Anafylaxie

• Definitie
• Incidentie
• Oorzaken
• Risicofactoren
  • Atopie
  • Leeftijd en geslacht
  • Toedieningsweg van het allergeen
  • Wijze van toediening
  • Tijdstip van de laatste reactie
• Pathofysiologie
• Symptomen
• Differentiaaldiagnose
• Preventie
• Therapie
  • Inleiding
  • Toedieningsroute
  • Dosis
• CPR bij anafylaxie

Definitie anafylaxie

Anafylaxie kent in de wetenschap verschillende definities. Een exacte definitie is voor de urgente behandeling evenwel van minder belang [68]. Volgende brede definitie wordt vooropgesteld:
Anafylaxie is een ernstige, levensbedreigende, veralgemeende of systemische overgevoeligheidsreactie die gekenmerkt wordt door het snel ontstaan van levensbedreigende luchtweg- en ademhalingsproblemen of problemen met de circulatie. Anafylaxie gaat meestal gepaard met veranderingen ter hoogte van de huid en de mucosae.

De overgevoeligheidsreactie berust op een IgE of IgG4-geënduceerde vrijstelling van mediatoren uit de mastcellen of de basofielen. De term anafylaxie wordt vaak verward met de term anafylactoëde reacties. Een anafylactoëde reactie wordt niet gemedieerd door het IgE, niettegenstaande gelijkaardige klinische kenmerken. Gezien de identieke kliniek en behandeling is dit verschil in de praktijk echter niet belangrijk.

Incidentie anafylaxie

Anafylaxie wordt vaak miskend waardoor de exacte incidentie onbekend blijft. Een studie in de U.K. uitgevoerd in 2005 geeft een prevalentie van 75.5 per 100.000 weer [68].
Wel is duidelijk dat er een grote toename is in het aantal gevallen per jaar. In Zweden bijvoorbeeld verdubbelde het aantal gevallen van anafylaxie over een periode van 12 jaar. Deze toename wordt toegeschreven aan de polyfarmacie en aan de Westerse levensstijl. Er is immers duidelijk aangetoond dat de aanwezigheid van micro-organismen in de darm een belangrijke rol speelt bij de vorming van de immuniteit. De vermindering van het aantal micro-organismen zorgt dan ook voor een slechte functie van het afweersysteem van het lichaam.

De globale prognose van anafylaxie is goed, met een mortaliteit van 1% in de meeste studies [68]. Het risico op overlijden is groter bij patiënten met voorafbestaand astma, voornamelijk indien het astma slecht medicamenteus gecontroleerd is. Het risico op terugkerende anafylaxie na een voorafgaand insult is wel vrij groot.

Oorzaken anafylaxie

• Insectensteken: voornamelijk wespen en bijen. Patiënten die eenmalig reageren op een insectensteek lopen 35 tot 60% kans op reactie bij een volgende steek.
• Sommige voedingswaren zoals noten, melk, bananen, eieren, vis en schaaldieren. Bijzonder gevaarlijk zijn de allergische reacties op pindanoten [34].
• Farmaca:

  Antibiotica (penicilline en bëta-lactamantibiotica) Spierrelaxantia: suxamethonium, vecuronium, atracurium Volume-expanders (Dextrane en gelatines) Propofol Thiopental Vaccins Ace-inhibitoren

  Aspirine en NSAID Protamine Ethyleendioxide (sterilisatiemateriaal) Methylmetacrylaat (botcement) Locale Anesthetica (zelden) Opioiden Vitamine K

• Intraveneuze contrastmiddelen: voornamelijk geënoniseerde contrastmiddelen, minder technetium en fluorescine
• Latex
• Inspanningsgebonden anafylaxie
• Idiopatisch

Risicofactoren anafylaxie

• Atopie
• Leeftijd en geslacht
• Toedieningsweg van het allergeen
• Wijze van toediening
• Tijdstip van de laatste reactie

Atopie

Atopie is een erfelijke predispositie om IgE te produceren tegen allergenen uit de omgeving. Een snellere loslating door degranulatie van de basofielen zou aan de basis liggen. Atopische mensen vertonen vaak een combinatie van:

1. Astma
2. Voedselallergie
3. Atopische dermatitis

Leeftijd en geslacht

Volwassenen zijn gevoeliger voor allergie aan contrastmiddelen, plasmaexpanders, anesthetica en hymenoptera. Men weet niet of deze grotere gevoeligheid wordt veroorzaakt door meer expositie of door een grotere sensitiviteit.

