Luchtwegenobstructie

CPR \ Oorzaken \ Luchtwegenobstructie

• Inleiding
• Oorzaken en risicofactoren
• Preventie
• Symptomen
  • Onvolledige obstructie
  • Volledige obstructie
• Handelen
  • Onvolledige obstructie
  • Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer ouder dan ëën jaar
  • Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer jonger dan ëën jaar
  • Volledige obstructie bij een bewusteloos slachtoffer
  • Zelfhulp
• Manueel reinigen van de mondholte
• Nazorg

Bij een verstikking obstrueert een braaksel, bloed of een vreemd voorwerp de hogere of lagere luchtwegen. Verstikking door een vreemd voorwerp is een weinig voorkomende doch potentieel omkeerbare doodsoorzaak [54]. Jaarlijks wordt een groot aantal kinderen op spoedopname behandelt met een obstructie van de luchtwegen, gelukkig blijkt slechts 1% van deze urgenties fataal af te lopen [54]. Overlijden is meer frequent bij kinderen jonger dan 1 jaar. Niettemin is een verstikking door volledige of onvolledige obstructie steeds een extreme urgentie waarbij de reactie van de omstanders bepalend kan zijn voor het overleven van het slachtoffer [21].

Een luchtwegobstructie kan zich theoretisch situeren van het niveau van de neus tot diep in de luchtpijp. Bij een bewusteloos slachtoffer wordt de luchtwegenobstructie meestal veroorzaakt door het verslappen van de spieren van het zachte verhemelte en de epiglottis. Ook braaksel en bloed kunnen de luchtweg belemmeren net als na een accidentele aspiratie van een vreemd voorwerp. Obstructie van de larynx kan te wijten zijn aan oedeem ten gevolge van brandwonden, ontsteking of door een allergische reactie. Stimulatie van de bovenste luchtweg kan een larynxspasme uitlokken. Een obstructie van de onderste luchtwegen komt minder frequent voor en kan veroorzaakt zijn door bronchiale secreties, oedeem van de mucosa, door bronchospasme, door pulmonair oedeem of door aspiratie van maaginhoud.

Verstikking door een vreemd voorwerp is een zeldzame maar te voorkomen oorzaak van plots optredende hartstilstand met een incidentie van 0.65 - 0.9/100.000 [4]. Kinderen zijn vaak het slachtoffer van een accidentele verstikking aangezien zij geregeld nieuwe voorwerpen "ontdekken" met de mond waarbij een aspiratie om het hoekje dreigt. Een gevaarlijk voorwerp voor kinderen is bijvoorbeeld een pindanootje. De helft van de luchtwegenobstructies bij kinderen wordt veroorzaakt door een voedselbolus, de andere helft door andere voorwerpen zoals speelgoed [54].
Bij volwassenen wordt de luchtwegenobstructie in de meeste gevallen veroorzaakt door een voedselbolus van vis, vlees of gevogelte. Het risico is groot bij personen die overhaast snel eten en grote, slecht gekauwde voedselbrokken inslikken. Alcoholgebruik tijdens de maaltijd en een vals gebit vormen een bijzondere risicofactor [21]. Ook ouderen met slikstoornissen hebben een verhoogd risico op een verstikking.
Indien een slachtoffer zich verslikt in en voedselbolus zijn er meestal getuigen in de buurt die het verschil tussen leven en dood kunnen bepalen door juist te handelen op het ogenblik dat het slachtoffer nog bij bewustzijn is.

Volgende voorzichtigheidsmaatregelen kunnen het risico op een verstikking doen verminderen [21]:

1. Snij het voedsel in kleine stukjes en kauw traag en grondig, voornamelijk indien je een vals gebit draagt
2. Vermijd lachen en praten gedurende het slikken en kauwen
3. Vermijd overmatig gebruik van alcohol
4. Laat kinderen niet wandelen, lopen of spelen met voedsel in de mond
5. Hou vreemde voorwerpen weg van kinderen
6. Geef geen eten dat stevig dient te worden gekauwd aan jonge kinderen

• Onvolledige obstructie
• Volledige obstructie

Snel herkennen van een verstikking bepaalt leven en dood van het slachtoffer. Toch kunnen de symptomen van een luchtwegenobstructie heel subtiel zijn en daardoor miskend worden zowel door leken als door professionele hulpverleners. Een verstikking kan verward worden met een flauwte, een hartaanval, een epileptisch insult of een andere oorzaak van plots bewustzijnsverlies met inefficiënte ademhaling.
Een luchtwegenobstructie kan ook optreden ten gevolge van een infectie bij acute epiglottitis en kroep. Vermoed je bij kinderen een infectieuze oorzaak van de luchtwegenobstructie, breng het slachtoffer dan onmiddellijk naar het ziekenhuis.

