Neonatale resuscitatie

De reanimatie van een pasgeborene is een heel andere uitdaging dan de reanimatie van een volwassene of zelfs van een ouder kind. De overgang van het intra-uterien leven naar de spontane ademhaling veroorzaakt immers in de eerste minuten tot uren na de geboorte enorme fysiologische veranderingen in het lichaam van het kind met belangrijke consequenties op de functie van de vitale organen.

Ongeveer 5 tot 10% van alle pasgeborenen hebben nood aan een zekere mate van actieve reanimatie na de geboorte (bijvoorbeeld prikkeling om te ademen) en ongeveer 1 tot 10% van de pasgeborenen heeft nood aan geassisteerde ventilatie. Slechts een kleine minderheid hiervan heeft nood aan ondersteunende hartmassage. Bij laagrisico bevallingen is de kans op nood aan reanimatie bij de geboorte ongeveer 0.2% [59].
Toch komen wereldwijd elk jaar meer dan 5 miljoen neonatale overlijdens voor. Het risico op nood aan levensondersteunende behandeling is groter bij kinderen met significante foetale nood tijdens de verlossing, bij prematuren jonger dan 35 weken en bij meerlingzwangerschappen [59]. 90% van deze kinderen kan geholpen worden met maskerventilatie alleen, de resterende 10% heeft nood aan intubatie. Men schat dat asfyxie verantwoordelijk is voor 19% van de overlijdens; dit betekent dat voor meer dan 1 miljoen pasgeborenen de outcome kan worden verbeterd door implementatie van eenvoudige reanimatietechnieken, voornamelijk eenvoudige interventies op de luchtwegen. Slechts een klein aantal pasgeborenen heeft immers nood aan meer reanimatie dan eenvoudige stimulatie van de luchtwegen. Van de weinigen die meer hulp behoeven, zal de meerderheid slechts voor een korte periode nood hebben aan geassisteerde ventilatie. De overblijvende minderheid zal nog meer geavanceerde technieken nodig hebben, met inbegrip van ondersteuning van de bloedsomloop en toediening van farmaca.

Aangezien het niet steeds mogelijk is om de nood aan reanimatie te voorspellen voor de geboorte, dient bij elke verlossing personeel aanwezig te zijn gespecialiseerd in de neonatale reanimatie. Een zorgverstrekker getraind in de intubatie van neonati moet tevens bereikbaar zijn. Het is immers onaanvaardbaar dat een kind onherstelbare hersenschade oploopt bij de geboorte door het feit dat her personeel onvoldoende is getraind in de reanimatietechnieken of door een tekort aan middelen.
Om diezelfde reden is het raadzaam dat alle verlossingen plaatsvinden in een gespecialiseerde eenheid. De instelling gespecialiseerd in verlossingen moet voorzien in een georganiseerd trainingsprogramma en in het opstellen van de richtlijnen en de vereiste bekwaamheden voor de resuscitatie van de pasgeborene. Teamwerk is noodzakelijk voor goede resultaten, zeker wanneer gevorderde reanimatietechnieken noodzakelijk zijn. Elk ziekenhuis dient een protocol te ontwikkelen waarin de verantwoordelijkheden voor de uitvoering van zulk een programma zijn uitgestippeld.

De term pasgeborene verwijst specifiek naar het kind in de eerste minuten tot uren na de geboorte. Daartegenover staat de neonatale periode, algemeen gedefinieerd als de eerste 28 levensdagen. Infancy omvat de neonatale periode en loopt verder tot de leeftijd van 12 maanden.