Vrouwen zijn vaker allergisch aan intraveneuze spierrelaxantia, latex en aspirines. Men denkt dat dit veroorzaakt wordt door een grotere expositie, gezien er meer vrouwen actief zijn in de zorgensector. Intraveneuze spierrelaxantia bevatten een quaternair ammonium dat ook voorkomt in vele cosmetica.

De toedieningsweg

Theoretisch kan elke toedieningsweg leiden tot een anafylactische reactie. In de praktijk zal echter een intraveneuze toediening frequenter en sneller aanleiding geven tot anafylaxie. De reactie na een intraveneuze toediening zal tevens heviger zijn.

Wijze en tijdstip van toediening

Indien men de behandeling tijdelijk onderbreekt ontstaat een predispositie voor de allergie. Bijvoorbeeld bij de zwangerschapsdiabetes die intermitent behandeld wordt met insuline ontstaat na herstarten van de insuline een groter risico op anafylaxie.

Tijdstip van de laatste reactie

Indien sedert lange tijd zich geen reactie meer voordeed, is de kans op herhalign van de allergische reactie kleiner. Vermoedelijk daalt de IgE synthese door minder expositie aan het allergeen.

Pathofysiologie anafylaxie

Ten gevolge van een toename van het IgE of door een directe inwerking van histamine zullen de mastcellen en basofielen degranuleren en mediatoren zoals histamine, prostaglandines, thromboxanen, bradykinine en leucotriënen loslaten. Deze mediatoren veroorzaken de verschillende symptomen van een allergische reactie en van anafylaxie. Voornamelijk histamine speelt door activatie van de H₁- en H₂-receptoren een belangrijke rol in de pathofysiologie. Er ontstaat een luchtwegenoedeem, een bronchospasme en een ernstig volumetekort door shift van het vocht van intravasculair naar extravasculair. In tien minuten tijd kan tot 40% van het intravasculair volume migreren, met shock tot gevolg. Ter compensatie produceert het lichaam cathecholamines en zet het angiotensine I om tot angiotensine II via het Angiotensine Converting Enzyme. Hierdoor neemt de totale perifere weerstand sterk toe. Ook een activatie van het complementsysteem en van de stollingscascade veroorzaken de allergische reactie.

Tevens kunnen alternatieve pathways een invloed hebben op de allergische reactie. Bij de allergie voor NSAID bijvoorbeeld, zal een abnormaal arachidonzuurmetabolisme meer NSAID omzetten via de lipoxygenase-pathway, waardoor meer leucotriënes gevormd worden. Deze reactie is klinisch niet te onderscheiden van de reactie gemedieerd door IgE.

Uit de mastcellen worden bovendien chemotactische mediatoren vrijgesteld, welke de inflammatoire cellen aantrekken die na de acute episode een tweede activatie van de allergische reactie veroorzaken.

Symptomen anafylaxie

• Herkennen

• Cardiale symptomen

• De laattijdige reactie

Herkennen anafylactische reactie

Volgende symptomen komen voor in volgorde van frequentie:

1. Algemeen onwel gevoel
2. Luchtwegproblemen met zwelling van de keel en de tong. Heesheid kan voorkomen, net als stridor. Dyspnoe en wheezing zijn in 10% der gevallen de enige manifestatie van de allergische reactie. Hypoxie en cyanose ontstaan wanneer de patiënt uitgeput raakt. vóór de intubatie merkt men dit soms door een moeilijke ballonbeademing
3. Circulatoire problemen met hypotensie die aanleiding geeft tot duizeligheid en syncope. Er zijn tekenen van shock met een snelle pols en een bleke klamme huid. Bradycardie is meestal een laattijdig teken. Plots rechtkomen of rechtzitten kan aanleiding geven tot een circulatoire collaps. Myocardischemie kan voorkomen met veranderingen op het elektrocardiogram bij mensen met vooraf normale coronairen. Uiteindelijk is er risico op een hartstilstand.
4. Gedaald bewustzijn, agitatie en verwardheid tot bewusteloosheid
5. Urticaria en angiooedeem zijn aanwezig in 80% van de gevallen.De huidmanifestaties variëren van subtiel tot dramatisch, van erytheem tot uitgebreide rash. Urticaria komt voor overal op het lichaam, met een roze wheal en variërend van vorm. Angio-oedema is gelijkaardig aan urticaria doch betrekt de diepere weefsels, oogleden en lippen.
6. Gastroëntestinaal heeft de patiënt soms last van braken, diarree of van een krampachtige abdominale pijn
7. Rhinitis, hoofdpijn, substernale pijn, pruritus en rash kunnen voorkomen