De symptomen van een verstikking zijn afhankelijk van de ernst van de obstructie; bij een volledige obstructie is geen enkele luchtstroom naar de longen meer mogelijk, het slachtoffer heeft onmiddellijk een ademhalingsstilstand en kan niet meer spreken. Bij een onvolledige obstructie blijft er nog een nauwe doorgang voor de luchtstroom waardoor het slachtoffer met enige moeite nog kan praten en een moeizame ademhaling mogelijk is. Door onmiddellijk na te vragen of de persoon zich heeft verslikt en door na te gaan of hij of zij nog kan praten, kan men snel een onderscheid maken tussen een partiële en een volledige obstructie.

Onvolledige obstructie

Bij een onvolledige luchtwegenobstructie wordt de doorgang van lucht doorheen de luchtwegen ernstig belemmerd.

• het slachtoffer grijpt eventueel naar de keel
• er ontstaat klam zweet op het voorhoofd van het slachtoffer
• spreken gaat moeilijk, dysfonie, heesheid
• de ademhaling is luidruchtig piepend en moeilijk
• de hulpademhalingsspieren worden gebruikt met optrekken van de schouders en opspannen van de spieren in de hals
• er ontstaat een blauwe verkleuring rond de mond, aan de top van de neus, oorlellen en vingertoppen door het zuurstoftekort (Cyanose)
• het slachtoffer wordt bewusteloos met tenslotte een ademhalings- en hartstilstand
• indien men het slachtoffer tracht te beademen merkt men een grote weerstand bij het inblazen van lucht

Bevindt het vreemd voorwerp zich boven het niveau van de larynx dan hoor je een inspiratoire stridor. Een obstructie in de onderste luchtwegen veroorzaakt expiratoire wheezing met collaberen van de onderliggende long en een geobstrueerde uitademing. Een gorgelende ademhaling wijst op een obstructie door vloeistoffen, een snurkende ademhaling is een symptoom van een occlusie ter hoogte van de pharynx terwijl een kraaiende ademhaling wijst op een larynxspasme

Volledige obstructie

• het slachtoffer grijpt eventueel naar de keel
• er ontstaat klam zweet op het voorhoofd van het slachtoffer
• spreken is onmogelijk
• ondanks de inspanningen van het slachtoffer is ademen noch hoesten mogelijk
• de moeizame ademhaling kan, in het bijzonder bij kinderen, gepaard gaan met een laryngitis of epiglottitis wat de ademhaling nog meer belemmert
• het slachtoffer maakt paradoxale ademhalingsbewegingen: tijdens de poging om in te ademen trekt de borstkast naar binnen en zet het abdomen uit, het omgekeerde gebeurd bij de uitademing
• de hulpademhalingsspieren worden gebruikt met optrekken van de schouders en opspannen van de spieren in de hals
• er ontstaat een blauwe verkleuring rond de mond, aan de top van de neus, oorlellen en vingertoppen door het zuurstoftekort (Cyanose)
• het slachtoffer wordt bewusteloos met tenslotte een ademhalings- en hartstilstand
• indien men het slachtoffer tracht te beademen merkt men een grote weerstand

Medisch kan een volledige ademhalingsobstructie gediagnosticeerd worden door het vaststellen van afwezigheid van ademgeruis in de longen. Wordt het slachtoffer beademend dan zal een hoge weerstand tijdens de beademing een luchtwegenobstructie doen vermoeden.

Bij kinderen is er meestal een volwassene in de buurt indien een volledige luchtwegenobstructie zich voordoet [59].