De overgang van het intrauteriene naar het extrauteriene leven wordt gekarakteriseerd door een reeks van unieke fysiologische evnementen: de longen veranderen van vloeistofhoudend naar luchthoudend, pulmonaire bloodflow neemt enorm toe en de intracardiale en extracardiale shunts (foramen ovale en ductus arteriosus) keren initieel de richting om, om nadien te sluiten.
Deze fysiologische veranderingen hebben hun invloed op reanimatieinterventies bij de pasgeborene. Voor de initiële longexpansie zullen de met vocht gevulde alveolen hogere ventilatiedrukken vereisen dan normaal gebruikt bij de beademing op kinderleeftijd. De fysische expansie van de longen met het vastleggen van de functionele residuele capaciteit en toename van de alveolaire zuurstofspanning zorgen beiden voor de kritieke dalign in pulmonaire vasculaire weerstand, wat leidt tot een toename van de pulmonaire bloodflow bij de geboorte. Indien het normaliseren van deze pulmonaire vasculaire weerstand faalt, leidt dit tot een persisterende rechts-links intracardiale en extracardiale shunt : persisterende pulmonaire hypertensie. Evenzeer kan het falen in expansie van de alveolaire ruimte leiden tot intrapulmonair shunten van het bloed, met hypoxemie als resultaat. Disruptie van de fetoplacentaire circulatie kan de pasgeborene in het gevaar van acuut bloedverlies brengen.

De foetale ontwikkeling beënvloedt eveneens de pulmonaire pathologie en de reanimatiefysiologie. Tekort aan surfactant bij de prematuur verandert de longcompliance en de longweerstand. Indien meconium in het amnionvocht vrijkomt, kan deze irriterende substantie geaspireerd worden en aanleiding geven tot luchtwegobstructie. De complicaties van meconiumaspiratie komen meer voor bij kinderen die te klein zijn voor hun zwangerschapsleeftijd en bij kinderen die te laat zijn geboren.

Terwijl bepaalde fysiologische veranderingen uniek zijn voor de pasgeborene, zijn andere kenmerkend voor kinderen doorheen de neonatale periode en in de eerste levensmaanden. Ernstige ziekten, veroorzaakt door een brede waaier van aandoeningen, leiden vaak tot manifeste verstoringen in de thermoregulatie en in de respiratoire functie: cyanose, apnoe, gasping, respiratoir falen. Een persisterende ductus arteriosus en intracardiale shunts veroorzaken symptomen gedurende de neonatale periode en infancy. Vele maatregelen en interventies die noodzakelijk zijn bij de pasgeborene, blijven belangrijk gedurende weken en maanden na de geboorte.

Perinatale asfyxie is een belangrijke oorzaak van perinatale mortaliteit en staat in voor 30 tot 52% van de perinatale overlijdens in de Westerse wereld. Perinatale asfyxie kan bovendien leiden tot neurologische letsels op lange termijn.

Volgende factoren gaan gepaard met een verhoogd risico op reanimatie na de geboorte [1]:

Risicoës van de verlossing

Maternale risicoës

Foetale risicoës

De richtlijnen met betrekking tot thuisbevallingen variëren van land tot land. Algemeen wordt aangenomen dat een eventuele thuisbevalling besproken wordt met de medische en vroedkundige staf, rekening houdend met de beschikbare middelen voor een mogelijke reanimatie na de geboorte. Een thuisbevalling draagt onvermijdelijk een groter risico met zich gezien de te overbruggen afstand naar een gespecialiseerde eenheid in geval van complicaties. Dit verhoogd risico dient vooraf uitgebreid besproken te worden met de toekomstige ouders. Idealiter zijn er bij de bevalling twee professionele hulpverleners aanwezig, ëën van hen moet getraind zijn in de beademing en hartmassage van pasgeborenen [59].

Een reanimatie bij de geboorte is vaak een voorspelbaar event waarvoor de omgeving en het materiaal moet voorbereid zijn. Voor de resuscitatie is een verwarmde, goed verlichte, tochtvrije zone en een zacht resuscitatieoppervlak noodzakelijk, alsook moet het eigenlijke reanimatiemateriaal gereed liggen. Al het reanimatiematerieel wordt bij voorkeur dagelijks gecontroleerd. Minimaal beschikt een verlosruimte over een aangepaste ventilator, warme handdoeken en handschoenen en steriel materiaal om de navelstreng door te knippen. De mogelijkheid voor manuele beademing met een masker, alsook een laryngoscoop voor tracheale intubatie en materiaal voor catheterisatie van de vena umbulicalis moet beschikbaar zijn. Een aspiratietoestel en aspiratiesondes en een tongspatel zijn eveneens handig. Een stethoscoop en bij voorkeur ook een elektrocardiogram zijn aanwezig.
Het platform waarop een baby na de geboorte wordt gereanimeerd is vlak of in Trendelenburg-positie geplaatst. Essentiëel is een ingebouwd verwarmingstoestel met een output van 300 - 500 Watt, gemonteerd ongeveer 1 meter boven de reanimatietafel. Het toestel moet manueel kunnen bediend worden; de lichaamstemperatuur van een natte baby kan immers in een ruimte van 20 tot 24ë plots terugvallen met 5° celsius in een vijftal minuten. Een koude pasgeborene zal vlugger een lage arteriële zuurstofdruk en een verhoogde metabole acidose vertonen.

