterisatie |
|
Meestal wordt de katheter geplaatst ter hoogte van de A.
Radialis. Deze heeft een collaterale circulatie via drie
arcussen in verbinding met de A. Ulnaris. De radialisarterie is
gemakkelijk bereikbaar dankzij een oppervlakkige ligging en is veilig
aan te prikken. Het nadeel van de arteria radialis is de kleinere
diameter.
De A. Ulnaris is een goede tweede keuze voor het
plaatsen van een arteriële katheter, de arterie ligt echter dieper en
heeft een meer kronkelig verloop.
De A. Femoralis heeft het nadeel dat de patiënt
zijn been niet meer kan bewegen. Tevens zijn er iets meer infectieuze
complicaties en is er een risico op vorming van een pseudo-aneurysma en
op atheroomvorming. Aseptische necrose van de femurkop is een zeldzame
complicatie bij kinderen. Wel is het bloedvat gemakkelijk toegankelijk
net onder het inguinaal ligament en ligt de verhouding van de diameter
van het bloedvat tegenover de diameter van de canule gunstiger. Maak
gebruik van een katheter met een lengte van 7.5 centimeter of 15
centimeter en van de Seldingertechniek. De cannulatie van de A.
Femoralis wordt vaker gebruikt voor arterio-veneuze hemofiltratie en
voor het introduceren van een intra-arteriële ballonpomp. Ook in de
pediatrische patiëntenpopulatie maakt men meer gebruik van de arteria
femoralis om een arteriële katheter te plaatsen.
Zeldzamer gebruikt men de A. Brachialis omwille van
het gevaar van afsluiting en trombose - gezien de brachialis geen
collaterale circulatie heeft kan bij ischemie kan de hele arm betrokken
raken. Gelukkig komt dit niet zo frequent voor. Een katheter in de
elleboogarterie zal bovendien sneller knikken bij plooien van de
elleboog.
De A. Axillaris wordt aangeprikt indien een meer
perifere punctieplaats niet mogelijk is. Gebruik hiervoor een 18 of
20-Gauche katether en plaats de lijn met behulp van de
Seldingertechniek bij voorkeur in de linker A. Axillaris om obstructie
of embolisatie van de carotisarterie te vermijden. Er blijft evenwel
een risico op vertebrale cannulatie. De axillaire arterie heeft wel een
collaterale
circulatie, de punctie is voor de patiënt oncomfortabel. Al bij al
blijft ook het aanprikken van de A. Axillaris een veilige techniek.
Ook de arteriae dorsalis pedis en posterior
tibialis vormen een aanvaardbaar alternatief voor het
plaatsen van een arteriële katheter. Beide arteriae hebben ook een
collaterale circulatie. De punctiplaats is evenwel te vermijden bij
perifeer vasculair lijden (cave diabetici). Er kan getest worden
analoog aan de allentest;
de collaterale circulatie is onbetrouwbaar indien de bleke kleur
aanhoudt na meer dan 10 seconden. Merk op dat de A.
Dorsalis pedis afwezig is bij 1/8 vd populatie. De meer distale ligging
ten opzichte van de aorta veroorzaakt ook een grotere vervorming van de
arteriële curve.
De cannulatie van de arteria radialis is
theoretisch veilig omwille van het bestaan van een collaterale
circulatie van de hand, de incidentie van ischemische complicaties
wordt geschat op 0.01% [1] [1].
Om ischemische complicaties te voorkomen, plaats je de arteriële
catheter bij voorkeur in de niet-dominante hand. Bij 5% van de
patiënten is de collaterale circulatie echter niet aanwezig; controleer
bij bewuste patiënten de collaterale circulatie met behulp van de Allen-test
[1]:
Vraag aan de patiënt om met de betrokken hand gedurende enkele minuten
krachtig toe te knijpen en druk de radialisarterie en de ulnarisarterie
tegelijk toe met je duim en wijsvinger van beide handen. Met dit
manoeuvre wordt het bloed uit de hand geperst waardoor de hand bleek
wordt. Vraag nu aan de patiënt om de hand snel te openen in een
ontspannen houding. Laat de druk op de ulnaire arterie los: bij goede
doorgankelijkheid wordt de handpalm rood in een tijdspanne van 3
tot 7 seconden. Blijft de handpalm langer dan 14
seconden bleek, dan suggereert dit een insufficiëntie van
de
A. Ulnaris of ëën van haar takken. Persisterende bleekheid tussen 8
en 14 seconden levert randnormale informatie. Ook de
doorgankelijkheid van de A. Radialis kan je testen door de druk op de
A. Radialis op te heffen.
De terugkeer van perfusie naar de hand kan ook gecontroleerd worden met
behulp van een Doppler-probe of met de saturatiemeter.
