CPR / Intensieve Zorgen / monitoring / Niet-invasieve bloeddrukmeting
Index
Inleiding niet-invasieve bloeddrukmeting |
 |
De techniek van niet-invasieve bloeddrukmeting werd voor het eerst uitgevoerd door Riva Rocci in 1896. De techniek blijft ook vandaag nog een belangrijk onderdeel uitmaken van het medisch klinisch onderzoek. In 1930 deed de techniek zijn intrede in de anesthesie, op advies van Cushing. Deze noteerde toen nog systolische bloeddrukwaarden tot 335mmHg; vermoedelijk het gevolg van een kleine manchet.
Fysiologie niet-invasieve bloeddrukmeting |
|
De bloeddruk in de
arteriële bloedvaten wordt opgebouwd dankzij de contractiekracht van
het hart tegen de weerstand van de bloedvaten. Tijdens de
systole of contractie van het linker
ventrikel wordt het bloed in de slagaders gestuwd. De
elasticiteit van deze arteriële zorgt ervoor dat de bruuske drukstijging
wat afgevlakt wordt, tevens zal de systolische druk meer distaal, lager
zijn dan proximaal.
De elasticiteit van de bloedvaten zorgt er bovendien voor dat tijdens
de diastole van het hart de druk in de arteriële niet op nul valt. Op
dit ogenblik meten we de diastolische bloeddruk.
Techniek niet-invasieve bloeddrukmeting |
|
Manuele niet-invasieve bloeddrukmeting
Voor de manuele niet-invasieve bloeddrukmeting maak je gebruik van:
- een manometer
- een bloeddrukmanchet
- een peertje om druk te pompen in de manchet
- een stethoscoop
De
grote variabiliteit bij de manuele bloeddrukmeting is verwant aan de procedure, de
patiënt en de
onderzoeker. Indien mogelijk neem je daarom volgende maatregelen in acht:- Laat de patiënt niet roken, noch cafeëne innemen in de 30 minuten voorafgaand aan de bloeddrukmeting
- Zorg voor een rustige en warme omgeving
- Installeer de patiënt bij voorkeur rustig op een stoel in plaats van op de onderzoekstafel. Laat de voeten van de patiënt steunen op de grond terwijl de arm ondersteund wordt op de hoogte van het hart.
- Laat de patiënt eerst gedurende een vijftal minuten tot rust komen.
- Ontbloot de arm van de patiënt.
- Inspecteer de arm op aanwezigheid van AV-fistels of lymfoedeem. In dit geval meet de de bloeddruk aan de andere arm.
- Voer de bloeddrukmeting bij voorkeur steeds onder dezelfde omstandigheden en in dezelfde houding uit.
In urgente omstandigheden kan je deze maatregelen uiteraard niet doorvoeren. Wees in dat geval bedacht op het feit dat de bekomen waarde beënvloed is door de omstandigheden en dus minder betrouwbaar als parameter van de hemodynamiek.
Bloeddrukmeting met de stethoscoop
Leg de bloeddrukmanchet rond de bovenarm van de patiënt,
ongeveer 2.5cm
boven de elleboogplooi,
en waak erover dat de luchtkamer tegen de huid van de patiënt aanligt.Bij voorkeur blaas je een eerste keer de manchet op tot een waarde van 30mmHg boven het verdwijnen van de arteriële pols. Nadien laat je de manchet leeg, wacht je 30 seconden en blaas je de manchet opnieuw op tot deze vooraf bepaalde waarde. Met deze techniek vermijd je onnodig extreme compressie door de manchet, wat de techniek comfortabeler maakt voor de patiënt.
In de praktijk wordt meestal via het peertje de druk in de manchet onmiddellijk opgeblazen tot ongeveer 200 mmHg, afhankelijk van de verwachte bloeddruk. Door deze hoge druk in de manchet zal de arterie volledig gecomprimeerd worden en kan er geen bloed meer stromen naar distaal. Luister je op dit ogenblik met de klok van de stethoscoop ter hoogte van de elleboogplooi, dan zal je geen harttonen waarnemen. De radialispols is op dit ogenblik evenmin palpeerbaar.
