Index
- Basic Life Support
- Klinisch onderzoek
- Beeldvorming
- Prognose
- Intracraniële drukmeting
- Intensieve Zorgen
- Complicaties
Basic Life Support |
|
Aangezien een groot deel van de slachtoffers met een neurotrauma tevens perifere letsels heeft opgelopen, dient de hulpverlener deze te behandelen zoals andere polytraumaslachtoffers.
Bij de controle
van de vitale functies en het onderzoek van de vitale parameters noteert men
een eventuele bewusteloosheid
of abnormale pupilreflexen.
De Glasgow comaschaal
wordt geëvalueerd met het oog op de evolutie van het bewustzijn; een score van
meer dan 13/15 past bij een mild neurotrauma, een score tussen 9 en 11/15 past
bij een matig neurotrauma terwijl een score van minder dan 9/15 een ernstig
neurotrauma voorspelt.
Advanced Life Support |
|
Overzicht ALS
Een bewusteloze of combatieve patiënt wordt na initiële neurologische evaluatie gesedeerd en geëntubeerd waarna mechanische ventilatie ingesteld wordt. Monitoring van de zuurstofsaturatie is essentiëel, de systolische bloeddruk wordt eveneens gevolgd en een waarde van meer dan 90 mmHg wordt nagestreefd.
Ventilatie bij neurotrauma
Bij een patiënt met neurotrauma is de luchtweg vaak bedreigd door obstructie, aspiratie en hypoxie. Deze patiënten worden vaak snel geëntubeerd en geventileerd om de luchtweg te beschermen. Hierbij maakt men gebruik van een de techniek van Rapid Sequence Induction.
Uit een toenemend aantal studies blijkt echter dat vroegtijdige intubatie gepaard kan gaan met een slechtere outcome [67]. Mechanische ventilatie heeft immers een aantal fysiologische effecten. De hemodyamische effecten die aan de basis liggen van de dalign van het hartdebiet, kunnen schadelijk zijn voor de reeds getraumatiseerde hersenen. De impact van de hemodyamische effecten op de cerebrale circulatie lijkt zeer belangrijk te zijn. Bovendien zal een geënduceerde hypocapnie de cerebrale perfusie in het gedrang brengen, met nog meer voornamelijk lokale en regionale cerebrale ischemie tot gevolg. Deze effecten ontstaan zeer snel na het instellen van de mechanische ventilatie. De acute alkalose veroorzaakt daarbij een shift van de hemoglobine-dissociatiecurve naar rechts, met een verminderde afgifte van zuurstof aan de cellen tot gevolg. Dit effect is vooral belangrijk in reeds getraumatiseerd hersenweefsel. Acute alkalose triggert ook een influx van calcium in de cellen en activeert de proteolytische enzymes. Een belangrijke inflammatoire respons volgt op de hypocapnie, met verdere weefselschade tot gevolg. Dit effect wordt nog versterkt in aanwezigheid van hypotensie.
Het is bovendien gekend dat in geval van reanimatie, hulpverleners de neiging hebben om de patiënt te fors te ventileren, met een negatieve outcome tot gevolg. Klinisch lijkt het effect van matige en kortdurende desaturatie zelfs minder belangrijk dan het effect van hyperventilatie. Het gebruik van capnografie kan daarom aangewezen zijn in de acute aanpak van een neurotrauma om hypocapnie te beperken. Het gevolg van hypercapnie is daarentegen minder duidelijk gekend.
Klinisch onderzoek |
|
- Onderzoek van hoofd en craniale zenuwen op tekenen van lateralisatie
- Gedilateerde pupillen
- Unilaterale zwakheid van de ledematen
- Tekenen van decorticatie of decerebratie
Beeldvorming |
|
CT-scan
Een neurotrauma dient te worden uitgesloten door middel van een CT-scan indien
- in de (hetero)anamnese sprake is van bewustzijnsverlies of signficante amnesie
- convulsies of extreme weerspannigheid aanwezig zijn
- het klinisch onderzoek van de craniale zenuwen of perifeer abnormaliteiten aantoont
Men mag bij een polytraumapatiënt dergelijke
afwijkingen niet enkel toewijzen aan alcohol- of drugmisbruik zonder verdere
investigaties door te voeren. Enkel indien het bewustzijnsverlies kort was en de
evolutie van de patiënt kan onder observatie gevolgd worden, kan men een
CT-scan achterwege laten.