Cardiale symptomen

De cardiale symptomen kunnen zeer ernstig zijn. Ten gevolge van de hypotensie ontstaat een compensatoire tachycardie. Toch kan ook een ernstige bradycardie optreden, wat men aanduidt als de Bezold-Jarisch reflex welke ontstaat door een prikkeling van sensorische receptoren in de inferoposterieure wand van het linker ventrikel. Deze receptoren worden geactiveerd ten gevolge van de ontstane ischemie.
De hypoxie vergroot de cardiale depressie en de hypotensie, welke over meerdere dagen kan aanhouden. Het coronair vasospasme kan leiden tot een acuut myocardinfarct wat te zien is op het elektrocardiogram of door de stijging van de hartenzymen.

De late reactie

Na een schijnbare verbetering van de symptomen kan zich een tweede reactie voordoen door een activatie van de inflammatoire cellen die werden aangetrokken door de chemotactische mediatoren vrijgesteld uit de basofielen. Ook door een continue vrijstelling van histamine en tryptase kunnen op een later tijdstip nog symptomen optreden. Men spreekt van een bifasische anafylaxie die niet mag onderschat worden: overlijden ten gevolge van de laattijdige reactie komt voor!

Differentiaaldiagnose anafylaxie

Tijdens het acuut gebeuren dient men snel een differentiaaldiagnose te maken om de juiste behandeling in te stellen. Een anafylactische reactie is waarschijnlijk indien een patiënt na blootstelling aan een trigger plots levensbedreigende symptomen ontwikkelt ter hoogte van de ademhaling en de circulatie, meestal geassocieerd met huid- en mucosale veranderingen. De reactie treedt meestal onverwacht op. Helaas worden, door de breedheid van de symptomen, veel anafylactische reacties miskend of fout behandeld. Anderzijds worden huidmanifestaties, vagale reacties of hyperventilatiesyndromen soms verward met anafylaxie [68]. Voornamelijk bij kinderen doen zich wel eens diagnostische problemen voor. Richtlijnen voor de behandeling van anafylactische reacties moeten daarom rekening houden met onvermijdbare inherente diagnostische fouten [68].

Een anafylactische reactie is waarschijnlijk indien aan volgende drie criteria voldaan is:

Plots ontstaan en snelle progressie van de symptomen Levensbedreigende luchtweg of ademhalings- of circulatoire problemen Huid- en mucosale symptomen zoals flushing, urticaria en angio-oedeem

De diagnose wordt ondersteund indien er een blootstelling was aan een gekend allergeen. Merk op dat alleenstaande huid- en mucosale geen teken zijn van een anafylactische reactie. Bij 20% van de anafylactische reacties zijn de huidreacties bovendien heel discreet [68]. Een anafylactische reactie wordt vaak verward met:

• De vagale reactie
  • Eerder bleek, zwakte, hypotensie, zweten, nausea, soms braken
  • Bijna steeds bradycardie
  • Geen urticaria, angiooedeem, flush of andere dermale symptomen
• Levensbedreigend astma komt vaak voor bij kinderen
• Andere vormen van shock
  Vaak gemakkelijk te onderscheiden van anafylaxie. Bij kinderen aandachtig zijn voor septische shock met purpura.
• Restaurant syndromen
  • Chinees restaurant syndroom ten gevolge van monosodiumglutamaat
    • Flushing
    • Thoraxpijn, hoofdpijn
    • Brandend gevoel ter hoogte van de huid
    • Vertigo, nausea, braken
    • Zweten, paresthesieën, palpitaties
  • Saurine in rotte vis
• Flush
  • Carcinoid syndroom door secretie van serotonine en andere mediatoren
  • Medullair schildkliercarcinoom
  • Postmenopauzale flush
    • Voornamelijk ter hoogte van aangezicht en hals, bovenste thorax
    • Verdwijnt na drie tot vijf minuten
    • Geen urticaria, noch wheezing, noch hypotensie
  • Alcoholingestie
  • Autonome epilepsie
  • Gebruik van ACE-Inhibitoren
  • Idiopathisch
• Emotionele stoornissen
  • Stembanddysfunctie
  • Paniekaanval
    • Eventueel met flushing, tachycardie, dyspnoe of GI-symptomen
    • Geen angiooedeem, urticaria of hypotensie
  • Munchausenës stridor of geënduceerd larynxspasme.
    Soms verdwijnen de symptomen met hoesten.

