Polytrauma

CPR \ Oorzaken \ Polytrauma

Index

Inleiding polytrauma

 Index

De aanpak van traumata buiten het ziekenhuis ontplooide zich op verschillende wijze in verschillende landen. De wijze van aanpak berust meestal meer op intuïtie en op het enthousiasme van individuen en organisaties dan op echte wetenschappelijke evidentie. De aanpak van traumapatiënten op het terrein wordt dan ook Men stelt dan ook de aanpak van traumapatiënten op het terrein vaak in vraag [33].

Twee concepten veranderden drastisch de ontwikkeling in de zorgen voor traumapatiënten op het terrein alsook in het ziekenhuis: het concept van het Gouden Uur en de trimodale verdeling van overlijdens ten gevolge van traumata.

Definitie polytrauma

 Index

Een polytrauma is een ernstig tot levensbedreigend trauma waarbij letsels zijn opgelopen in meerdere orgaansystemen. De levensbedreigende toestand of het risico op irreversibele orgaanschade vereist dringend medisch of chirurgisch ingrijpen.

Epidemiologie polytrauma

 Index

Inleiding

Bij de oorzaken van het cardiaal arrest vinden we op de tweede plaats de traumatische urgenties, hetzij langs de baan (verkeersongevallen), hetzij thuis huisongevallen. Trauma is hoofdoorzaak van overlijden bijPolytrauma kinderen en in de populatie jonger dan 40 jaar. Trauma is tevens de derde doodsoorzaak na kanker en atherosclerose in alle leeftijdsgroepen.

Cardiaal arrest ten gevolge van een traumatisch letsel kent een hoge mortaliteit en een overleving van slechts 2.2% [55].  Per dag sterven in België vier, meestal jonge, slachtoffers ten gevolge van een verkeersongeval (1.360/jaar), ondanks de toegenomen veiligheid van de wagens. Per jaar lopen ongeveer 11.000 personen in het verkeer een zwaar letsel op met blijvende invaliditeit en 58.000 een lichter letsel.
Het totale aantal fatale "letselongevallen" door stomp en scherp trauma en door intoxicaties wordt geraamd op ongeveer 70 per 100.000. De meerderheid van de polytraumaslachtoffers zijn mannen; zij lijken meer risicogedrag te vertonen..
De overlijdens ten gevolge van een polytrauma presenteren zich volgens een trimodale verdeling.
De meerderheid van de slachtoffers die het traumatisch cardiaal arrest wel overleven, houden neurologische letsels over aan de circulatiestilstand.

Trimodale verdeling van de mortaliteit

In 1983 noteerde Trunkey een trimodale verdeling van de mortaliteit voor bij traumapatiënten. Hij suggereerde dat 50% van de overlijdens zich onmiddellijk voordoen na het ongeval omwille van letale letsels. De doodsoorzaak is in deze gevallen meestal massieve beschadiging van de hersenen, van de grote luchtwegen of van het hart en de grote bloedvaten. De enige manier om deze overlijdens te voorkomen is het uitwerken van preventieve maatregelen zoals een strenge controle van de snelheid en het rijden onder invloed van alcohol of drugs, het dragen van de veiligheidsgordel en andere maatregelen. Een tweede piek van 30% in de mortaliteit doet zich voor in de eerste vier uren na het ongeval en een derde piek van 20% ontstaat na vier uren. De oorzaken van overlijden zijn hier voornamelijk de epi- en subdurale bloedingen, massief hersenoedeem met inklemmen, exsanguinatie door lever- of miltruptuur, ernstige longcontusie en andere levensbedreigende aandoeningen. De hulpverlening op het terrein concentreert zich voornamelijk op het voorkomen van deze tweede en derde piek.

Studies met betrekking tot stomp trauma blijken deze gegevens echter niet te bevestigen. In deze studies komt eerder een bimodale verdeling van de mortaliteit tot uiting waarbij de mogelijkheid om levens te redden met een snelle en efficiënte behandeling, minder uitgesproken is [33]. Het is dus niet duidelijk welk aandeel van de overlijdens kan worden voorkomen door een goede behandeling op het terrein. Cijfers lopen duidelijk sterk uiteen, waarbij het er op lijkt dat een meerderheid van de overlijdens ten gevolge van traumata uiteindelijk onvermijdelijk is. Toch zou het voorkomen van slechts een klein aantal van deze overlijdens medisch en economisch gezien nuttig kunnen zijn.

Een laatste groep van 20% sterft tijdens de dagen of weken na het ongeval. Hiertoe behoren de patiënten met zwaar neurotrauma en de patiënten die overlijden ten gevolge van secundaire problemen zoals het Acute Respiratory Distress Syndrome, multi-orgaanfalen en sepsis. Deze laattijdige verwikkelingen kunnen grotendeels vermeden worden door een goede eerste opvang met het vermijden van hypoxie en shock [1].

Mortaliteit tgv trauma bij kinderen

Een cardiaal arrest bij kinderen is weinig frequent. doet het arrest zich voor ten gevolge van een trauma, dan zijn de overlevingskansen beperkt. De overlevingskansen zijn best indien het cardiaal arrest het gevolg is van hypoxemie. Een hypovolemische oorzaak heeft dan weer een slechtere prognose [63].

