Monitoring
Tijdens een cardiopulmonaire reanimatie wordt de orgaanfunctie zo snel mogelijk beoordeeld aan de hand van adequate monitoring.
De hoeveelheid en de aard van deze monitoring zijn afhankelijk van de plaats en de situatie van de interventie en wordt uitgebreider en meer invasief naarmate de patiënt opgenomen wordt op een meer gespecialiseerde dienst.
Niettegenstaande het opstarten van monitoring bijkomende informatie levert over de toestand van de patiënt, schuilt er ook hier af en toe
gevaar:
- De uitrusting kan de patiënt direct in gevaar brengen, bijvoorbeeld door een elektrocutie ten gevolge van een slechte aarding
- Vals vertrouwen in foute gegevens kan leiden tot foutieve therapie, bijvoorbeeld ten gevolge van het foutief kalibreren van een toestel
- Het plaatsen of introduceren van invasieve monitoring kan leiden tot letsels bij de patiënt
- Slecht functioneren van een monitor kan leiden tot foutieve waarden over de vitale functies van de patiënt, met foutief medisch handelen tot gevolg
- Een overmaat aan monitoren kan de aandacht van de hulpverlener afleiden van de patiënt zelf
Ondanks de bovengenoemde gevaren, bestaat er geen twijfel over het feit dat adequate monitoring levens kan redden. Om complicaties te voorkomen moet de zorgverlener bij het opstarten van monitoring vertrouwd zijn met de techniek en de gebruikte apparatuur.
"Monitoring" is bvendien een dynamisch gegeven, waarbij de evolutie van de waarden vaak belangrijker is dan een enkele meting. De hulpverlener dient zeer waakzaam te zijn voor afwijkende waarden en maakt een onderscheid tussen vals foutieve en echt afwijkende waarden alvorens meer drastische maatregelen te treffen. Hierbij is het in eerste instantie belangrijk om de alarmen van de monitor nauwkeurig in te stellen. Een monitor die onnodig vroeg in alarm slaat zal mettertijd genegeerd worden, terwijl een laattijdig alarm een groot risico inhoudt voor de patiënt.
Hemodynamica omvat per definitie "de fysiologie van de beweging van het bloed en de krachten
betrokken bij de circulatie". Meer specifiek wordt de term hemodynamiek gebruikt om de intravasculaire druk en flow te beschrijven die ontstaat
wanneer de hartspier samentrekt en het bloed doorheen het lichaam stuwt.
De belangrijkste functie van de hemodynamiek is het transporteren van zuurstof en nutriënten naar de cellen (Oxygen Delivery of DO2), inclusief de cellen van de hartspier, alsook het verwijderen van afvalstoffen vanuit de weefsels.
Het is belangrijk om te onthouden dat het bloedvatensysteem een gesloten circuit vormt. Druk- en flowvariaties in het veneuze systeem
zullen daarom automatisch het arterieel compartiment beënvloeden, en omgekeerd. Om die reden omvat de monitoring van de hemodynamiek meer
dan een enkelvoudige meting; het is de continue meting van de veranderingen in druk en flow in en tussen de verschillende compartimenten.
Bij de monitoring van de hemodynamiek concentreert men zich meestal op de functie van het hart. Nochtans spelen vier verschillende factoren een rol in de uiteindelijke hemodynamische toestand van de patiënt:
- Het intravasculair volume of de hoeveelheid vloeistof die circuleert in de bloedvaten.
Het intravasculair volume kan gedaald zijn bij deshydratatie, ten gevolge van een forse diurese of bij een acuut ernstig bloedverlies. Overbelasting van het intravasculair volume kan ontstaan bij hartfalen of nierfalen.
- De intropie of de kracht waarmee het hart contraheert.
De inotropie wordt bepaald door de werking van de hartspiercellen of myocyten. Bij inspanning, stress of ten gevolge van farmaca
kan de inotropie toenemen. Bij ischemisch hartlijden en hartfalen neemt de
kracht van de myocyten echter af.
- De vasoactiviteit of de mate van expansie en contactie van het bloedvatenstelsel
De vasoactiviteit bepaalt de arteriële bloeddruk en regelt de lokale
weefselvoorziening van zuurstof en nutriënten. Ook enkele hormonen hebben een invloed op de vasoactiviteit: angiotensine II, adrenaline,
noradrenaline en vasopressine.
- De chronotropie of het hartritme.