Preventie anafylaxie

• Met een goede anamnese kan men de risicofactoren inschatten. Kennis van de biochemische (vb. aspirine en prostaglandine-inhibitoren) en immunologische kruisreactiviteit (vb. bëta-lactamring in penicilline en cefalosporines) is belangrijk
• Orale toediening van uitlokkende farmaca kan de reactie eventueel voorkomen
• Indien men de farmaca toch parenteraal toedient, dient men de patiënt gedurende 20 tot 30 minuten onder observatie te houden
• Van patiënten welke een anafylactische reactie doen wordt nadien de allergiestatus bepaald en aan hen zal men de nodige instructies geven
• Eventueel kan de patiënt gebruik maken van een epi-kit. Op dit ogenblik zijn er slechts twee vormen voor auto-injectie beschikbaar: 0.15 en 0.3mg
• Patiënten met risico op anafylactie schrijft men best geen bëta-lytica voor omdat zij de compensatoire tachycardie op de volumeshift inhiberen en de reactie op adrenalinetoediening onvoorspelbaar maken
• Patiënten met risico op anafylactie schrijft men best geen Tricyclische Antidepressiva noch MAO-inhibitoren voor. De eerste klasse remt de reuptake van adrenaline, de tweede klasse remt de afbraak van adrenaline en beide zorgen ze dus voor een onvoorspelbaar antwoord van het lichaam op de toediening van epinephrine
• Er bestaan specifieke protocols voor de toediening van contract bij allergische patiënten

Behandeling anafylaxie

• Strategie
• Luchtwegmanagement
• Vocht
• Adrenaline
• Antihistaminica
• Corticoiden
• Andere farmaca
• Verdere investigaties
  • Mastceltryptase

Strategie bij anafylaxie

Aangezien de differentiaaldiagnose vaak moeilijk is, wordt een systematische aanpak bij vermoeden van anafylaxie aangeraden. Benader de patiënt en behandel levensbedreigende toestanden volgens hun voorkomen.

Herken de symptomen en stel de differentiaaldiagnose Roep om hulp Verwijder onmiddellijk de trigger van de anafylaxie: stop farmaca of verwijder een eventuele angel na insektensteek. Het verwijderen van het allergeen mag echter de verdere behandeling niet vertragen. Het is niet nuttig na orale ingestie van een allergeen, de patiënt te doen braken om het allergeen te verwijderen. Zorg voor een goede beveiliging van de luchtweg, een intubatie is wenselijk, een tracheostomie kan noodzakelijk zijn Geef 100% zuurstof Leg het slachtoffer in ruglig met eventueel hoogstand van de benen. Dit is de houding die het vochtdeficit helpt te corrigeren. Indien de ademhaling echter te veel wordt gecompromitteerd, brengt men het slachtoffer best in een halfzittende houding. Monitor de patiënt, minimaal met saturatiemeting, niet-invasieve bloeddrukmeting en elektrocardiogram Behandel verder medicamenteus met Vocht Adrenaline Antihistaminica Corticoëden Andere farmaca Neem correcte maatregelen bij urgentie en pas de CPR-technieken aan zo nodig

Luchtwegmanagement

Nauwkeurige observatie is noodzakelijk gedurende de conventionele behandeling. Bij patiënten met alarmtekenen zoals heesheid, tongoedeem of oropharyngeale zwelling dient men een vroege electieve intubatie door te voeren. Indien de respiratoire functie deterioreert zal men een semi-electieve tracheale intubatie zonder spierrelaxantia uitvoeren.
Angio-oedeem vormt een ernstig probleem gezien de kans op snelle deterioratie. De meeste patiënten vertonen reeds enige faciale of labiale zwelling. Voornamelijk patiënten met tekenen van heesheid, linguaal oedeem of oropharyngeaal oedeem hebben een hoog risico op de vorming van angio-oedeem.
Stelt men de intubatie uit dan kan de toestand van de patiënt snel deterioreren over de periode van een half uur tot drie uren. Er ontstaat progressieve stridor, ernstige dysfonie of afonie, laryngaal oedeem, oedeem van het aangezicht en de hals en hypoxemie. Op dit ogenblik is de tracheale intubatie of de cricothyrotomie moeilijk of zelfs onmogelijk geworden. Pogingen om een intubatie door te voeren kunnen het oedeem zelfs verergeren of door bloeding in de oropharynx kan de nauwe glottis nog meer geobstrueerd worden. De patiënt wordt onrustig ten gevolge van de hypoxie en is soms niet coëperatief voor de zuurstoftoediening.
Het gebruik van spierrelaxantia bij een poging tot intubatie kan de dood tot gevolg hebben, gezien de iatrogene apnoe die ontstaat. Indien immers de intubatie niet succesvol blijkt kan zelfs de beademing met een beademballon onmogelijk worden ten gevolge van het oedeem dat een lekdichte afsluiting tussen het aangezicht en het beademmasker verhindert. De farmacologische paralyse ontneemt aldus de patiënt het enige ventilatiemechanisme, namelijk dat van de spontane ademhaling!