Bewaken lichaamstemperatuur

Eens de baby is geboren dient men alle overvloedige vloeistoffen af te wrijven met een warme handdoek om warmteverlies te veroorzaken en tegelijk om de baby te kunnen onderzoeken op het voorkomen van congenitale anomalieën zoals spina bifida of ernstige microcefalie. De meeste babyës gaan op dit ogenblik spontaan ademen. Naakte en natte pasgeborenen zijn niet in staat om hun lichaamstemperatuur te bewaren in een voor volwassenen comfortabel warme ruimte. Babies in distress en prematuren zijn bijzonder vatbaar voor afkoeling. Blootstelling aan koude veroorzaakt een dalign van de arteriële zuurstofspaning en een toename van de metabole acidose.
Droog na de verlossing de pasgeborene af en vermijdt afkoeling door het kind te beschermen tegen tocht. Bedek het hoofd en het lichaam van de baby met warme doeken om verder warmteverlies te voorkomen. Je kan ook de baby tegen de warme huid van de moeder aanleggen, terwijl je beiden toedekt met een handdoek. Bij premature baby's kan ook deze techniek onvoldoende zijn, bedek in dit geval het hoofd en het lichaam met plastiek zonder vooraf de baby te drogen en plaats het kind onder een warmtebron. Ook indien verdere reanimatie nodig is blijft het kind gehuld in plastiek en maak je gebruik van de stralignswarmtebron [59]. Controleer geregeld de lichaamstemperatuur en vermijd eveneens hyperthermie.

Aspiratie van meconium

Aspireer na de verlossing de mond en de neus van het kind, zacht en oppervlakkig (maximum 7 - 10 cm diep) gedurende hoogstens 20 seconden en met een negatieve zuigkracht van -200 mmHg. Indien geen wandvacuëm beschikbaar is, kan een mucusaspirator behulpzaam zijn.

In vele verloseenheden is het routine om gedurende de arbeid de farynx van de baby te aspireren zodra het hoofdje verschijnt. Agressieve faryngeale suctie kan de start van de spontane ademhaling echter met redelijk wat tijd verlengen terwijl de incidentie op het meconiumaspiratiesyndroom door deze handeling niet verkleint [59]. Intrapartum aspireren wordt daarom niet meer aangeraden [59]. Bij areactieve kinderen zal men wel intuberen en via deze weg het aanwezige meconium aspireren.

Het APGAR-scoresysteem werd gebruikt om na 1 minuut het verdere reanimatiebeleid te richten:

Criterium	0	1	2
Kleur (Appearance)	Blauw, bleek	rozig, ledematen blauw	volledig roze
Hartfrequentie (Pulse)	Afwezig	< 100/min	> 100/min
Opwekbaarheid (Grimace)	Geen	grimast	hoesten, niezen
Spiertonus (Activity)	Geen	wat flexie van de ledematen	actieve beweging
ademhaling (Respiration)	Geen	Traag, onregelmatig	Regelmatig, schrei

Op basis van de evaluatie van voorgaande parameters kan je de pasgeborene meestal indelen in ëën van de vier volgende groepen [59]:

Een kleine groep van de pasgeborenen zal niet reageren op de onmiddellijk ingezette reanimatie. Denk in dit geval aan een hernia diafragmatica, een deficiëntie van het surfactant, een congenitale pneumonie, een pneumothorax of een cyanotisch congenitaal hartlijden.