De chronotropie of het hartritme wordt meestal niet beschouwd als een component van de hemodynamiek. Toch is een adequaat hartritme
noodzakelijk om een goede perfusie van de weefsels te bekomen.
Het einddoel van de monitoring is het inschatten van de zuurstoftoevoer ter hoogte van de weefsels in functie van de zuurstofnood van de weefsels. De zuurstoftoevoer of oxygen Delivery wordt bepaald door:
In het geval van een slechte orgaanperfuse (shock) tracht je de zuurstoftoevoer naar de weefsels te optimaliseren met het doel de weefselhypoxie op te heffen en het aëroob metabolisme op celniveau te herstellen. Deze theorie wordt
ondersteund door het feit dat het zuurstofverbruik bij kritisch zieke patiënten pathologisch afhankelijk is van de zuurstofaanvoer: elke
dalign in de zuurstoftoevoer leidt tot een dalign in de zuurstofconsumptie en een toename van de weefselhypoxie.
Ideaal trachten we met behulp van monitoring dus in te schatten of de vitale organen adequaat geperfundeerd worden met voldoende zuurstofrijk bloed ten opzichte van het metabolisme van de betrokken cel. Dit is echter technisch zeer moeilijk.
De belangrijkste component van de zuurstoftoevoer is het hartdebiet.
Hemodynamische monitoring omvat dus vaak een poging tot het inschatten van dit hartdebiet, of van een van de determinanten: het hartritme
en het slagvolume.
Om praktische redenen wordt in de meeste situaties de efficiëntie van de orgaanperfusie echter meer indirect beoordeeld aan de hand van de kliniek en door het meten van de systemische
bloeddruk en de perifere pols, in combinatie met de meting van de zuurstofsaturatie in het bloed, de temperatuur en de urinaire output.De globale informatie wordt nadien geëxtrapoleerd om de behandeling te leiden.
Een efficiënt gebruik
van cardiovasculaire monitortechnieken vereist dat de meting van de
fysiologische variabele enerzijds accuraat reproduceerbaar is,
anderzijds is het noodzakelijk dat kennis van de gemeten waarde
aanleiding geeft tot een verbetering van de outcome. Het opstarten van
een bijkomende monitortechniek moet derhalve getoetst worden aan
volgende
voorwaarden:
- De bekomen
informatie zal volgens gekende fysiologische principes de accuraatheid
van de diagnose, prognose en/of behandeling verbeteren
- De parameter kan
onder klassieke omstandigheden betrouwbaar en veilig gemeten worden
- De gewenste
informatie kan niet bekomen worden met behulp van minder invasieve en
veiligere technieken
- De gemeten waarde
geeft aanleiding tot een mogelijke therapeutische interventie
- De bijdrage die de
monitoring levert bij het stellen van de diagnose of het aanpassen van
de behandeling leidt tot een verbetering in morbiditeit of mortaliteit
- De bijdrage in
diagnose en behandeling geeft aanleiding tot een meer efficiënt gebruik
van de gezondheidszorg
Ook voor het toepassen
van (invasieve) monitoring geldt dus het basisprincipe van primum non
nocere. Monitoring wordt bij voorkeur opgestart op het ogenblik dat het
ziekteverloop nog beënvloed kan worden, met als primair doel het
zuurstoftransport naar de weefsels te verbeteren alvorens
weefselischemie optreedt. Het opstarten van nieuwe monitoring moet
steeds gekoppeld zijn aan een therapeutisch beleidsplan. Het toepassen
van monitoring zonder duidelijke gekoppeld behandelingsprotocol heeft
immers geen positieve invloed op de morbiditeit noch op de mortaliteit.
Een slechte
orgaanperfusie wordt klinisch gedefinieerd als shock: een klamme
bleke huid, eventueel gebloemd, doet denken aan een slechte perifere
perfusie, een warme rode huid aan vasodilatatie bij anafylaxie
of sepsis.
Bij gedeshydrateerde patiënten noteren we een gedaalde
huidturgor.
Een oppervlakkige en snelle ademhaling en een snelle en
oppervlakkige hartslag zijn kenmerkende compensatiemechanismen bij shock. De slechte
perfusie van de nieren veroorzaakt een verminderde diurese. Bij
gedaalde perfusie ter hoogte van de hersenen noteren we een veranderde
mentale status en eventueel een gedaald
bewustzijn. Uiteindelijk kan de slechte orgaanperfusie aanleiding geven
tot een cardiorespiratoir
arrest.