Het uitvoeren van een CT-scan draagt bij in de beslissing tot heelkundig
ingrijpen. Vooraleer men de patiënt naar de CT-scan transfereert, dient men
echter eerst de
cerebrale perfusie te stabiliseren en te zorgen voor een adequate
ventilatie.
Overzichtsradiografie
Een RX als overzicht van de schedel is enkel nuttig om schedelfracturen aan te tonen; in de traumatologie is dit onderzoek overbodig tijdverlies!
Prognose |
|
De prognose van een neurotrauma is afhankelijk van:
- De leeftijd van de patiënt
- Mortaliteit 61 - 75% indien de patiënt ouder is dan 65 jaar
- Mortaliteit 90% indien oudere patiënt en ICP >20 en coma gedurende meer dan drie dagen
- Mortaliteit 100% indien GCS <5, uni- of bilateraal gedilateerde pupillen en ouder dan 75 jaar
- Hypotensie
- Toename in de mortaliteit met 50% indien een enkele episode van hypotensie
- Optreden van hypoxie
- Langdurige transporttijd
- Laattijdige heelkunde met tekenen van lateralisatie
Intracraniële drukmeting |
|
Indicatie
- Ernstig neurotrauma met GCS< 9
- Abnormale CT-hersenen
- Normale CT-hersenen met:
- Leeftijd > 40 jaar
- Uni- of bilaterale flexie of extensie
- Episode van systolische bloeddruk < 90 mmHg - Indien neurologische follow-up onmogelijk is
Intensieve Zorgen |
|
Behoud intracraniële druk
In regioës met een hoge prevalentie van stompe traumata heeft het merendeel van de
slachtoffers die opgenomen worden op intensieve zorgen te kampen met een neurotrauma.
Wat betreft de aanpak van deze neurotraumata is er een algemene consensus dat de
cerebrale
perfusiedruk dient te worden behouden boven een waarde van 70mmHg bij ernstige
hoofdletsels. De cerebrale perfusiedruk wordt berekend uit het verschil tussen de gemiddelde
arteriële bloeddruk en de intracraniële druk, de intracraniële druk
tracht men onder de 20 mmHg te houden. Zonder aanwezigheid van een intracraniële drukmonitoring betekent dit dat een
gemiddelde
arteriële druk van 90 mmHg of een systolische bloeddruk van 120 mmHg dienen
te worden behouden (41).
Mannitol aan een dosis van 0.25 tot 1 gram per kilogram wordt gebruikt om voor de heelkunde de intracraniële druk te reduceren. Ook bij diffuse cerebrale zwelling welke geen indicatie is voor neurochirurgie kan men mannitol gebruiken om de zwelling te reduceren. Ook hypothermie en een barbituraatcoma worden gebruikt om de hersenen te beschermen na een neurotrauma.
Het aanhouden van een harde halskraag leidt tot lokale exoriatie, druknecrose en infectie. Door comprimeren van de jugulaire venen kan het bij een neurotrauma de intracraniële druk verhogen. Door te weinig draaien van de patiënt kan de fysiotherapie onvoldoende zijn. Soms verwijdert men de harde halskraag bij een gesedeerde patiënt met radiologisch negatieve wervelzuil. Eens de patiënt weer wakker wordt legt men dan de harde halskraag weer aan tot de patiënt ook klinisch negatief kan worden geëvalueerd (41).
Ventilatieschema
Hyperventilatie wordt niet langer meer als standaard aanvaard. Enkel bij kinderen,
waar een grotere cerebrale hyperaemie ontstaat na een neurotrauma, kan hyperventilatie nuttig
blijken. in deze omstandigheden dient men echter ook een monitoring uit te voeren van de
zuurstofsaturatie gemeten in de bulbus jugularis, om cerebrale ischemie ten gevolge van een
overmatige cerebrale vasoconstrictie, te voorkomen.
Men streeft naar een arteriële zuurstofsaturatie van 100% en een PaCO2
van ongeveer 35 mmHg.
Centraal veneuze druk
De centraal veneuze druk wordt gemeten en binnen de grenzen van 8 tot 14 mmHg gehouden.
Hematocriet
Bloedtransfusie wordt slechts heel conservatief toegepast, men streeft naar een hematocriet van ongeveer 30%.
