Intoxicatie

Een intoxicaties of vergiftiging kan omschreven worden als accidenteel of intentioneel, de zogenaamde "zelfmoord pogingen". De meeste intoxicaties gebeuren door het inslikken van giftige producten, een intoxicatie kan zich ook voordoen door de inademing van toxische gassen, door injectie van drugs of door absorptie van een giftige stof doorheen de huid of de slijmvliezen van het oog. Per definitie is elke stof giftig in voldoende hoge concentraties, specifieke toxines herkennen we door hun schadelijke effecten veroorzaakt bij lagere concentraties.

De farmaca die meest gerapporteerd worden bij intoxicaties zijn de analgetica, sedativa, hypnotica en antidepressiva, alsook antibiotica en klassieke hormoonpreparaten inclusief de orale contraceptiva. Bij de niet-farmaceutische middelen onderscheiden we alcohol, cosmetica, planten, onderhoudsproducten, koolwaterstoffen, insecticiden, metalen en vreemde voorwerpen [1].

Intoxicaties vormen globaal een minder belangrijke oorzaak van plotse hartstilstand, hoewel ze in de leeftijdsgroep van 18 tot 35 jaar toch de tweede belangrijkste oorzaak van plots overlijden vormen. Bij een intoxicatie is de standaardbenadering van een plotse hartstilstand vaak onvoldoende en soms zelfs gevaarlijk voor de redder.

Er bestaat slechts beperkte wetenschappelijke evidentie over de aanpak van een intoxicatie [60]. De belangrijkste reden voor hospitalisatie is de zelfvergiftiging. Intoxicatie kan ook voorkomen na overdosering van farmaca of ten gevolge van interacties van farmaca. Bij kinderen komt de accidentele intoxicatie meer voor. Homocidale vergiftiging is weinig frequent. Bij industriële ongevallen of bij terrorisme kan blootstelling aan chemische stoffen of stralign voorkomen.

Het is onmogelijk om alle mogelijke symptomen van een intoxicatie te gaan opsommen. Hiervoor verwijs ik naar de specifieke intoxicaties.

Bewustzijn na intoxicatie

Hyperthermie, epilepsie en verwardheid kunnen optreden bij talrijke intoxicaties. Een gedaald bewustzijn is vaak het gevolg.

Pupillen na intoxicatie

Beoordeel bij elk vermoeden van een intoxicatie steeds de pupillen op grootte, gelijkheid en richtreactiviteit. Mydriatische pupillen vinden we onder andere na inname van sympathicomimetische farmaca en drugs zoals amfetamines, cocaëne en LSD, bij ontwenning van morfinomimetica of heroëne en na inname van farmaca met anticholinergische eigenschappen zoals atropine, Tricyclische antidepressiva en antihistaminica. Miosis kan voorkomen na inname van morfine of heroëne in de acute fase, of na overdosis met sympathicolytica of cholinergica.

Geur na intoxicatie

Let op specifieke geuren, bijvoorbeeld van de uitgeademde lucht. Een bijzondere geur van de uitgeademde lucht kan wijzen op inhalatie van een specifiek toxine.

Kleur na intoxicatie

Let tevens op de huidskleur en de kleur van de nagels van de patiënt. Cyanose kan het gevolg zijn van hypoxie of van een intoxicatie met sufhemoglobine of methemoglobine.

Cholinerg syndroom

Een cholinerg syndroom wordt veroorzaakt door stimulatie van de muscarine en/of nicotinereceptoren en presenteert zich met volgende symptomen:

Anticholinerg syndroom

Zorg voor veiligheid

Besteed bij de benadering van een geëntoxiceerd slachtoffer bijzondere aandacht aan de veiligheid van jezelf, van de omstanders en van het slachtoffer. Verwijder het slachtoffer indien nodig zo snel mogelijk uit het toxisch milieu. Bij intoxicaties met gassen kan het noodzakelijk zijn om het slachtoffer en de omstanders te evacueren naar veiligere oorden. Een gif kan verspreid worden via de huid van het slachtoffer, waarbij elk huidcontact zonder handschoenen uit den boze is. Pas in dit geval enkel mond-op-mondbeademing toe indien je beschikt over een aangezichtsmasker. Voorkom in geval van naaldinjecties prikongevallen door eventuele naalden te verwijderen.Tenslotte kan een geëntoxiceerd slachtoffer zich agressief gedragen met fysiek gevaar voor de hulpverleners of de omstanders.