Vrijmaken van de luchtwegen bij de pasgeborene

Bij persisterende cyanose of bij een bradycardie minder dan 100bpm kan zachte cutane stimulatie door afdrogen volstaan en wordt extra zuurstof toegediend. Leg de baby op de rug in een neutrale positie of in lichte extensie, te bekomen door een gevouwen doek van 2 centimeter dikte onder de schouderbladen te plaatsen. Bij pasgeborenen zonder spiertonus kan de jaw thrust of een oropharyngeale luchtweg van de juiste maat helpen om de luchtweg te vrijwaren.
Indien vloeistoffen de luchtweg obstrueren kan aspiratie soelaas bieden. Agressieve faryngeale aspiratie kan echter het op gang komen van een spontane ademhaling vertragen en de oorzaak zijn van laryngeale spasmen en vagale bradycardie. Dergelijke aspiratie is daarom niet verantwoord tenzij het amnionvocht dik meconium of bloed bevat. Aspireer steeds onder direct zicht met behulp van een 12 tot 14 Gauche aspiratiesonde en met een zuigkracht kleiner dan -100mmHg. De aspiratie mag niet langer dan 5 seconden duren indien geen meconium aanwezig is, de catheter mag niet meer dan 5 cm voorbij de lippen worden geschoven.

Ballonbeademing van de pasgeborene

Bij primaire apnoe zal nadien ballonbeademing noodzakelijk zijn. Gebruik een beademballon met een neonataal masker en een volume van 500mL. De techniek van beademing is verschillend voor de eerste en de latere ademhalingen [1]: hou bij de eerste 5 tot 6 ademhalingen de inspiratiedruk gedurende 2 tot 3 seconden aan [59]. De verlenging van de eerste inspiratie zal het eerste inspiratoir volume meer dan verdubbelen met een grotere functionele residuele capaciteit tot gevolg. Deze beademtechniek wordt in het algemeen meer consistent bekomen indien je gebruik maakt van een T-stuk in plaats van een beademballon, hoewel de klinische implicaties hiervan niet gekend zijn [59]. De overdrukklep van de reanimatieballon, ingesteld op 20 tot 30 cm water, biedt in slechts een minderheid van de gevallen een te lage druk om een voldoende longexpansie bij de geboorte teweeg te brengen. Daarom dient het systeem voorzien te zijn van de mogelijkheid om deze druk aan te passen. Deze overdrukklep is bovendien volumegecontroleerd waardoor ze de door de verkoper voorgeschreven druklimiet kan overschrijden [59].
Met een adequate ventilatie zal binnen de 30 seconden na de start van de beademing het hartritme versnellen. Is dit niet het geval, ga dan na of de thorax voldoende opgaat tijdens de beademing. Men zou de thorax zeker moeten zien bewegen bij de vijfde ademhaling. Versnelt het hartritme en blijft de ademhaling inefficiënt, beadem dan verder aan een frequentie van 30 keer per minuut en hou elke inflatie aan gedurende ëën seconde tot spontane ademhaling optreedt. Zonder adequate ventilatie is het starten van hartmassage zinloos.

Zuurstoftoediening bij de pasgeborene

Traditioneel wordt bij een reanimatie een concentratie van 100% zuurstof gebruikt. Reeds tien jaar na de ontdekking van zuurstof in 1780 werd zuurstof gebruikt om neonati met een deficiënte ademhaling te ondersteunen. Meer en meer vindt men echter aanwijzingen dat bij aterme babyës deze hoge zuurstofconcentratie weinig voordeel biedt en dat ongereguleerde zuurstoftherapie eerder schade berokkent door het verhogen van de concentratie vrije zuurstofradicalen [1]. Tevens is een retinopathie ten gevolge van hoge zuurstofconcentraties beschreven en bestaat de mogelijkheid dat deze zuurstofconcentratie de cerebrale circulatie en de ademhaling deprimeert. Zowel dierexperimenten als studies met mensen toonden aan dat bij hyperoxie het zuurstofverbruik verhoogt en de ademarbeid toeneemt, terwijl het ademminuutvolume vermindert.
Hoewel er geen experimentele gegevens bij het dier of bij de zuigeling bestaan die aantonen dat het gebruik van lage zuurstofconcentraties tot een betere neurologische overleving leidt, zijn er op dit moment wel aanwijzingen dat reanimatie met gewone lucht (21% zuurstof) even doeltreffend is als met 100% zuurstof. Indien gasmengfaciliteiten beschikbaar zijn, wordt soms 40% zuurstof gebruikt. Bij gezonde longen volstaat zelfs een zuurstofconcentratie van 15 tot 18% om een succesvolle reanimatie te bekomen. Gezien de grote successen met mond-aan-mond beademing, waarbij de uitgeademde lucht slechts 15% zuurstof bevat, is dit niet zo verwonderlijk.