Laat voorzichtig de druk uit de manchet lopen, aan een snelheid van 2 tot 3 mmHg per seconde. Op een bepaald ogenblik is de druk in de manchet gelijk aan de druk tijdens de systole van het hart. Er passeert opnieuw bloed doorheen de arterie, de radialispols is opnieuw palpeerbaar. Je hoort bovendien met de stethoscoop in de elleboogplooi een eerste geruis, veroorzaakt door turbulentie van het bloed dat doorheen de arterie stroomt. Men spreekt van de eerste Korotkoff toon. Vergewis je van een tweede consecutieve hoorbare toon en lees op de manometer op het ogenblik van de eerste toon de systolische bloeddruk af in mmHg of cmHg.
Laat de druk in de bloeddrukmanchet verder zakken. Het geluid van de turbulentie verandert - Korotkoff II en III en dempt gelijdelijk - Korotkoff IV. Op een bepaald ogenblik is de druk in de manchet gelijk aan de druk tijdens de diastole van het hart. Vanaf nu hoor je geen geruis meer, men spreekt van de vijfde Korotkofftoon. Laat de druk nog 10 tot 20mmHg zakken om zeker te zijn dat de tonen verdwenen zijn en lees op de manometer bij de laatst hoorbare toon de diastolische druk af. Nadien kan je snel de druk uit de manchet laten leeglopen.
Is het verschil tussen Korotkofftoon IV en V groter dan 10mmHg, noteer dan beide waarden in het medisch dossier.
De Korotkofftonen zijn voornamelijk toe te schrijven aan turbulentie in de bloedvaten (turbulentietheorie), mogelijk worden ze ook deels veroorzaakt door de vorming van bellen in het bloed (cavitatietheorie) of door het uitrekken van de arteriële wand.
Best wordt de bloeddrukmeting nogmaals herhaald, waarbij de gemiddelde waarde van beide metingen als meetwaarde aanvaard wordt. Bestaat er een verschil groter dan 5mmHg tussen beide meetwaarden, aanvaard dit dan als een fout in de meting. Meet een bloeddruk bij voorkeur met een nauwkeurigheid van 2 mmHg. Hierdoor maak je nog een mogelijke fout van 4 mmHg. Meet je, zoals vaak gebeurd, met een nauwkeurigheid van 5 mmHg, dan maak je een mogelijke fout van 10 mmHg; het effect van een diureticum valt binnen deze grenzen!
Bij een shockerige patiënt zijn de Korotkofftonen soms zwak hoorbaar. Je kan de meting vereenvoudigen door de patiënt te vragen om tijdens het opblazen van de manchet de arm omhoog te houden. Laat de arm zakken wanneer de manchet maximaal is opgeblazen en meet de bloeddruk. Eventueel kan je de patiënt ook vragen om tijdens het opblazen van de manchet de vuist te knijpen.
De Korotkofftonen kunnen bij specifieke pathologie
aanleiding geven tot diagnostische problemen.
Bij een insufficiënte aortaklep
kan de diastolische druk tot nul gaan en is een Korotkofftoon V niet
evalueerbaar. De diastole wordt in dit geval gemeten ter hoogte van
Korotkoff IV.
Bij een arteriële compressie of stenose is er een verschil in
bloeddrukwaarde groter dan 10 tot 15mmHg tussen links en rechts. De
stenose bevindt zich aan de zijde met de laagst gemeten bloeddrukwaarde.
Bij een ernstige stenose
of sclerose van de A. Brachialis zal het geruis aan die zijde
hoorbaar blijven onder de diastolische bloeddruk. Noteer Fase
4 van Korotkoff als definitie van
diastolische druk: de overgang
van tonen in geruisen.