Basic Life Support

Advanced Life Support

Hypoxie kan het gevolg zijn van een cardiaal longoedeem door overdosage van tricyclische antidepressiva, van cellulaire hypoxie bij CO-intoxicatie, cyanide, methemoglobuline of sufhemoglobine of van niet-cardiaal longoedeem bij bijvoorbeeld aspiratie van koolwaterstoffen. Geef het slachtoffer van een intoxicatie zo snel mogelijk extra zuurstof; wees bij een intoxicatie met paraquat echter bedacht op mogelijke bijkomende longschade veroorzaakt door hoge zuurstofconcentraties.

De bewusteloze patiënt wordt geëntubeerd met een snelle inductietechniek gecombineerd met cricoïddruk om de luchtweg te beschermen en aspiratie te voorkomen. Intoxicaties gaan vaak gepaard met een hypotensie die meestal goed reageert op vochttherapie. Soms is de toediening van inotropica vereist. Ook een hypo- of hyperthermie komt vaak voor bij een intoxicatie; controleer geregeld de lichaamstemperatuur van het slachtoffer.

Specifieke maatregelen zijn er op gericht om verdere absorptie van het toxine te beletten, om het resterend toxine te adsorberen en om de eliminatie van het toxine te bevorderen.

Identificatie van het toxine

Tracht tijdens de benadering van het slachtoffer en tijdens de behandeling zo snel mogelijk het oorzakelijk toxine te identificeren. Belangrijke informatie kan verzameld worden uit het verhaal van de ambulanciers, de omgeving en verwanten van het slachtoffer. Zoek op de plaats van het ongeval naar lege verpakkingen van medicatie, naar recipiënten van toxines, naar drugspuiten of naar andere aanwijzingen met betrekking tot het toxine. Ook door het slachtoffer te onderzoeken kan men belangrijke informatie inwinnen; let op geuren van de adem, controleer de grootte van de pupillen en speur naar injectieplaatsen of naar tekenen van corrosie in de mond.

Staalafname

Om de diagnose van een specifieke intoxicatie te stellen, is een toxicologische screening noodzakelijk. De staalafname omvat de afname en analyse van een urinestaal en/of lavagevocht uit de maag. Bij maagvocht nemen we vaak het eerste en het laatste staal. Een bloedafname is minder nuttig voor screening en gebeurd meer voor kwantitatieve bepalignen. Bij een intoxicatie met paracetamol of acetaminophen, carbamazepine, CO, digitalis, ethyleenglycol, ijzer, lithium, methanol, methemoglobine, salicylaten, theophylline en valproënezuur is de kwalitatieve bepalign een leidraad voor het instellen van de therapie. Bepaal tijdens de wintermaanden of tijdens periodes van inversie steeds carboxyhemoglobine om een CO-intoxicatie uit te sluiten.

Labo

Naast de screening wordt steeds een uitgebreid routine biochemisch en hematologisch labo bepaald. Op indicatie omvat dit ook de spierenzymen en het myoglobine ter uitsluiting van rhabdomyolyse. Een urinesediment wordt genomen voor de bepalign van bijvoorbeeld typische kristallen na een ethyleenglycolintoxicatie, een arterieel bloedgas, bepalign van de methemoglobinemie en een berekening van de osmolar gap kunnen aangewezen zijn.

De osmolar gap is het verschil tussen de gemeten en de berekende osmolaliteit. Een verhoogde osmolar gap (>10mOsm/L) kan worden teruggevonden bij intoxicaties van toxines met een laag moleculair gewicht zoals aceton, ethanol, ethyleenglycol, glycerol, isopropylalcohol, magnesium, mannitol, methanol en propyleenglycol.