Al bij al bestaat er te weinig wetenschappelijke evidentie om de nodige zuurstofconcentratie bij de reanimatie van een pasgeborene in richtlijnen vast te leggen, standaard gebruikt men nog steeds een 100% zuurstofconcentratie bij de reanimatie van neonati [59].

Het monitoren van de zuurstofsaturatie kan nuttig zijn. Pasgeborenen bereiken echter pas na 10 minuten en zuurstofsaturatie van meer dan 95% preductaal en pas na een uur postductaal [59].

Intubatie van de pasgeborene

Indicatie tot intubatie van de neonaat

Wordt enkele minuten na het starten van de ballonbeademing nog geen adequate cardiopulmonaire toestand bekomen, dan zal het kind geëntubeerd en geventileerd moeten worden. Ook om meconium te aspireren uit de trachea kan je opteren om een endotracheale tube te plaatsen. Tenslotte kan de beslissing tot intubatie genomen worden op basis van een extreem laag geboortegewicht of bij een congenitale hernia diafragmatica.

Berekenen van de maat van endotracheale tube

Lichaamsgewicht (Kg)		Zwangerschapsduur (weken)		Maat tube (mmID)		Diepte tube (cm)
	< 1		< 28		2.5		6.5 - 7
	1 - 2		34 - 38		3.0		7 - 8
	2 - 3		34 - 38		3.0 - 3.5		8 - 9
	> 3		> 38		3.5 - 4.0		> 9

Techniek intubatie neonaat

De techniek is voorbehouden aan ervaren artsen. Lichtzinnige pogingen door onervaren artsen kunnen immers leiden tot oesofagale intubatie of tot farynxperforatie met deterioratie van de toestand. Het is voornamelijk op dit niveau dat thuisbevalling als een anachronisme moet beschouwd worden.
Beadem de baby verder aan 30 - 40 slagen per minuut met een inflatietijd van 1 seconde. Gedurende de eerste inflaties inspecteert je de thorax op bewegingen waarna je door auscultatie bevestigd of beide longen geventileerd worden. Een snelle toename van de hartfrequentie is de beste indicator voor een correct geplaatste tube [59]. Je kan eveneens het uitgeademde CO2 controleren om de positie van de tube te bevestigen. Het resultaat is echter misleidend in geval van een tracheale obstructie of bij onvoldoende pulmonale bloeddoorstroming. Andere technieken om de positie van de endotracheale tube te verifiëren werden bij neonati niet onderzocht.

Larynxmasker bij de pasgeborene

Ook het larynxmasker kan efficiënt gebruikt worden voor de beademing van pasgeborene en premature kindjes [59]. Er bestaan echter weinig gegevens over het gebruik van een larynxmasker bij neonati met een klein lichaamsgewicht. Het gebruik van een larynxmasker wordt bemoeilijkt indien thoraxcompressies noodzakelijk zijn en wanneer er meconium geaspireerd is. Op heden wordt het larynxmasker bij de reanimatie van neonati vooral aangeraden als alternatief voor een moeilijke endotracheale intubatie [59].

Ventilatie van de pasgeborene

Beademdruk

Traditioneel trachtte men de beademingsdrukken laag te houden door gebruik te maken van een T-stuk op de inspiratoire buis van de ventilator. Het vrije uiteinde ervan werd verbonden met een glazen buis welke in een waterkolom geplaatst werd. De diepte onder water bepaalde de druklimiet van de beademing.
Deze methode is goedkoop en eenvoudig te construeren en wordt nog vaak gebruikt in ontwikkelingslanden. Een nadeel van de techniek is het risico van bacteriële contaminatie van de waterkolom welke men trachtte te voorkomen door toevoegen van 0.25% azijnzuur. Onderzoek toonde aan dat de inertie van de waterkolom aanleiding kan geven tot transiënte hoge drukken bij aanvang van de ventilatie, de klinische betekenis hiervan is beperkt waardoor de techniek veilig kan worden toegepast.