Onder de dringende omstandigheden met een moeilijke luchtweg kan men eventueel zijn toevlucht nemen tot:

• Fiberoptische tracheale intubatie
• Intubatie met behulp van de vingers die een smalle tube geleiden doorheen de glottis
• Transtracheale Jet Ventilatie

Vocht bij anafylaxie

Adrenaline bij anafylaxie

• Inleiding
• Toedieningsroute
• Dosis

Inleiding adrenaline bij anafylaxie

Adrenaline is het belangrijkste farmacon in de behandeling van de ademhalingsproblemen en hypotensie bij anafylaxie. Het veroorzaakt arteriële en capillaire vasoconstrictie en vermindert de oedeemvorming via stimulatie van de alfa-1 receptoren. Bëta-2 stimulatie zorgt voor bronchodilatatie, positieve inotropie en vermindering van de vrijstelling van leucotriënen en histamine. De dosis en wijze van toediening van epinephrine zijn afhankelijk van de ernst van de reactie en de leeftijd en gewicht van de patiënt:
Men geeft epinephrine buiten het ziekenhuis bij voorkeur subcutaan of intramusculair, aan een dosis van 0.3 tot 0.5 ml (0.3 - 0.5mg) van een 1/1000-oplossing. De pediatrische dosis bedraagt 10ëg/kg. De (intraveneuze) toediening van epinephrine is niet zonder risico, hoewel de bijwerkingen meestal beperkt blijven. Zorg na toediening voor adequate monitoring van het effect.

Toedieningsroute adrenaline bij anafylaxie

De toedieningsroute bij voorkeur is intramusculair: de intramusculaire toediening is veiliger met minder bijwerkingen, vereist geen intraveneuze toegangsweg en is eenvoudiger aan te leren. De beste plaats is de anteriolaterale zijde van het middenste derde van de dij. Gebruik een lange intramusculaire naald om zeker te zijn dat de epinephrine intramusculair toegediend wordt.
Bij de subcutane toediening kan de resorptie vertraagd zijn ten gevolge van de shock, waardoor de intramusculaire toedieningsweg te verkiezen is. Toediening via inhalatie wordt evenmin aangeraden omdat deze toedieningsweg minder efficiënt is dan de intramusculaire toedieningsroute. Sublinguaal kan men ook adrenaline injecteren in het posterieure 1/3 van de tong, eveneens 0.5 ml van een 1/1000-oplossing.
De intraveneuze toegangsweg kan gebruikt worden door artsen met ervaring in het intraveneus titreren van epinephrine. Ervaring in de toediening van epinephrine tijdens reanimaties is onvoldoende om het ook intraveneus te gebruiken bij anafylaxie [68]. Bij patiënten met een spontane circulatie kan de intraveneuze toediening van epinephrine aanleiding geven tot levensbedreigende hypertensie, tachycardie, artimieën en myocardiale ischemie.
Heeft de patiënt nood aan meerdere intramusculaire dosissen epinephrine; dan is een intraveneuze toediening aangewezen.

Dosis adrenaline bij anafylaxie

Geef intramusculair een bolus van 0.5mg of 0.5mL van een 1:1000 oplossing. Voor kinderen bestaat er geen wetenschappelijk gefundeerde dosis, meestal wordt gebruik gemaakt van volgend schema [68]:

De dosis kan tot drie keer toe herhaald worden elke vijf minuten.