De anion gap = natrium + kalium - (Cl^- + HCO3^-). Een verhoogde "anion gap" vinden we terug bij lactaatacidose (CO, cyanide, salicylaten of theophylline), metabole acidose, alcoholische ketoacidose of ten gevolge van de accumulatie van zure anionen bij intoxicaties met benzylalcohol, organische zuren, ethyleenglycol of methanol.
Bij een gecombineerde verhoogd anion gap en osmolar gap moeten we dus denken aan een methanolintoxicatie of een ethyleenglycolintoxicatie.

Rx abdomen

Bij een intoxicatie met radio-opake toxines - bismut, calciumcarbonaat, ijzer of lood - kan een abdominale radiografie nuttig zijn.

Inleiding

Specifieke maatregelen zijn er op gericht om verdere absorptie van het toxine te beletten, om het resterend toxine te adsorberen en om de eliminatie van het toxine te bevorderen. Het toepassen van eerste hulp, de huiddecontaminatie en de oogspoeling kunnen reeds op de plaats van het ongeval gestart worden.

Eerste hulp

Naast de zorg voor veiligheid, de controle van de vitale functies en de ondersteuning van de ademhaling en de hartwerking, zijn er weinig nuttige eerstehulptechnieken die men kan toepassen bij een vergiftiging. Laat het slachtoffer zeker niet braken in geval van een intoxicatie met bijtende of schuimende producten. Hou en slachtoffer nuchter en geef geen melk of andere producten met de bedoeling het gif te neutraliseren. Leg een bewusteloos slachtoffer met bewaarde ademhaling en circulatie in de veiligheidshouding in afwachting van de komst van gespecialiseerde hulp.

Er is geen evidentie voor het induceren van braken, noch voor het gebruik van ipecasiroop of laxativa zoals lactulose en magnesiumcitraat [60].

Huiddecontaminatie

Een grondige decontaminatie van de huid is aangewezen bij stoffen waarbij de absorptie langs de huid verloopt. In het bijzonder beschouwen we hier het contact met oplosmiddelen en tal van pesticiden van de groep van de organofosfaten. Verwijder de kledij van het slachtoffer en bewaar deze in een gesloten plastiek recipiënt. Spoel de huid uitgebreid met water en zeep. Er is zelden of nooit een indicatie voor chemische neutralisatie van het toxine dat op de huid aanwezig is; uitzonderingen zijn de calciumzouten voor waterstoffluoride en oxaalzuur, mineraalolie voor fenol en kopersulfaat voor witte fosfor.

Oogspoeling

Voldoende en langdurig spoelen van de ogen is de boodschap bij contact met etsende of irriterende stoffen. In het ziekenhuis kan je eventueel de pH van de tranen nagaan en de spoeling verder zetten tot de pH neutraal is. Dien echter geen neutraliserende stoffen toe.

Coma Cocktail

Sommige Amerikaanse auteurs raden bij comateuze slachtoffers de routinematige toediening van glucose, thiamine en naloxone aan om een onderliggende hypoglycemie of opiatenintoxicatie op te heffen. Deze cocktail houdt echter enig gevaar in [1]: de toediening van grote hoeveelheden vrij water doen het hersenoedeem toenemen in geval van centraal neurologische letsels, terwijl de toediening van naloxone een ontwenning van opiaten kan induceren, zeker indien gelijktijdig amfetamines en cocaëne misbruikt werden. Bovendien werden een aantal casussen gerapporteerd bij het plots opheffen van een opiaatintoxicatie met naloxone.

Gastro-intestinale decontaminatie

Indicatie

Er zal wel debat blijven bestaan over welke vorm van gastro-intestinale decontaminatie bij welke intoxicatie als beste therapeutische strategie wordt beschouwd. Geënduceerd braken met ipecasiroop en de maagspoeling worden meer en meer in vraag gesteld en berusten op weinig wetenschappelijke evidentie [1].