In de Westerse Wereld maakt men actueel gebruik van kleppen geplaatst in het circuit van het beademtoestel. De eerste studies gaven aan dat de beademdrukken niet hoger dan 20 tot 25 cmH₂ mochten bedragen, op heden beperkt men deze drukken meestal tot 20 - 30 cmH₂O. De optimale druk om een effectieve FRC te bereiken is nog niet gekend, een succesvolle beademing wordt bekomen met gemiddelde piekdrukken van 30 tot 40 cmH₂O [59]. De initiële piekdrukken zijn echter zeer patiënt afhankelijk en worden best geëndividualiseerd op basis van de thoraxexcursie.

Deze beademdrukken worden aangehouden gedurende 1 seconde en resulteren in een teugvolume van 5 mL/kg, ongeveer de helft van een spontaan ademende neonaat. Bij dergelijke kleine teugvolumina kan de FRC niet opgebouwd worden en bereikt men aldus geen effectieve beademing. Dit probleem wordt vervolgens opgelost door een lange inflatietijd van 3 seconden toe te passen. De eerste ademteugen mogen daarbij een hogere druk en een langere inflatietijd bereiken dan de volgende.

Prematuren hebben men vaak nood aan hogere inflatiedrukken gezien de longen ten gevolge van het deficiënte surfactant een kleinere compliantie hebben. Zowel bij prematuren als bij a terme babyës maakt men zich zorgen over het effect van overventilatie bij het gebruik van hoge beademdrukken. Deze bezorgdheid lijkt gegrond te zijn vermits voornamelijk het teugvolume en minder de beademdruk schade toebrengt aan de longen van de pasgeborene. Zijn de beademdrukken adequaat voor normale expansie van de thorax en niet excessief, dan heeft men de juiste keuze gemaakt. Gebruikt men relatief hoge drukken gedurende een lange tijd dan komt de beademing niet overeen met de ademhaling die een normale pasgeborene vertoont. Ademdrukken van meer dan 50 cmH₂O met inflatietijden van minder dan 0.5 seconden geven aanleiding tot een adequaat volume en het creëren van een FRC. Men weet echter niet welk beademschema superieur is van beide op langere termijn.

Maakt men gebruik van volumegecontroleerde beademing dan worden een aantal babyës duidelijk geventileerd met fors hoge drukken. De longen van premature kinderen raken snel beschadigd door te hoge beademvolumina, overmatige thoraxexcursies worden dan ook bij voorkeur vermeden.

Beademfrequentie

Beademfrequenties van 30 tot 60 beademingen per minuut worden geregeld gebruikt, wetenschappelijk bestaat er geen evidentie over de meest optimale frequentie [59].

PEEP

Het onderhouden van een hoge "positive endexpiratory pressure" of PEEP werkt eerder protectief [59]. Door het instellen van een hoge PEEP zal de longcompliantie gasuitwisseling verbeteren. Initiëel wordt een PEEP van 20 tot 25 cmH₂O aangeraden, bij sommige kinderen is een hogere PEEP noodzakelijk. Ook de CPAP-instelling kan nuttig zijn voor de initiële beademing van neonati.

Hartmassage van de pasgeborene

Optimaal zal je de hartmassage doorvoeren door met de beide duimen op de onderste helft van het borstbeen te drukken, terwijl je overige vingers de borstkas van het kind omcirkelen en de rug ondersteunen. Druk het onderste derde van het borstbeen in over een diepte van een derde van de voorachterwaartse diamter van de thorax. Theoretisch is bij de hartmassage van jonge kinderen het ook beter om de compressiefase korter te maken dan de relaxatiefase [59]. Zorg er wel voor dat de thorax volledig kan ontspannen na de compressie.

Bij pasgeborenen gebruik je bij voorkeur een verhouding van 30 hartmassages en 1 beademing, hiermee bereik je een totaal van 90 compressies en 30 beademingen per minuut. Toch blijft de kwaliteit van de reanimatie veel belangrijker dan de verhouding en de frequentie van de hartmassages en de beademingen [59]. Controleer elke dertig seconden de circulatie en zet de reanimatie verder indien het hartritme trager is dan 60 slagen per minuut.