Om de hemodynamiek in te schatten, inspecteer je de thorax op zoek naar
toegenomen pulsaties van het hart. Met percussie kan je de grootte van
het hart inschatten, een toegenomen hartgrootte is een aanwijzing voor
een hypertroof hart of een toegenomen ventriculair volume. De
capillaire refill wordt gecontroleerd ter hoogte van de nagels en
bedraagt normaal minder dan 3
seconden.
Een meer accurate manier om de perifere perfusie te
monitoren is het vergelijken van de perifere (teen)
met de centrale lichaamstemperatuur
(nasopharyngeaal). Vasoconstrictie zorgt immers voor een behoud van de
centrale temperatuur ten koste van de perifere, waardoor het verschil
tussen beide groter wordt. Indien de perifere perfusie wordt hersteld,
zal dit verschil kleiner worden.
Het hartritme is gemakkelijk te meten en een belangrijke parameter in
de evaluatie van de hemodynamiek. Het
hartdebiet
is immers rechtstreeks afhankelijk van het hartritme: om, in geval van
een toegenomen metabole nood of bij een dalign van de totale perifere
weerstand, het
hartdebiet
te verhogen, zal in eerste instantie het hartritme opgedreven worden.
Bij een gedaald
slagvolume
blijft de
bloeddruk
tevens constant indien het hartritme versnelt. Een
sinustachycardie
is dus een signaal voor een gedaald
slagvolume,
een gedaalde perifere weerstand of een toegenomen metabole nood.
Het hartritme is bovendien afhaneklijk van de depolarisatie van de
sinusknoop
en staat onder invloed van autonome, humerale en lokale factoren.
Normaal ontlaadt de sinusknoop zich bij jonge volwassenen aan een ritme
van 90 tot 100 slagen per minuut. Bij toegenomen
leeftijd daalt deze frequentie volgens volgende formule:
| Normaal intrinsiek hartritme = 118
slagen per minuut - (0.57 x leeftijd) |
Controleer bij bewusteloze slachtoffers initieel de carotispols
om de aan- of afwezigheid van circulatie vast te stellen.
Om meer informatie te bekomen over de hemodynamische status van de
patiënt, controleer je nadien de
radialispols door met de top van je wijs- en middenvinger de
arteria radialis te palperen aan de pols. Deze controle is een
moeilijke skill die zeker vaak geoefend moet
worden. Maak een beoordeling van de hartfrequentie,
de regelmaat
en de
amplitude
van de polsslag. Bij een regelmatig hartritme volstaat het om
het hartritme te tellen gedurende vijftien
seconden, waarna je de
bekomen waarde vermenigvuldigt met vier. Bij een onregelmatig
hartritme of bij een abnormaal snelle of trage polsslag kan je best
het hartritme tellen gedurende 60
seconden.
Beschik je over een
monitor, dan kan je eenvoudiger de hartfrequentie meten met behulp van
de registratie van het elektrocardiogram,
via de saturatieprobe
of soms vanuit de bloeddrukmanchet.
Wanneer de perifere orgaanperfusie
ontoereikend is, neemt het hartrimte compensatoir toe, terwijl de
perifere perfusie daalt door een toegenomen
vasoconstrictie. Ook
de
amplitude van de polsslag zal verminderen of zelfs tot nul terugvallen.
Je neemt in dit geval een snelle en zwakke polsslag waar.
Capnografie
Ook capnografie levert
informatie over de hemodynamische
status. Koolstofdioxide wordt immers vanuit de weefsels naar de longen
getransferreerd via de circulatie. Bij insufficiënte circulatie merken
we dus ook veranderingen in de capnografiecurve. Capnografie kan dus
gebruikt worden als indicator van de cardiac
output. Indien de cardiac
output daalt terwijl de ventilatie bewaard blijft,
zal de end-tidal
koolstofdioxideconcentratie dalen door de slechte longdoorbloeding. Dit
fenomeen treedt op bij hypovolemie, cardiaal
arrest en bij massief pulmonair embool.
De
urninaire output
Het vermogen van de nier om urine te produceren is rechtstreeks
gerelateerd aan de nierperfusie van geoxygeneerd bloed. Gezien de nier
ëën der vitale organen is waarbij de perfusie wordt behouden in acute
omstandigheden, is een dalign in de urinaire output een indicatie van
een inadequate perfusie, niet enkel ter hoogte van de nier doch ook ter
hoogte van andere vitale organen (hart en hersenen). De nier kreeg
hierdoor de titel "cardiac output computer van de arme man".