Actieve kool

Actieve kool bezit een hoog absorptievermogen en kan specifieke gifstoffen absorberen. Het wordt toegediend als een 1g/kg suspensie in water, gewoonlijk aan een verhouding van 1/4. Het effect van de behandeling vermindert aanzienlijk met het tijdsverloop na de intoxicatie [60]. Geef daarom indien aangewezen een enkelvoudige dosis actieve kool binnen het uur na de ingestie van een gif.
Bij toxines waarbij een belangrijke enterohepatische cyclus bestaat of indien de medicatie opnieuw in de maag verschijnt door zogenaamde gastroldialyse, is het aangewezen om de actieve kool aan de beschreven dosis te herhalen om de vier uur. Dit werd beschreven voor toxines met een laag verdelingsvolume, een lage eiwitbinding, een lage pKa en een lang eliminatie-halfleven zoals theophylline, fenobarbital, fenytoine, carbamazepine, salicylaten, dapsone, quinine en sommige tricyclische antidepressiva.

Actieve kool mag bovendien enkel toegediend worden aan slachtoffers met een bewaard bewustzijn of met een beschermde luchtweg gezien de aspiratie van actieve kool kan aanleiding geven tot ARDS.

Actieve kool is niet of weinig efficiënt bij ingestie van alcohol, ethyleenglycol, ijzer of minerale zuren, doch dit sluit de toediening bij deze intoxicaties niet uit [1]. Bij bewezen inname van corrosieven is de toediening ervan minder aangewezen omdat het een daarop volgende inspectie van de gastro-intestinale tractus vrijwel onmogelijk maakt. Er bestaat echter geen wetenschappelijke evidentie dat actieve kool de klinische outcome kan verbeteren [60].

Fuller's aarde

Bij intoxicaties met Paraquat kan het zogenaamde Betoniet of Fuller's aarde het Paraquat binden. Een 200mL van een 30% suspensie wordt via orale weg toegediend, samen met een laxativum. Een herhaalde toediening wordt aangeraden om de vier uur tot het verschijnen van het product in de stoelgang [1].

Maagspoeling

Het uitvoeren van een maagspoeling gevolgd door de toediening van actieve kool heeft voornamelijk nut in een tijdspanne van minder dan ëën tot twee uur na de ingestie van het gif [60]. Een laattijdige maagspoeling is vaak zinloos en kan bovendien de passage van het gif langs de gastroëntestinale tractus promoten. Deze indicatie is echter relatief, zeker bij ingestie van grote hoeveelheden toxines, bij intoxicaties met retard-preparaten of bij farmaca die de gastro-intestinale transit vertragen [1].

Geef enkel een maagspoeling na het plaatsen van een endotracheale tube. De maagspoeling wordt bij volwassenen uitgevoerd met leidingwater, bij kinderen met fysiologisch. Leg de patiënt in linker laterale decubitus en eventueel in Trendelenburgpositie om de kans op aspiratie en inloop in het duodenum te verkleinen. Gebruik hoeveelheden water van 250mL - 50 tot 100mL bij kinderen - tot een totale hoeveelheid van 10 tot 12L. Uiteindelijk moet je een heldere recuperatievloeistof bekomen. Zelden is het aangewezen om endoscopisch bepaalde preparaten - bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva - te verwijderen [1].

Contra-indicaties zijn de ingestie van sterke zuren of sterke basen, ingestie van scherpe voorwerpen en ingestie van petroleumderivaten gezien het gevaar op een aspiratiepneumonie. Complicaties zijn de aspiratie, maagperforatie, elektrolytenstoornissen, hypothermie bij gebruik van grote volumina koude vloeistof (cave maagspoeling bij kinderen) en transiënte hypoxemie.

Darmirrigatie

Het nut van laxativa staat niet vast [1]. Darmirrigatie door enterale toediening van een oplossing van polyethyleen glycol vermindert de gastro-intestinale absorptie van gifstoffen en kan toegepast worden bij intoxicaties met farmaca met vertraagde vrijstelling. Ook na ingestie van drugpakketjes kan darmirrigatie soelaas bieden. Het gebruik van natriumsulfaat houdt een risico in bij hartinsufficiëntie terwijl magnesiumsulfaat gevaarlijk is bij nierinsufficiëntie. Ook sorbitol of mannitol kunnen gebruikt worden.

Zelden is een heelkundige verwijdering van ingeslikte drugpakketjes noodzakelijk.