Infusietherapie bij de pasgeborene

Het plaatsen van een intraveneuze toegangsweg is bij pasgeborenen niet zo eenvoudig, vaak is het plaatsen van een navelcatheter van 5 Gauche noodzakelijk. Hiertoe snij je de navelstreng in op 2 - 3 cm verwijderd van de abdominale huid waarna je een catheter opschuift tot er bloed in stroomt. Indien het niet mogelijk is om een veneuze toegangsweg te bekomen, kan ook een intraosseuze catheter ingebracht worden in de tibia.

Een hypovolemische shock kan vaak afgeleid worden uit de voorgeschiedenis. Frequente oorzaken zijn placenta praevia of een navelstrengruptuur. Correctie van de volemie door intraveneuze toediening van een colloëdale oplossing aan 10-20 mL/kg is aangewezen. Geef hiervoor bloed, plasma of een vervangmiddel zoals SOPP, albumine of fysiologisch serum.

Farmaca bij de reanimatie van de pasgeborene

Inleiding

Bij de reanimatie van een neonaat zijn farmaca zelden aangewezen [59]. Een bradycardie is immers meestal het gevolg van een inadequate ventilatie of oxygenatie, de belangrijkste behandeling bestaat dus in het herstellen of ondersteunen van de ademhaling. Blijft de hartfrequentie echter trager dan 60 slagen per minuut ondanks adequate ventilatie en hartmassage, dan zijn farmaca eventueel geëndiceerd. Geef de inotropica bij voorkeur via een navelkatheter.

Levorenine

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke evidentie lijkt het redelijk om levorenine toe te dienen wanneer de ventilatie en de hartmassage falen. Geef levorenine aan een intraveneuze dosis van 10 tot 30 ëg/kg. Hogere intraveneuze doses (100 ëg/Kg)zouden de neurologische outcome na een reanimatie eerder compromitteren [59].
Endotracheale toediening van levorenine is enkel een alternatief bij moeilijke intraveneuze toegang: ondanks gegevens dat hogere doses levorenine bij volwassenen endotracheaal kunnen toegediend worden, bestaat hierover nog onvoldoende duidelijkheid bij om deze toedieningsweg als veilig of efficiënt te beschouwen bij neonati. Geef je toch levorenine endotracheaal, gebruik dan een hogere dosis - tot 100 ëg/kg [59].

Natriumbicarbonaat

Bij een foetus met zuurstoftekort zal de pH in vijf minuten dalen van 7.32 naar 7.00 en naar 6.8 in tien minuten. Deze ernstige acidose veroorzaakt een verminderde hartcontractiliteit en vasoconstrictie van de pulmonale bloedvaten. Zelfs indien de neonaat adequaat wordt geventileerd zal de oxygenatie ontoereikend zijn door de verminderde pulmonale perfusie. Farmaca zoals levorenine werken tijdens een acidose bovendien minder efficiënt.
Correctie van deze acidose door chemische buffers zoals natriumbicarbonaat kan dit proces omkeren. Natriumbicarbonaat kan bij neonati gegeven worden aan een dosis van 1.8 mEq/kg over 3 tot 5 minuten. Verdund (1/1 met aqua pro injectione) natriumbicarbonaat (1 meq/mL) ë ratio van 1 - 2mL/kg mag intraveneus toegediend worden. Natriumbicarbonaat is een hyperosmolaire oplossing en dient traag toegediend te worden bij preterme babyës met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, omdat het mogelijk intracerebrale bloedingen in de hand werkt. Toch zijn er eigenlijk weinig studies die het voordeel van natriumbicarbonaat bij de reanimatie van neonati aantonen [51]. Natriumbicarbonaat kan aanleiding geven tot paradoxale neuronale acidose indien de eliminatie van het CO₂ inefficiënt geschiedt. Cardiorespiratoir arrest veroorzaakt meestal een combinatie van metabole en respiratoire acidose. Natriumbicarbonaat werkt enkel als buffer in een open systeem betreft waarbij de CO₂ kan geëlimineerd worden via de longen. Zoniet, dan stapelt de CO₂ op in de cellen door diffusie doorheen de celmembranen. Natriumbicarbonaat diffundeert minder snel doorheen de celwand en kan het CO₂ intracellulair dus niet bufferen. Hierdoor ontstaat een intracellulaire acidose niettegenstaande de pH in het arterieel bloed genormaliseerd is. Vermoedelijk is het dus belangrijker om goede hemodynamische ondersteuning met inotropica en respiratoire ondersteuning met ventilatie te voorzien. Natriumbicarbonaat zou dus eventueel de mortaliteit kunnen verhogen en de neurologische outcome verslechteren.

