Index
Definitie hypothermie |
 |
We spreken van onderkoeling of hypothermie wanneer de centrale lichaamstemperatuur lager is dan 35° celsius. Hypothermie kan arbitrair verder ingedeeld worden in milde hypothermie bij een lichaamstemperatuur tussen 35 en 32° celsius, in matige hypothermie bij een lichaamstemperatuur tussen 32 en 30° celsius of in ernstige hypothermie bij een lichaamstemperatuur lager dan 30° celsius [60].
Oorzaken hypothermie |
|
Bij mensen met een normale temperatuurregulatie kan hypothermie ontstaan na langdurige blootstelling aan een koude omgeving, in het bijzonder bij natte en winderige weersomstandigheden of na immersie in koud water. Bij ouderlingen en bij zeer jonge kinderen is de thermoregulatie minder adequaat waardoor een beperktere blootstelling aan de koude reeds kan leiden tot hypothermie. Het risico op onderkoeling neemt bovendien toe na alcoholgebruik, bij ziekte, bij verwondingen of bij verwaarlozing.
Fysiopathologie hypothermie |
|
Het ontstaan van hypothermie berust op een verstoord evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies in het lichaam. Om warmte te produceren kent het lichaam volgende mechanismen:
- Door het oxidatieve metabolisme wordt 35% van de totale energie gewonnen uit voedsel omgezet tot warmte
- Door de activiteit van de spiercellen bij rillen wordt warmte geproduceerd
Traumata en ernstige bloedingen kunnen op zich een hypothermie induceren. Een verminderde lichaamstemperatuur door een gereduceerde perifere perfusie in combinatie met een gedaald metabolisme is een goed gekende karakteristiek van de traumatische hemorrhagie. Er ontstaat in eerste instantie verlies van warmte via de huid wat snel leidt tot vasoconstrictie. Nadien wordt het verlies van warmte voornamelijk veroorzaakt door een dalign van het metabolisme, het metabolisme blijft dan onderdrukt tot de lichaamstemperatuur hersteld is. Ook de hemorrhagie op zich zou een dalign van de centrale lichaamstemperatuur kunnen veroorzaken, welke aan de basis ligt van de periode van hypotensie voorafgaand aan de reanimatie [1].
Bij een cardiaal arrest vergroot hypothermie de tolerantietijd door de dalign van het metabolisme en de inhibitie van de schadelijke effecten van hypoxie, zoals het vrijkomen van vrije zuurstofradicalen en de veranderingen in de membraanpermeabiliteit [1]. Milde hypothermie zou trouwens zelf een gevolg zijn van de hypoxie. Deze hypothermie op zich zorgt voor een betere lading van het hemoglobine met zuurstof en voor een gedaalde vraag naar zuurstof vanuit het metabolisme [1]. Misschien is de hypothermie in dergelijke omstandigheden wel een fysiologische adaptatie die een betere bescherming biedt in de post-hemorrhagische periode.
Symptomen hypothermie |
|
Kliniek hypothermie
Het klinisch verhaal of een kort onderzoek van de bewusteloze patiënt kan reeds heel wat aanwijzingen aangaande een mogelijke hypothermie opleveren. Om de diagnose te stellen moet je beschikken over een thermometer die lage lichaamstemperaturen kan registreren. Een hypothermie veroorzaakt bradycardie en een traag ademhalingsritme. Atriale en ventriculaire ritmestoornissen zijn frequent.
Elektrocardiogram hypothermie
Pathognomonisch voor hypothermie zijn de
Osborne-golven op het elektrocardiogram. Dit zijn J-golven die voorkomen aan
het eind van het QRS-complex, typisch in afleidingen II, III en aVF. Ze
correleren met de graad van hypothermie en verdwijnen bij heropwarmen van de
patiënt.
Osborne-golven ontstaan door een toegenomen kaliumstroom in het epicard bij de
repolarisatie, relatief ten opzichte van de kaliumstroom in het endocard.
Handelen bij hypothermie |
|
BLS bij hypothermie
Alle principes van Basic Life Support worden ook toegepast bij een onderkoeld slachtoffer. Zorg voor veiligheid en controleer het bewustzijn. Een onderkoelde patiënt maakt een grotere kans op het ontwikkelen van een ventrikelfibrillatie [60], leg daarom zo spoedig mogelijk een automatische externe defibrillator aan. Maak de luchtweg vrij en controleer de ademhaling en de circulatie van het slachtoffer. Start zonder tijdverlies de reanimatie indien nodig, maak gebruik van dezelfde verhoudingen voor hartmassage en beademing als bij de standaardreanimatie.
Zijn
de vitale functies in tact, neem dan maatregelen om het slachtoffer te
beschermen tegen verdere afkoeling. Verwijder natte kledij en leg het
slachtoffer beschermd tegen wind en koude. Dek het slachtoffer toe met een
isolerend deken; een nooddeken is in dergelijke omstandigheden zeer
nuttig. Gebruik je een nooddeken met een goudkleurige en een zilverkleurige
zijde, wikkel het deken dan rond het slachtoffer met de goudkleurige zijde naar
buiten gericht. De gouden kleur trekt de warmte aan, de zilveren kleur aan de
binnenzijde weerkaatst de lichaamswarmte van het slachtoffer. Tracht het
slachtoffer te isoleren van de grond, tenzij traumata
de mobilisatie van het slachtoffer niet toelaten.