Lichaamstemperatuur
Ook de lichaamstemperatuur wordt genormaliseerd, eventueel kan milde hypothermie getolereerd worden.
Complicaties |
|
Longembool
Bij autopsies van patiënten met penetrerende of stompe hoofd- en halsletsels ten gevolge van verkeersongevallen of schotwonden ziet men af en toe ook een pulmonaal luchtembool (43) welk kan aanleiding geven tot ernstige respiratoire insufficiëntie. Om aanleiding te geven tot een dergelijk luchtembool dient een verbinding te bestaan met een open en niet-gecollabeerde vene, een subatmosferische druk in deze vene en een drukgradiënt tussen de open vene en de rechter harthelft. Deze drukgradiënt is proportioneel met de hoogte van de vene ten opzichte van het hart, omgekeerd evenredig met de centraal veneuze druk en neemt toe met inspiratie.
Lucht treedt bij voorkeur binnen in venen met een stijve wand zoals de intracraniële venen en de venen van de durale sinussen. De lucht die centraal wordt geaspireerd accumuleert in het rechter ventrikel en in de longarteriën waar obstructie van de rechter ventriculaire outflow tract kan aanleiding geven tot ventriculair falen en plotse dood. Lucht in de longarteriën veroorzaakt een verhoogde pulmonale arteriële druk en een gedaalde pulmonaire veneuze return met verminderde cardiac output en circulatoire shock tot gevolg. Intravasculaire lucht zorgt tevens voor activatie van vasoactieve mediatoren zoals serotonine, endotheline, kinines en prostaglandines. Deze verhogen de capillaire permeabiliteit wat aanleiding geeft tot exsudaten ter hoogte van de longen en verstoring van de dynamische longcompliantie en de respiratoire functie.
Klinische tekenen
Tachycardie, aritmieën, systemische
hypotensie, tachypnoe, cyanose, hypoxemie, verlaagde
eind-expiratoire CO2-waarden, longoedeem, toegenomen centraal veneuze drukken
en eventueel rechter ventrikelfalen zijn tekenen van een longembool. Het embool kan intreden in de systemische
circulatie indien er een patent foramen ovale aanwezig is. Dit komt immers voor
bij 20 tot 30% van de bevolking.
Diagnose
De diagnose van luchtembool wordt voornamelijk gesteld met behulp van TransOesofagale Echocardiografie welke de intravasculaire lucht en de stress op het rechter hart kan onthullen.
Therapie
Therapeutisch dient men hypovolemie te voorkomen door voldoende vochttransfusie.
De beschadigde vene dient gesloten of gecomprimeerd te worden om verdere
aspiratie van lucht te voorkomen. Men kan de hoogte van de vene ten opzichte van
het hart trachten te reduceren, niettegenstaande patiënten met een ernstig
neurotrauma een houding waarbij de intracraniële druk toeneemt niet verdragen.
Bij ernstige cardiale depressie kan men gebruik maken van catecholamines om het
hart te ondersteunen. De toediening van 100% zuurstof bevordert de resorptie van
luchtembolen. Eventueel kan men overwegen het embool te evacueren via een
centraal veneuze catheter. Lachgas vormt zeker een contra-indicatie gezien het
diffundeert in de luchtbellen en deze doet expanderen. Na initiële reanimatie
kan men eventueel hyperbare zuurstof overwegen.
Diabetes Insipidus
Diabetes insipidus komt geregeld voor bij neurotraumata. Het wordt vaak opgemerkt
tijdens de tweede verblijfdag op intensieve zorgen en kan worden verward met de diurese ten
gevolge van redistributie en excretie van het tijdens de reanimatie toegediend vocht. Een
plasmaosmolaliteit van meer dan
305 tot 310 mOsm/liter ondersteunt de diagnose. Bij uitstel van behandeling kan een
metabole achteruitgang snel optreden, met ernstige dehydratatie en
hypernatriëmie tot gevolg. Bij
neurotraumata is het bovendien gevaarlijk om het verloren vocht te substitueren met
glucose 5%, gezien men een hyperglycemie dient te vermijden. Behandeling geschiedt met
desmopressine intraveneus, startend met 0.25 µg en herhaaldelijk te
verdubbelen tot een maximum van 4 µg indien niet effectief.
Vanaf een intracraniële druk van 15 tot 25 mmHg ontstaat oligurie, vanaf
30 mmHg kan anurie optreden.