Soms is er bij bepaalde waarden tussen de systolische en
de diastolische bloeddruk geen geruis waarneembaar. Men spreek van een auscultatoire gap,
te wijten aan de stijfheid van de arteriële ten gevolge van
atherosclerose. Deze auscultatoire gap komt meest frequent voor bij
hypertensieve patiënten en leidt vaak tot een onderschatting van de
bloeddruk en dus een onderbehandeling van de patiënt.
Bloeddrukmeting door palpatie
Beschik je niet over een stethoscoop, of ben je in een situatie waar de Korotkofftonen met de stethoscoop niet te evalueren zijn, dan kan je de bloeddruk ook meten door de radialispols te palperen. Bij het opblazen van de manchet verdwijnt de radialispols, bij het ontspannen van de manchet voelt men de eerste polsslag, waarop men de systolische druk definieert. Merk op dat met deze techniek de bloeddruk onderschat wordt door de kleinere gevoeligheid van de palperende vingers ten opzichte van de stethoscoop [6]. De diastolische bloeddruk is met deze techniek niet meetbaar.
Bloeddrukmeting met Dopplersignaal
Naast het palperen van de arterie kan je ook gebruik maken van een Dopplertoestel om de pulsaties doorheen de arterie te registreren. Het "Doppler-effect" is de schijnbare verandering in de frequentie van geluid wanneer de geluidsbron beweegt ten opzichte van de waarnemer - te vergelijken met de fluittoon van een trein die varieert in toonhoogte wanneer de trein naderbij komt. Een Dopplerprobe stuurt een signaal uit dat weerkaatst wordt door de onderliggende weefsels. De beweging van de rode bloedcellen in een arterie veroorzaakt een verandering in frequentie van het Dopplersignaal dat geregistreerd wordt door de probe.Omdat een luchtlaag eveneens de geluidsgolf kan weerkaatsen, wordt gebruik gemaakt van een gel tussen de probe en de huid. Het is belangrijk om de probe te positioneren boven de arterie, zodanig dat de geluidsgolf doorheen de wand van de arterie passeert. Het verschil in frequentie tussen het uitgestuurde en het ontvangen geluidssignaal geeft een idee over de perfusie doorheen de arterie.
Enkel de systolische bloeddruk kan betrouwbaar gemeten worden met behulp van een Dopplersignaal. Wel is het Dopplertoestel voldoende gevoelig om een adequate bloeddrukmeting te bekomen bij obese en pediatrische patiënten en bij patiënten in shock.
Automatische niet-invasieve bloeddrukmeting
Op de kritische diensten is de bloeddrukmeting meestal geautomatiseerd. De techniek berust op een sensor ingebouwd in de cuff van de bloeddrukmeter. Deze sensor registreert de verandering in het patroon van oscillaties die de
arteriële pulsaties veroorzaken bij een opgeblazen cuff. Een microprocessor leidt hieruit de systolische, diatolische en gemiddelde bloeddruk af.
De techniek werd voor het eerst beschreven door von
Recklinghousen in 1931. Ze is
betrouwbaarder dan de manuele bloeddrukmeting, hoewel ook de
geautomatiseerde bloeddrukmeting haar beperkingen heeft. Verifieer
steeds kritisch de gemeten waarde met de klinische toestand van de
patiënt en hercontroleer de bloeddrukwaarde indien twijfelachtig! In
geval van een tremor van de patiënt zal de bloeddrukmanchet meermaals
opgeblazen worden om artefacten te filteren. Let op dat bij deze
frequente bloeddrukmetingen de perfusie van het lidmaat in het gedrang
kan komen. Tevens kan de frequent opgeblazen manchet aanleiding geven
tot ulnaire paresthesieën, oppervlakkige thromboflebitis en
compartimentsyndroom.