Praktisch is bij de comateuze patiënt de Allentest moeilijk
realiseerbaar. Bovendien kan met deze test het ontstaan van permanente
ischemische complicaties niet volledig uitgesloten worden. Minimaal zou
men toch de A. Ulnaris moeten palperen of eventueel met een
Dopplersonde moeten evalueren. De voorspellende waarde van de test
wordt recent echter in vraag gesteld, mits enkele gevallen van ischemie
bij een normale Allentest optraden. Blijf dus de perfusie van de hand
nauwkeurig observeren ook na de cannulatie!
Vermoed je een arteriële insufficiëntie in de hand, palpeer dan eveneens de A. Ulnaris en de brachialispols. Merk op dat de pols van een normale ulnarisarterie soms niet te palperen is.
Heparinisatie
van de arterie via de drukleiding is een noodzaak, zelfs met
heparinisatie is de kans op trombose niet gering en citeert men cijfers
tot ongeveer 20%. De heparinisatie loopt best aan een snelheid van 3
ml/uur. Zorg dat de leiding volledig luchtvrij is gemaakt,
zodat ze na de cannulatie onmiddellijk kan aangesloten worden op de
katheter.
Het behoort bovendien tot de taak van de verpleegkundigen om bij iedere
shift de betrokken hand te inspecteren op adequate perfusie. Een
occlusie van de A. Radialis
treft de duim en de wijsvinger van de betrokken hand; bij de minste
twijfel over circulatiestoornissen dient de arts de katheter te
verwijderen. Om dezelfde reden zal men steeds de arteriële curve
grafisch
visualiseren. Merk wel op dat bij een eventuele trombose er
nog steeds een arteriële curve zichtbaar zal zijn; gezien men de
katheter in tegenstroom plaatst zal de beschadiging en dus de trombose
stroomafwaarts van de katheter zitten, voorbij de plaats van
de
arteriële drukmeting.
De arm wordt zijwaarts geplaatst op een armplank of armsteun, in een hoek van maximaal 80ë ten opzichte van het lichaam. Leg een verbandrolletje onder de pols om de hand in lichte dorsiflexie te brengen. Fixeer de hand, palpeer de arterie en duid de ligging eventueel aan met een balpen.
Ontsmet breed de punctieplaats. Zorg nadien voor een lokale anesthesie door intradermale injectie van 0.5mL Lidocaëne 1% met een 25-Gauche naald boven de arterie. De lokale anesthesie maakt de punctie comfortabeler voor de patiënt, terwijl een arterieel spasme hiermee kan voorkomen worden.
Prik de arterie aan met een 20-Gauche katheter onder een hoek van 30 tot 40ë, tot de kamer van de katheter zich vult met arterieel bloed. Verminder dan de hoek tot 10ë en introduceer de katheter nog 0,5mm verder om doorheen de wand van de slagader te prikken. Schuif de canule over terwijl je de naald ter plaatse fixeert. Is de kathteter correct in het bloedvat ogpeschoven, schuif de naald dan terug onder proximale druk en connecteer de drukleiding.
Hierbij wordt de arterie
eveneens onder een hoek van 30 tot 40ë aangeprikt
met een naald, vervolgens wordt een voerdraad door de naald opgeschoven
in het lumen van de arterie. De naald wordt verwijderd en de katheter
wordt over de mandrain geschoven. Uiteindelijk wordt de mandrain
verwijderd.
De Seldinger techniek geeft meer slaagkans waardoor de punctie minder
traumatisch is. De katheters zijn echter duurder.
Controleer meteen of de arteriële katheter correct geplaatst is door de arteriële curve te evalueren. Een normale arteriële drukcurve heeft een typische configuratie, loopt synchroon met het elektrocardiogram en geeft waarden binnen de verwachte grenzen.
Absolute waarden |
|
| Systole | Diastole | |
| Rechter ventrikel | 15 - 25 | 0 - 8 |
| A. Pulmonalis | 15 - 25 | 8 - 15 |
| Linker ventrikel | 110 | 10 |
| Aorta | 120 | 80 |
Arteriële drukcurve |
|