Geforceerde diurese

Vroeger werd de geforceerde diurese vaak toegepast om op de renale eliminatie van een farmacon te versnellen. Geforceerde diurese is echter niet wetenschappelijk gefundeerd en houdt een risico in op overvulling bij de oudere patiëntenpopulatie. De techniek behoort niet meer tot de standaard behandeling van een intoxicatie [1].

Alkalinisatie van de urine

Alkalinisatie van de urine door toediening van 1 tot 2 meq/kg natriumbicarbonaat verhoogt de ionisatiegraad van het toxicon waardoor de reabsorptie via de niertubuli af neemt. De techniek is bruikbaar bij een intoxicatie met zwakke zuren zoals salicylaten (pKa 3.5) of tricyclische antidepressiva, fenobarbital (pKa 7.2) en het herbicide 2,4 di-chlorophenoxy-azijnzuur. Het doel is de urinaire pH te verhogen tot 7.5 - 8.0 onder monitoring van het arterieel bloedgas.

Acidifiëring van de urine

Theoretisch gezien kan aanzuren van de urine overwogen worden bij intoxicaties met phencyclidine, amfetamines en quinine. De aanzuring wordt bekomen door de toediening van 75mg/kg/24u NH4Cl,hetzij via een intraveneuze 2% oplossing, hetzij via 4 tot 6 orale dosissen. Streef hierbij naar een urinaire pH van 5.5 tot 6.0. Alternatief kan je enkele grammen vitamine C intraveneus toedienen.
Contra-indicaties voor deze methode zijn het nierfalen en hepatisch falen en de myoglobinurie omwille van precipitatie van myoglobine in zuur milieu. Het nut van de acidificatie van de urine is in de praktijk niet aangetoond [1].

Hemodialyse of hemoperfusie

Hemodialyse, peritoneaaldialyse of hemoperfusie worden soms toegepast bij de behandeling van intoxicaties. Indicaties zijn een toenemende klinisch achteruitgang ondanks maximaal conventioneel beleid, een verlengd coma of extreem hoge plasmaspiegels bij sommige stoffen. Klassiek stelt men volgende indicaties:

Hemoperfusie laat het bloed passeren langs een cartridge met een groot absoptievermogen - meestal actieve kool. Hiermee worden substanties verwijderd met een hoge plasma-eiwitbinding of een hoger moleculair gewicht, zoals bij intoxicaties met carbamazepine, fenobarbital, fenytoine en theophylline.

Intensieve zorgen

Langdurig coma kan aanleiding geven tot doorligwonden en rhabdomyolyse. Controleer geregeld de elektrolyten - het plasmakalium in het bijzonder - en monitor de glycemie en de arteriële bloedgaswaarden. Intoxicaties interfereren vaak met de thermoregulatie met hypothermie of hyperthermie tot gevolg, controleer daarom geregeld de temperatuur van de patiënt. Neem bloed- en urinestalen om de diagnose te bevestigen.

Langdurige reanimatie is vaak noodzakelijk in afwachting van excretie van het gif uit het lichaam, in het bijzonder bij jonge patiënten.

Opioidenintoxicatie

Symptomen opioidenintoxicatie

Behandeling opioidenintoxicatie

Algemene aanpak

Naloxone

De respiratoire effecten van een opioidenintoxicatie worden omgekeerd door de opiatenantagonist naloxone. Naloxone kan een intubatie vermijden, niettegenstaande naloxone efficiënter gebruikt wordt indien de patiënt geëntubeerd, geoxygeneerd en geventileerd is [60].
Het gebruik van naloxone na een cardiaal arrest kent weinig wetenschappelijke evidentie [60]. Een cardiaal arrest secundair aan een overdosis opiaten berust in de meeste gevallen op de gevolgen van een respiratoir arrest en gaat dus gepaard met ernstige hersenschade. De prognose is in de meeste gevallen zeer slecht [60].