Geeft men adrenaline intraveneus dan volstaat 10 tot 50ëg of 0.1 tot 0.5ml van een 1/10.000 oplossing, te herhalen om de 5 tot 10 minuten. Geef nooit intraveneuze bolussen van de onverdunde 1:1000 oplossing.
Een intraveneus infuus met 1 mg adrenaline in 250 mL Glucose 5% (4 µg/mL) aan een snelheid van 1 tot 4 µg/min kan worden opgestart. Bij kinderen geef je 0,1 tot 5 ëg/kg/min. De pediatrische toediening van intraveneus adrenaline wordt enkel voorbehouden voor artsen ervaring in het gebruik. Een kind reageert vaak al op een bolus van 1ëg/kg.

Antihistaminica bij anafylaxie

De huidsymptomen en de hypotensie kan men behandelen met antihistaminica. Gebruik deze enkel als tweedelijns behandeling en stel de toediening van adrenaline hiervoor niet uit. H₁-antihistaminica remmen de histamine-gemedieerde vasodilatatie en bronchoconstrictie. Op zich zijn ze evenwel niet levensreddend. De dosis chlorphenamine is afhankelijk van de leeftijd. Er bestaat weinig wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van H2-antihistaminica in de initiële aanpak van anafylaxie.

Corticoëden bij anafylaxie

Ter preventie van de laattijdige reactie kan men corticoëden toedienen, bijvoorbeeld 100 mg tot 1g Hydrocortisone intraveneus, 4mg/kg elke 6 uur bij kinderen. Bij patiënten met voorafbestaand astma lijken hogere dosissen efficiënter [68].

Andere farmaca bij anafylaxie

• Bëta-mimetica kunnen worden toegediend bij wheezing. Geef bij kinderen jonger dan vijf jaar 2.5mg salbutamol in aerosol, bij kinderen ouder dan vijf jaar geef je 5mg salbutamol.
• Atropine kan in een dosis van 0.3 - 0.5 mg worden herhaald om de tien minuten om een chronotroop effect te bekomen in geval van bradycardie
• Ook Glucagon werkt chronotroop en inotroop en dit onafhankelijk van de circulerende catecholamines. Men geeft 1 tot 5 mg gevolgd door een continu infuus van 5 tot 15µg//min
• Vasopressoren zijn meestal weinig effectief gezien reeds de maximale vasculaire constrictie. Dopamine aan een snelheid van 2 tot 20µg/kg/min kan getitreerd worden naar de bloeddruk

Verdere investigaties bij anafylaxie

• Mastceltryptase

Mastceltryptase bij anafylaxie

De specifieke test om een anafylactische reactie te bevestigen is de bepalign van het mastceltryptase. Typtase is het belangrijkste proteëne bij mastceldegranulatie. Trypasebepalign is nuttig voor de opvolging van anafylaxie doch heeft geen nut bij de initiële diagnostiek. De waarden stijgen significant na 30 minuten en bereiken een piek na 1 tot 2 uur. Het halfleven is zeer kort, waardoor de serumwaarden normaliseren na 6 tot 8 uur. Best wordt dus zo snel mogelijk een staal afgenomen, met een controlestaal 1 tot 2 uur na de start van de symptomen en een derde staal na 24 uur [68].

CPR bij anafylaxie

Het cardiaal arrest is vaak een Polsloze Elektrische Activiteit of een asystolie, waardoor het gebruik van atropine of de transcutane pacing aangewezen zijn. Een hartstilstand ten gevolge van anafylaxie kan langer op de behandeling reageren dan normaal, gezien de patiënt vaak nog jong is met een gezond hart. Het correct doorvoeren van de CPR-technieken kan voldoende zijn om de zuurstofvoorziening in stand te houden tot de katastrofale gevolgen van de anafylaxie verdwijnen [34].

Ontslag en opvolging na anafylaxie

Volgende patiënten worden best gedurende minstens 24 uur opgevolgd:

• Ernstige anafylaxie met traag begin
• Reacties bij patiënten gekend met ernstig astma
• Reacties waarbij het allergeen verder geabsorbeerd wordt
• Patiënten met een vroeger verhaal van bifasische anafylactoide reacties
• Patiënten die zich ës nachts presenteren, of indien de patiënt niet adequaat kan reageren bij deterioratie
• Patiënten in gebieden waar toegang tot de dringende hulpverlening moeilijk is

Alle patiënten worden ambulant verwezen naar een specialist om de oorzaak van de anafylactische reactie vast te stellen, alsmede maatregelen te treffen naar preventie toe.