• Onvolledige obstructie
• Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer ouder dan ëën jaar
• Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer jonger dan ëën jaar
• Volledige obstructie bij een bewusteloos slachtoffer
• Zelfhulp

Onvolledige obstructie

• Een slachtoffer met een onvolledige luchtwegenobstructie zal geprikkeld worden tot hoesten. De krachtige luchtstroom die de hoestreflex creëert zal eventueel het voorwerp op een veilige manier verwijderen. Moedig daarom het slachtoffer aan om te hoesten en blijf het slachtoffer nauwlettend observeren. Alarmeer de hulpdiensten indien het vreemde voorwerp ter plaatse blijft. Gezien de mogelijke ernstige complicaties wordt een meer agressieve aanpak enkel voorbehouden voor de volledige obstructie.

Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer ouder dan ëën jaar

• Sla het slachtoffer vijf maal op de rug

  • Positioneer jezelf achter het slachtoffer
  • Ondersteun de borstkas van het slachtoffer met je ene hand
  • Buig het slachtoffer voldoende ver voorover
  • Sla met de hiel van je vrije hand vijf maal krachtig tussen de schouderbladen van het slachtoffer, stop indien de obstructie is opgeheven
  • Controleer of de obstructie is opgeheven
• Is de obstructie nog steeds aanwezig, voer dan bij een kinder ouder dan ëën jaar vijf abdominale compressies - het Heimlich - uit
  1. Positioneer jezelf achter het slachtoffer en breng je beide armen rond de buik van het slachtoffer
  2. Buig het slachtoffer voorover
  3. Maak met ëën hand een vuist en klem deze met de duimzijde tegen het abdomen, tussen de navel en het onderste uiteinde van het borstbeen van het slachtoffer. Om het risico op verwikkelingen te verminderen kan men best de hand niet plaatsen op de processus xyphoëdeus, noch op de onderrand van de ribbenkast
  4. Grijp de vuist met je andere hand en trek je vuist krachtig schuin opwaarts. Door de druk op het middenrif zal een luchtstoot worden gecreëerd.
  5. Herhaal dit tot vijf maal indien nodig
• Herhaal bovenstaande technieken tot het vreemd voorwerp los komt of tot het slachtoffer bewusteloos wordt

In meer dan de helft van de gevallen zal het noodzakelijk zijn om meer dan ëën techniek toe te passen in een poging het vreemd voorwerp te verwijderen [54]. De kans op het vrijmaken van de luchtwegen neemt ook toe indien men meer dan ëën techniek probeert [54].
Bij het Heimlich manoeuvre is het gevaar van abdominale traumata zeker niet denkbeeldig. Men vermeldt reeds schade aan inwendige organen, zoals het scheuren van buik- of thoraxorganen. Na het verwijderen van een vreemd voorwerp met deze techniek dient men het slachtoffer alsnog medisch te evalueren. Het Heimlich-maneuver mag zeker niet bij kleine kinderen, obesen en zwangere vrouwen worden toegepast. Voorts mag men enkel van deze techniek gebruik maken indien het echt noodzakelijk is [21]. Nadien dienen de slachtoffers medisch te worden onderzocht, om na te gaan of er zich geen complicaties voordoen [21].

Volledige obstructie bij een bewust slachtoffer jonger dan ëën jaar

• Sla het kind vijf maal op de rug
  • Leg het kind op de buik en met het hoofd naar beneden op je arm of je dijbeen
  • Ondersteun het hoofd van het slachtoffertje door met de duim van ëën hand de hoek van de onderkaak te steunen terwijl enkele vingers van dezelfde hand hetzelfde punt aan de andere zijde ondersteunen. Druk hierbij niet op de weke weefsels om de luchtweg niet te belemmeren.
  • Geef met de hiel van je andere hand vijf korte en krachtige slagen tussen de schouderbladen, stop de slagen indien het vreemd voorwerp vrij komt
• Bij een jong kind worden de buikorganen minder beschermd door de meer horizontale positie van de ribben. Voer daarom bij een kind jonger dan ëën jaar vijf thoracale in plaats van abdominale compressies uit [59]
  • Plaats het kind in een positie met het hoofd naar beneden door het te op je voorarm te leggen terwijl je hand het achterhoofd steunt
  • Bepaal de plaats waar de ribbenbogen samen komen en waar het zwaardvormig aanhangsel zich bevindt
  • Geef boven deze plaats vijf thoracale compressies gelijkaardig aan de compressies van de hartmassage, evenwel met meer kracht en aan een tragere frequentie