De toedieningsweg van naloxone kan gekozen worden naar de ervaring van de hulpverlener en de mate van dringendheid van toediening. Naloxone kan intraveneus, intramusculair, subcutaan, endotracheaal en intranasaal toegediend worden. Bij hoogdringendheid krijgt de niet-intravasculaire toegangsweg de voorkeur gezien de mogelijke moeilijkheid en tijdsverlies bij het plaatsen van een intraveneus infuus.
Volgende initiële dosis wordt aangeraden [60]:

Bij ernstige opioidenintoxicatie titreert men de naloxone tot een maximumdosis van 6 tot 10mg. De werkingsduur bedraagt ongeveer 45 tot 70 minuten terwijl de respiratoire depressie van een opioidenoverdosis kan persisteren gedurende 4 tot 5 uur. Gezien de beperkte werkingsduur van de antagonist ten opzichte van het toxine, start je na een uur dus best een continu infuus op.

Acute ontwenning van opioiden leidt tot een overmatige sympathische stress met complicaties zoals longoedeem, ventriculaire ritmestoornissen, stuipen en ernstige agitatie. Wees in het bijzonder voorzichtig met de toediening van naloxone bij chronische opiaatgebruikers.

Intoxicatie met tricyclische antidepressiva

Symptomen intoxicatie tricyclische antidepressiva

Overdosis van tricyclische antidepressiva kom frequent voor en veroorzaakt hypotensie, stuipen, verbreding van het QRS op het elektrocardiogram en ritmestoornissen met levensgevaar binnen de zes uur na inname. Door de anticholinerge effecten merk je tevens mydriatische pupillen, een droge huid, delirium, tachycardie, ileus en urineretentie.

Behandeling intoxicatie met tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva kunnen renaal sneller geëlimineerd worden door alkalinisatie van de urine met natriumbicarbonaat. Er bestaan aanwijzingen dat de toediening van natriumbicarbonaat tevens efficiënt is in de behandeling van de ritmestoornissen en de hypotensie. Natriumbicarbonaat zal immers het extracellulaire natrium verhogen met opheffen van de membraaninhiberende effecten tot gevolg. De geënduceerde alkalische pH heeft bovendien een direct effect op de natriumkanalen waardoor de verbreding van de QRS-complexen geremd wordt.
De drempelwaarde voor het instellen van de therapie is evenwel niet gekend, noch kent men de na te streven arteriële pH. Een pH van 7.45 tot 7.55 lijkt evenwel een redelijke doelstelling.

Intoxicatie met sympathicomimetica

Sympathicomimetische drugs

Amfetamines en cocaëne veroorzaken sympathicomimetische effecten. Ook na misbruik van LSD en phencyclidine moet aan sympathicomimetische effecten gedacht worden. Sympathicomimetische effecten kunnen ook optreden bij ontwenning na blootstelling aan opiaten of heroëne.

Symptomen intoxicatie sympathicomimetica

Een intoxicatie door cocaëne en amfetamines veroorzaakt sympathicomimetische effecten zoals agitatie en hallucinaties tot convulsies, tachycardie met symptomen, hypertensiecrises met intracraniële bloedingen, hyperthermie en rhabdomyolyse, myocardischemie met angor of ventrikelfibrillatie. De pupillen zijn in de acute fase meestal mydriatisch.

Behandeling intoxicatie sympathicomimetica

In de eerste aanpak zijn lage intraveneuze doses van benzodiazepines - midazolam, diazepam of lorazepam - behulpzaam om het slachtoffer te bedaren en de symptomen te milderen. Een behandeling met nitraten reduceert de door de cocaëne geënduceerde vasoconstrictie. Geef nitraten echter enkel in tweede lijn en als behandeling voor myocardischemie. De alfa- en bëta-blokker labetalol kan de tachycardie en de hypertensie reduceren. Propanolol verergert de symptomatologie en is gecontraëndiceerd.
Theoretisch gezien kan aanzuren van de urine met NH4Cl of met vitamine C overwogen worden. Het nut van de acidificatie van de urine is in de praktijk niet aangetoond [1].

Bradycardiserende toxines

Een ernstige bradycardie door een intoxicatie is vaak refractair aan de standaardbehandeling ten gevolge van de langdurige binding van de toxische stof op de receptor of door directe cellulaire toxiciteit. Bij organofosfaatintoxicaties en bij carbamaten kan de toediening van atropine levensreddend blijken. Hoge doses zijn vaak noodzakelijk, geef IV 2 tot 4mg atropine en herhaal de doses tot een bevredigend klinisch effect bereikt wordt. Een refractaire bradycardie veroorzaakt door een intoxicatie met bëtablokkers kan nog behandeld worden met isoprenaline.