Neonatale resuscitatie op een intensieve eenheid

Na de reanimatie van kind met ernstige asfyxie zal observatie op een neonatale eenheid noodzakelijk zijn. De opname wordt georganiseerd door de verantwoordelijke arts die aanwezig blijft tot het neonatologische team ter plaatse is. Op de eenheid worden de laattijdige gevolgen van asfyxie opgespoord en behandeld of voorkomen. Vaak komen hierbij ethische vragen hierbij ter sprake zoals de vraag of verdere intensieve ondersteuning wel zinvol is. Om deze vragen correct te beantwoorden is het van bijzonder belang dat de arts (huisarts, gynaecoloog, kinderarts) de gegevens omtrent de reanimatie en de geboorteomstandigheden zo correct en objectief mogelijk noteert.

Inleiding

Glucose

Er bestaat en associatie tussen hypoglycemie na de reanimatie en een slechte neurologische outcome. Hypoglycemie in combinatie met hypoxie of ischemie veroorzaakt grotere cerebrale infarcten en een kleinere overlevingskans [59]. De effecten van hyperglycemie - nefast bij volwassenen - werden bij neonati niet onderzocht. Men kan dan ook geen richtlijnen opstellen in verband met de na te streven glycemie na de reanimatie. Tracht na de reanimatie van de neonaat een normale glucosespiegel te handhaven [59].

Geënduceerde hypothermie

Het instellen van geënduceerde hypothermie tot 34.5ë Celsius zou de neurologische outcome kunnen verbeteren [59]. Matige hypothermie gaat gepaard met een bradycardie en een verhoogde bloeddruk waarvoor meestal geen behandeling noodzakelijk is. Het snel corrigeren van de temperatuur kan echter aanleiding geven tot belangrijke hypotensie [59].
Diepe hypothermie - lichaamstemperatuur lager dan 33ë Celsius - kan aanleiding geven tot ritmestoornissen, bloeding, thrombose en sepsis. Op heden bestaat er te weinig wetenschappelijke evidentie om het routinematig toepassen van geënduceerde hypothermie na de reanimatie van een neonaat aan te raden [59].

Afwezigheid van enig antwoord na tien minuten reanimeren heeft een zeer slechte prognose voor wat betreft de overleving zonder restletsels [20] . Bij de pasgeborene kan het dus gerechtvaardigd zijn om de reanimatiepogingen te stoppen indien na tien minuten nog geen spontane circulatie is opgetreden [59]. Het stoppen van de reanimatiepogingen wordt ethisch als equivalent beschouwd van het onthouden van medische ondersteuning. De arts dient dus niet terughoudend te zijn in het afbouwen van de therapie wanneer de kans op functioneel herstel hoogst onwaarschijnlijk is [59]. Ouders wensen meestal te participeren in de beslissing tot het beëindigen van de reanimatie [59]. De beslissing wordt bij voorkeur genomen door een senior staflid in communicatie met de ouders, de vroedvrouwen en de verloskundige en rekening houdend met eventuele onderliggende congenitale misvormingen. Volgende aandoeningen hebben een zeer hoge morbiditeit en kunnen de beslissing om de reanimatie te beëindigen ondersteunen [59]:

Bij een onduidelijke prognose en beperkte overlevingskansen met een hoge graad van morbiditeit respecteer je bij voorkeur de wens van de ouders.

Elke beslissing omtrent het beëindigen van een reanimatie wordt uitvoerig gemotiveerd in het dossier.

Het is van groot belang dat het team dat zorgt voor de pasgeborene, voldoende communiceert met de ouders. Na een routineverlossing wordt het kind zo snel mogelijk aan de moeder overhandigd. Indien het kind gereanimeerd wordt, geef aan de ouders dan uitleg over de acties die ondernomen worden en waarom [59].