Volledige obstructie bij een bewusteloos slachtoffer ouder dan 1 jaar

1. Leg het slachtoffer op de grond
2. Alarmeer onmiddellijk de hulpdiensten
3. Start de reanimatie te beginnen met hartmassage
4. Controleer tijdens de reanimatie en vóór de poging tot beademen of het vreemd voorwerp zich niet in de mond bevindt

De thoraxcompressies, in techniek nagenoeg identiek aan de hartmassage, produceren een hogere druk in de luchtweg dan de abdominale compressies. Bij een bewusteloos slachtoffer kan je dan ook meteen overgaan tot het toepassen van hartmassages, zelfs indien er een polsslag voelbaar zou zijn [54].

Zelfhulp

Bij gebrek aan hulp kan een nog bewust persoon als zelfhulp het Heimlich-maneuver uitvoeren, ofwel door een gebalde vuist met de duimzijde tegen het abdomen tussen navel en xyphoëd te duwen met behulp van de andere hand, ofwel door het abdomen op de middellijn tegen de hoek van de tafel of kast krachtig aan e drukken, waarbij de kracht van beide armen gebruikt wordt

Gezien de moeilijkheid om studies uit te voeren in verband met het handelen bij verstikking blijft de wetenschappelijke waarde van deze technieken echter zeer onbekend  [21] en werden de richtlijnen opgesteld aan de hand van retrospectieve observaties en anekdotes [54].

Soms is het obstruerend voorwerp een loszittend gebit, een vast vreemd voorwerp na een trauma of vloeibaar materiaal zoals braaksel of modder. Enkel indien je het obstruerende voorwerp duidelijk kan zien, mag je een poging ondernemen om het met de wijsvinger te verwijderen [54]. Er bestaat immers geen wetenschappelijke evidentie over deze techniek terwijl enkele letsels wel reeds beschreven zijn [54].

Om de mondholte te kunnen reinigen, dienen we eerst te mond te openen :

Manoeuvre met gekruiste vingers

De wijsvinger van de helper duwt tegen de bovenste tandenrij, de duim wordt met de wijsvinger gekruist en duwt tegen de onderste tandenrij. Beide vingers dienen zich in de uiterste mondhoek te bevinden

Manoeuvre met een vinger achter de tanden

Hierbij wordt de wijsvinger van de helper tussen de kaak en de tanden van het slachtoffer geplaatst. Men wringt de vingertop aldus achter de laatste maaltand. Dit manoeuvre is vooral nuttig bij personen waarbij een kaakkramp of trismus is opgetreden

Naar voor brengen van tong en onderkaak

De duim van de helper wordt in mond en keel van het slachtoffer gebracht en de tongbasis wordt met de top van de duim aangehaakt. De andere vingers trekken de onderkaak naar voren.
Dit manoeuvre kan enkel worden toegepast indien de onderkaak beweeglijk is.

Eens de mond is geopend kan men met een zwaaibeweging van de wijsvinger en onder rechtstreeks zicht het vreemde voorwerp uit de mond verwijderen. Let hierbij op het vreemd voorwerp niet dieper in de keelholte te duwen. Indien zich in de mond een vloeistof bevindt kan men eventueel het hoofd van het slachtoffer draaien. Let echter wel op voor mogelijke halswervelbreuken. In geval van epilepsie dient men dit manoeuvre uiteraard te vermijden [21].

Na het succesvol verwijderen van een vreemd voorwerp kan er in de bovenste of in de onderste luchtwegen toch nog materiaal achterblijven dat in latere instantie complicaties veroorzaakt. Slachtoffers die na het verwijderen van het voorwerp een chronische hoest ontwikkelen, moeilijk kunnen slikken of het gevoel hebben dat er nog steeds een voorwerp in de keel vast zit, dienen zich medisch te laten evalueren.

Het Heimlich-maneouvre kan ernstige schade berokkenen aan de inwendige organen, ook na toepassen van deze techniek laat men het slachtoffer best onderzoeken door een arts.

CPR \ Oorzaken \ Luchtwegenobstructie