Intoxicatie met paracetamol

Intoxicatie met carbamazepine

Wordt behandeld met actieve kool. Gezien het bestaan van een belangrijke enterohepatische cyclus waarbij de medicatie opnieuw in de maag verschijnt door zogenaamde gastroldialyse is het aangewezen om de actieve kool aan de dosis van 1g/kg te herhalen om de vier uur [1]. Hemoperfusie is een optie.

CO-intoxicatie

Vermoeden CO-intoxicatie

Koolstofmonoxide of CO is een geurloos en kleurloos gas dat vrijkomt ten gevolge van een "onvolledige verbranding" - een verbranding waarbij de aanvoer van zuurstof te beperkt is om CO2 of koolstofdioxide te vormen. Als resultaat bindt zich slechts ëën zuurstofatoom met het koolstofatoom en ontstaat CO.

De belangrijkste bronnen van koolstofmonoxide zijn benzinemotoren, gasverwarmers, generatoren, barbecuetoestellen en sigarettenrook. Zeker in een badkamer met gasbrander, in een gesloten garage nabij een draaiende motor en in een woonkamer met verouderde verwarmingsketels moet je bedacht zijn op de vorming van CO. Het grootste gevaar doet zich voor laat in de herfstmaanden (wanneer de kachel voor het eerst weer aangezet wordt) en op windstille dagen (weinig luchtcirculatie).

Bij elke bewusteloze patiëntin een gesloten ruimte moet je zeer op je hoede zijn voor de mogelijkheid van een CO-intoxicatie. Bij twijfel zorg je voor voldoende verluchting en evacueer je zo nodig alle aanwezigen in de ruimte. Ziekenwagendiensten en brandweerdiensten beschikken over CO-meters waarmee de aanwezigheid van het giftige gas onmiddellijk kan aangetoond worden.

Pathofysiologie CO-intoxicatie

Koolstofmonoxide bindt zich onomkeerbaar op de rode bloedlichaampjes en verhindert de binding en dus het transport en de afgifte van zuurstof naar de weefsels. De vorming van NO wordt door CO gestimuleerd. Dit alles leidt tot hypoxie, vasodilatatie door de vorming van NO en een inflammatoir antwoord in de weefsels met vorming van vrije radicalen en intracellulaire toxiciteit.

Veel patiënten die aanvankelijk symptoomvrij zijn, vertonen een laattijdige neurologische syndroom met sequelen zoals psychose, depressie, convulsies, geheugenverlies en dementie op langere termijn. Er is een kans op het ontstaan van myocardschade met toegenomen mortaliteit.

Symptomen CO-intoxciatie

SaCO %	Kliniek
<5%	Geen symptomen
5 - 10%	Milde hoofdpijn Snel vermoeid
11 - 20%	Matige hoofdpijn
21 - 30%	Ernstige hoofpijn Milse nausea en duizeligheid Vermoeidheid Verminderd inschattingvermogen
31 - 40%	Ernstige hoofdpijn Vertigo, braken Gewijzigd inschattingsvermogen
41 - 50%	Verwardheid tot syncope Tachycardie
51 - 60%	Stuipen, bewusteloosheid

Diagnose CO-intoxicatie

30 tot 50% van de gevallen van CO-intoxicatie die zich presenteren op een spoedopname worden fout gediagnosticeerd! De symptomen zijn meestal vaag en worden verward met voedselvergiftiging, virale aandoeningen, migraine, druggebruik of acuut coronair lijden. Bij miskennen van de diagnose bestaat het risico dat de patiënt wordt teruggestuurd naar de toxische omgeving.
Bepaal tijdens de wintermaanden of tijdens periodes van inversie steeds carboxyhemoglobine om een CO-intoxicatie uit te sluiten. Bij een CO-intoxicatie noteren we in het labo vaak een lactaatacidose met verhoogde anion gap.