De automatische
bloeddrukmeter maakt ook een onmiddellijke berekening van de Mean
Arterial Pressure, een nuttige parameter voor de evaluatie
van de orgaanperfusie.
Meetfouten bij manuele bloeddrukmeting |
|
Bij de manuele bloeddrukmeting moet je bedacht zijn op volgende vaak voorkomende fouten [1]:
- Manometerfouten
- Ontijkte manometer
- Manchetfouten
- Te smalle manchet. De manchet moet normaal 2/3 van de bovenarm bedekken, wat neerkomt op ongeveer 12 tot 14 cm
- Te korte manchet. De manchet moet normaal 1.5x de armomtrek omvatten. Een te kleine manchet geeft vals hoge bloeddrukwaarden, bijvoorbeeld bij obese patiënten. Dit noemt men "cuff hypertension".
- Te kleine luchtkamer. Deze moet minstens 2/3 van de omtrek van de armomtrek omvatten.
- Te los aangelegde bloeddrukmanchet: dit geeft een vals hoge bloeddrukwaarde
- De luchtkamer mag niet kunnen uitpuilen. De druk moet uitgeoefend worden in de richting van de arterie!
- Rechtstreeks contact met de huid is een noodzaak.
- Meetfouten
- Te haastig laten leeglopen van de manchet veroorzaakt een onderschatting van de bloeddruk. Niet sneller dan 2 mmHg per hartslag!
- Tussen 2 metingen in de druk onvolledig aflaten. Dit geeft venocompressie met oedeemvorming en meetfouten tot gevolg.
- Slechte plaatsing van de stethoscoop of slecht huidcontact met de klok van de stethoscoop veroorzaakt zwak hoorbare Korotkowtonen.
- Te weinig aandacht. Neem een kritische houding aan t.o.v. je eigen meting en blaas even opnieuw op ter controle!
- Wishful thinking: vooral belangrijk indien je de patiënt al jaren kent. Er bestaan toestellen waarbij je het nulpunt telkens verzet op een voor de waarnemer onbekende plaats, waarbij hij pas achteraf kan nagaan welke druk hij heeft gemeten
- Patiëntgerelateerde fouten
- White Coat Hypertension: 12 tot 25% van de patiënten vertoont een verhoogde diastolische bloeddruk ten gevolge van onrust tijdens de meting
- Slechte positionering: bevindt de arm van de patiënt zich hoger dan het hart, dan meet je vals-hoge bloeddrukwaarden. Ook bij een niet-rustige patiënt zal de gemeten bloeddruk vals verhoogd zijn.
- Obesitas
- Shiveren van de patiënt: een hogere druk is noodzakelijk in de manchet om de arterie te comprimeren. Dit leidt tot overschatting van de bloeddruk.
- Bij shock of onder vasopressoren worden de Korotkofftonen trager opgebouwd en kan je de bloeddruk onderschatten.
- Atherosclerose van de A. Brachialis of de A. Subclavia. Hierdoor zal de gemeten druk steeds lager zijn dan de systeemdruk. Daarom moet men steeds de bloeddruk meten langs beide kanten bij het eerste onderzoek. Bij ernstige atheroscolerose is de arterie soms niet comprimeerbaar.
- Bij klachten of vermoeden van orthostatisme meet men de bloeddruk in drie houdingen: zittend, liggend en staand
- Fouten bij de automatische niet-invasieve
bloeddrukmeting
- Fouten door beweging van de patiënt tijdens de meting
- Foutieve waarde door extreme hyper- of hypotensie. De bloeddrukmeter zal verscheidene malen de manchet opnieuw opblazen, uiteindelijk wordt een waarde bekomen die niet correleert met de kliniek. Wantrouw dergelijke moeilijke metingen, wees bedacht op tijdverlies bij extreme hypotensie en behandel de patiënt volgens de klinische toestand
CPR / Intensieve Zorgen / monitoring / Niet-invasieve bloeddrukmeting