Minstens elk uur dient de urinaire output te worden
gemeten, waarbij men streeft naar een flow van ongeveer 1
ml/kg/uur. Dit meet men door middel van een urinaire sonde
die op een aseptische manier is ingebracht.
Monitoring van het respiratoir stelsel
Het doel van de monitoring van het respiratoir stelsel is het behoud
van een adequate oxygenatie en een goede eliminatie van
koolstofdioxide, met andere woorden het voorkomen van hypoxie
en hypercarbie. Tot recent konden deze beide vitale
parameters enkel op klinische basis worden geobeserveerd, namelijk door
een controle van :
- De kleur van de huid en het ontstaan van cyanose
- Observeren van de beweging van de thorax naar
frequentie, diepte en symmetrie
- Auscultatie van de longen met een stethoscoop
Het gebruik van de mechanische
ventilator leidde tot de meting van de in te blazen drukken
om aldus een barotrauma te vermijden. Deze drukken kunnen eveneens
worden gebruikt als indicatie van een obstructie van de ventilatie,
bijvoorbeeld veroorzaakt door een bronchoconstrictie.
Vandaag kan men ook in de dagdagelijkse praktijk een monitoring doen
van de zuurstofconcentratie van het ingeademde gas, de koolstofdioxide concentratie
van het uitgeademde gas en de zuurstofsaturatie van het arteriële bloed
in de weefsels, door middel van de saturatiemeter.
De capnografie
De capnograaf gebruikt de eigenschap
dat koolstofdioxide (CO2) infrarood licht
absorbeert. Deze techniek werkt zeer snel waardoor de uitgeademde
koolstofdioxide grafisch kan worden weergegeven. Bij een gezonde
persoon zal de concentratie van koolstofdioxide in alveolair gas (PACO2
of Partiële druk) goed correleren met de partiële druk in arteriëel
bloed (PaCO2), waarbij de
eerste 5mmHg lager ligt dan de tweede. Het verschil tussen beide wordt
wel groter bij zieke patiënten, voornamelijk ten gevolge van meer
ventilatie/perfusie mismatching, alsook bij diegenen met
thoraxaandoeningen, ten gevolge van een slecht mixen van de
respiratoire gassen.
Het alveolair gas wordt gemeten aan het einde van de uitademing, de end-tidal
CO2 concentratie. Deze is omgekeerd
evenredig met de efficiëntie van de alveolaire ventilatie.
Moderne capnografen hebben alarmen die luiden wanneer de end-tidal
koolstofdioxide buiten ingestelde limieten treedt.
Een afwijkende capnografie kan een indicatie zijn voor :
- De mate van alveolaire ventilatie :
- Om normocapnie te bewaren tijdens mechanische
ventilatie
- Om hypocapnie te vermijden, bijvoorbeeld bij
ouderen
- Om aan te geven dat de mechanische
ventilator is gedisconnecteerd
- Om aan te geven dat de endotracheale
tube in de trachea zit
- Als indicator van de cardiac output. Indien de
cardiac output daalt en ventilatie wordt bewaard, zal de end-tidal
koolstofdioxideconcentratie dalen door de slechte longdoorbloeding. Dit
komt bijvoorbeeld voor bij :
Temperatuurmeting
Patiënten kunnen afkoelen ten gevolge van :
- Warmteverlies door blootstelling aan een koude
omgeving, evaporatie van vocht, voornamelijk indien de patiënten droge
gassen inademen
- De toediening van koude vloeistoffen IV
- Verlies van de regulatie van de lichaamstemperatuur
Preventieve maatregelen om dit warmteverlies te compenseren dienen
aldus genomen te worden : verwarmen van koude vloeistoffen,
voornamelijk bloed, bevochtigen en verwarmen van de in te ademen gassen
en bedekken van de patiënt. De efficiëntie van deze maatregelen kan
worden gecontroleerd door het meten van de temperatuur.
Men kan een temperatuurmeting doen op verschillende plaatsen; de oesophagus
(cardiale temperatuur) en de nasopharynx
(hersentemperatuur) zijn de belangrijkste. Ook het rectum kan worden
gebruikt, afgezien van het onaangename gevoel. Recent ontwikkelede men
een infrarood tympaanmembraan thermometer die een goede indicatie geeft
van de hersentemperatuur.