ALS bij hypothermie
Zorg bij het bewusteloze slachtoffer voor een vrije luchtweg en beadem de patiënt indien nodig. Controleer je de hartslag, neem dan 35 tot 40 seconden de tijd om de hartslag te palperen. Analyseer eventueel ook grondig het elektrocardiogram om de hartwerking te evalueren. Start de hartmassage indien er geen circulatie aanwezig is of in geval van twijfel, intubeer voorzichtig de bewusteloze patiënt en zorg voor mechanische ventilatie met hoge inspiratoire zuurstofconcentraties indien nodig. Maak hierbij gebruik van bevochtigde en verwarmde zuurstof indien beschikbaar. Onderkoeling beperkt de thoraxwandcompliantie waardoor de hartmassage en de beademing moeizamer verlopen. Wees bedacht op acute ritmestoornissen en hou steeds de defibrillator bij de hand, de insertie van katheters of de intubatie kunnen een ventrikelfibrillatie uitlokken [60]. Zet de reanimatie ononderbroken verder tot de lichaamstemperatuur van het slachtoffer genormaliseerd is; het hypotherme hart kan immers een vertraagde respons tonen op stimulatie door pacemakers, op defibrillatie en op cardioactieve farmaca. Ook is de farmacokinetiek vertraagd waardoor de medicatie kan accumuleren tot toxische niveaus [60]. De toediening van farmaca bij hypotherme patiënten kent trouwens een beperkte wetenschappelijke evidentie en is enkel gebaseerd op dierexperimenten [60]. Levorenine vergroot de coronaire perfusie maar heeft geen invloed op de overleving. Ook de efficiëntie van amiodarone is verminderd. Tracht daarom deze farmaca te vermijden tot de lichaamstemperatuur van het slachtoffer hoger is dan 30ëcelsius [60]. Eens deze temperatuur is bereikt, kan je best nog het interval tussen de bolussen verdubbelen. Gebruik het standaardprotocol zodra de normale lichaamstemperatuur bereikt wordt.
Eens de reanimatie is gestart, controleer je opnieuw de lichaamstemperatuur. Je kan gebruik maken van een oesophagale, een rectale of een tympane temperatuurmeting, neem echter steeds de temperatuur op dezelfde plaats om een juiste evolutie te kunnen inschatten. Slachtoffers met een lichaamstemperatuur lager dan 34ëC kan je op het terrein passief verwarmen, of actief met de toediening van warme infusievloeistoffen. Deze actieve interne opwarming mag het transport naar een ziekenhuis evenwel niet vertragen vermits in het ziekenhuis meer geavanceerde opwarmtechnieken zoals een extracorporele bypass, oesofagale verwarmingstubes of peritoneale lavage met verwarmde vloeistoffen beschikbaar zijn. Deze meer gespecialiseerde technieken verzekeren meteen een adequate oxygenatie en circulatie en krijgen dus steeds de voorkeur. Het is niet altijd even duidelijk uit te maken of de gemeten hypothermie primair aan de basis ligt van de hartstilstand, of eerder een gevolg ervan is.
Controleer of er geen andere omkeerbare oorzaken aan de basis liggen van de plotse hartstilstand. Transporteer het slachtoffer voorzichtig maar zo snel mogelijk naar een ziekenhuis, vermijd daarbij ruwe behandeling en overmatige stimulatie om de kans op een ventriculaire fibrillatie te verkleinen. Dringende ingrepen zoals een intubatie, het plaatsen van een intraveneuze lijn of het plaatsen van een pacemaker worden uiteraard niet uitgesteld.
Intensieve zorgen
Gedurende de opwarming geeft men cachectische, ondervoedde of alcoholverslaafde patiënten best 100mg thiamine.
Beëindigen van de reanimatiepoging
Bij een corarrest secundair aan hypothermie wordt de reanimatie verder gezet tot de patiënt volledig is opgewarmd. Een succesvolle reanimatie zonder neurologische schade werd immers gerapporteerd bij slachtoffers met een circulatiestilstand gedurende 70 minuten, gevolgd door CPR gedurende 2 uur alvorens de lichaamstemperatuur werd hersteld met behulp van de cardiopulmonaire bypass. Hypothermie beschermt de hersenen en de vitale organen immers tegen schade van zuurstoftekort; bij een lichaamstemperatuur van 18° celsius kunnen de hersenen periodes van circulatiestilstand tot tien keer langer tolereren dan bij een lichaamstemperatuur van 37° celsius [60].
Bovendien moet het definitieve overlijden van de patiënt pas worden gesteld na langdurige en uitvoerige evaluatie van de klinische toestand. Hypotherme slachtoffers vertonen soms een trage en moeilijk palpeerbare onregelmatige hartslag en een niet meetbare bloeddruk. Ook zijn geassocieerde ritmestoornissen vaak pas reversiebel tijdens de fase van opwarming. Gedilateerde pupillen kunnen een symptoom zijn van een onderliggend insult en mogen niet aanvaard worden als een teken van overlijden [60].
Stel het overlijden aldus pas vast wanneer het slachtoffer volledig is opgewarmd zonder herstel van de circulatie of wanneer langdurige pogingen om de lichaamstemperatuur te herstellen faalden. Dit kan meestal pas in het ziekenhuis, in de prehospitaalfase kan je de reanimatie enkel onthouden in geval van bijkomende letale letsels doch nooit op basis van de hypothermie [60].
Hypothermie