B.L.S. CO-intoxicatie

Zorg bij vermoeden van een intoxicatie met koolstofmonoxide in eerste instantie voor de veiligheid van jezelf, de omstanders en het slachtoffer. Vaak is een onmiddellijke evacuatie noodzakelijk. Nadien handel volgens de princiepes van Basic Life Support. Het toepassen van mond-op-mondbeademing bij een slachtoffer met CO-intoxicatie is ongevaarlijk omdat het CO-gas onvoldoende vrijkomt uit het lichaam om de hulpverlener te intoxiceren.

A.L.S. CO-intoxicatie

Ook bij een CO-intoxciatie worden de princiepes van A.L.S gevolgd. Besteed bijzondere aandacht aan de ademhaling en dien 100% extra zuurstof toe.

Behandeling CO-intoxicatie

Het halfleven van CO-haemoglobine verkort aanzienlijk onder toediening van hoge dosissen zuurstof. Om bij een slachtoffer van een CO-intoxicatie de CO-moleculen van het hemoglobine te verdrijven, wordt onmiddellijk 100% extra zuurstof toegediend. Patiënten met een hoog risico op complicaties op lange termijn kunnen additioneel behandeld worden met hyperbare zuurstof [1], hoewel de wetenschappelijke evidentie hiertoe beperkt is. Meer specifiek wordt hyperbare zuurstof toegepast bij patiënten met bewustzijnsdalign bij opname, patiënten met neurologische, cardiale of respiratoire symptomen en bij de zwangere patiënte. De patiënt verblijft gedurende minstens 60 minuten in een tank met zuurstof onder een druk hoger dan 2 atmosfeer. De behandeling met hyperbare zuurstoftherapie vereist voldoende ervaren personeel en wordt toegepast in een gespecialiseerd centrum.

Patiënten zonder verhoogd risico kunnen behandeld worden met normobare zuurstoftherapie gedurende 12 uur. Het toepassen van hyperbare zuurstoftherapie heeft geen zin indien de blootstelling aan koolstofmonoxide ouder is dan 24 uur bij een symptoomvrije patiënt [1].

Intoxicatie met digitalis

Ethyleenglycolintoxicatie

Een urinesediment wordt genomen voor de bepalign van typische kristallen. Gezien het lage moleculaire gewicht van ethyleenglycol vinden we in het labo vaak een verhoogde "osmolar gap" en een verhoogde "anion gap" terug. De ethyleenglycolintoxicatie wordt behandeld met ethanol of met behulp van hemodialyse.

Methemoglobulinemie

Gezien het lage moleculaire gewicht van methanol vinden we in het labo vaak een verhoogde "osmolar gap" en een verhoogde "anion gap" terug. Een methanolintoxicatie wordt behandeld met methyleenblauw of met behulp van dialyse.

Intoxicatie met salicylaten

Bij een intoxicatie met salicylaten noteren we in het labo vaak een lactaatacidose met verhoogde anion gap. De salicylaatintoxicatie wordt behandeld door alkalinisatie van de urine tot een pH van 7.5 of met hemodialyse. Ook de toediening van actieve kool is nuttig. Gezien het bestaan van een belangrijke enterohepatische cyclus waarbij de medicatie opnieuw in de maag verschijnt door zogenaamde gastroldialyse is het aangewezen om de actieve kool aan de dosis van 1g/kg te herhalen om de vier uur [1].

Intoxicatie met theophylline

Bij een intoxicatie met theophylline noteren we in het labo vaak een lactaatacidose met verhoogde anion gap. Deze intoxicatie wordt behandeld met actieve kool of hemoperfusie. Gezien het bestaan van een belangrijke enterohepatische cyclus waarbij de medicatie opnieuw in de maag verschijnt door zogenaamde gastroldialyse is het aangewezen om de actieve kool aan de dosis van 1g/kg te herhalen om de vier uur [1]. Hemoperfusie is een optie.

Intoxicatie met valproënezuur

Intoxicatie met benzodiazepines

Intoxicatie met Paraquat

Bij intoxicaties met Paraquat kan het zogenaamde Betoniet of Fuller's aarde het Paraquat binden. Een 200mL van een 30% suspensie wordt via orale weg toegediend, samen met een laxativum. Een herhaalde toediening wordt aangeraden om de vier uur tot het verschijnen van het product in de stoelgang [1].