Het Gouden Uur

Index

Indien zich complicaties voordoen binnen het uur na het ontstaan van het trauma is de kans op decompensatie van de vitale functies enorm groot. De kansen op overleving na traumatisch cardiaal arrest staan in verband met de duur van de reanimatie en de tijd die verstrijkt tussen het incident en de hospitalisatie. Langdurige CPR staat gelijk aan een slechte outcome, de maximale reanimatietijd met kans op succes is 16 minuten [55].
Het concept van het Gouden Uur legt dan ook de nadruk op een snelle medische interventie het eerste uur na het ontstaan van een trauma. Een vroegtijdige en gecoërdineerde aanpak van het trauma kan de overlevingskansen van het slachtoffer aanzienlijk vergroten. Dit principe is belangrijk voor de zorg op het terrein, gezien in de meeste urgentiesystemen de patiënten het ziekenhuis het eerste uur na het ongeval niet bereiken [33]. Veel publicaties leggen dan ook de nadruk op snelle interventietijden. Evalueert men echter de tijd die verloopt vóór de alarmering, de reactietijd van de hulpdiensten, de tijd die de hulpdiensten nodig hebben om het slachtoffer te bereiken, de behandeltijd op het terrein en de transporttijd naar het ziekenhuis, dan brengen traumapatiënten het grootste deel van dit golden hour door buiten het gespecialiseerde domein van de spoedopname.

De actie ondernomen door de omstanders, de alarmering en reactietijd van de hulpdiensten, de interventies doorgevoerd door het ziekenwagenpersoneel en tenslotte van de wijze en snelheid van transport naar het ziekenhuis bepalen dus in belangrijke mate het verloop van dit Gouden Uur en de outcome van de patiënt. "The right trauma patiënt should get to the right hospital at the right time".

Fysiologie van overlijden door trauma

 Index

Inleiding

De meeste traumapatiënten overlijden uiteindelijk ten gevolge van hypoxie van de weefsels en tenslotte van de cellen. Nochtans kan het overlijden ook veroorzaakt worden door denaturatie van proteïnen en enzymen, door hoge of lage pH in de weefsels of door toxines waaronder inhibitoren van het metabolisme. Er ontstaat een cascade van desorganisatie van de orgaansystemen over deterioratie van de functie van de verschillende individuele organen, over rigor mortis naar bacteriemie naar weefseldood en collaps van de celhemostase.

Ook vanuit klinisch standpunt kan men verschillende stadia bij het overlijden aantonen. Eerst is er het effect van het traumatisch agens zelf, zoals hemorrhagie of weefselschade. Nadien collaberen de homeostatische mechanismen welke de ademhaling, bloeddruk, temperatuur en het immuunsysteem reguleren, tenzij men snel de reanimatie instelt. In de derde fase ontstaan chemische veranderingen zoals disruptie van de metabole pathways, denaturatie van proteïnen en het stilvallen van de biosynthese. Bacteriën breken de weefsels af en er ontstaat proteolyse. Deze veranderingen kan men vertragen door hypothermie. Ze ontstaan echter wanneer het slachtoffer bewusteloos is en de bloeddruk irreversibel op nul valt.

Hemorrhagie

Het slachtoffer verliest bloed indien een grote slagader of vene beschadigd werd door het trauma of indien het hart werd gepenetreerd. Minimaal bloedverlies wordt gecompenseerd door lokale vasoconstrictie. Eén tot twee liter bloed kunnen verloren gaan in de ledematen, thorax of het abdomen zonder klinisch merkbare zwelling. Indien het slachtoffer echter acuut meer dan 20 tot 25% bloed verliest zal het vasomotorische systeem collaberen, vermoedelijk omdat de baroreceptorreflexen uitvallen ten gevolge van hypoxie. De hoeveelheid bloedverlies is meestal zeer moeilijk in te schatten en vaak zijn de symptomen van hemorrhagische shock de eerste tekenen van een ernstig bloedverlies. Binnen het uur overlijdt de patiënt tenzij de bloeding wordt gestelpt en het bloedverlies wordt vervangen door toedienen van infusievloeistoffen.

Weefseldestructie

Weefseldestructie kan worden veroorzaakt door een explosie of door mechanische impact waarbij de integriteit van het lichaam verloren gaat en het slachtoffer overlijdt ten gevolge van bloedverlies of decapitatie.

Hersenschade

Een slachtoffer overlijdt aan hersenschade indien de schade zeer uitgebreid is of indien de vitale centra in de medulla vernietigd zijn, gezien van hieruit de ademhaling gestuurd wordt. Na excisie of afwezigheid van andere grote delen van de hersenen kan een virtueel normale fysiologische en psychologische activiteit mogelijk zijn. De medulla is belangrijk omwille van de respiratoire en cardiale centra, doch is tevens de communicatieroute tussen de hersenen en het ruggenmerg.
Indien het hoofd van het slachtoffer duidelijk is gescheiden van de romp ontstaat een discontinuïteit tussen de hersenen en het ruggenmerg samen met ernstig bloedverlies uit de arteriën.

Outcome van de reanimatie

 Index

Men kan de kans op mortaliteit niet voorspellen aan de hand van de initiële klinische tekenen. Sinusritme of reactieve pupilreflexen zijn eventueel gecorreleerd met een betere overleving terwijl bij penetrerende traumata de pupilreactiviteit; de respiratoire activiteit en de aanwezigheid van een sinusritme gecorreleerd lijken met meer kans op overleven. Deze tekenen zijn echter onbetrouwbaar.

De "American College of Surgeons" en de "National Association of EMS Physicians" schreef richtlijnen uit in verband met het onthouden van CPR-technieken bij:

Deze aanbevelingen worden echter in vraag gesteld gezien ook bij deze slachtoffers beperkte overlevingskansen zijn (55).

Risicofactoren

 Index
Mannen en ouderen lopen een groter risico op overlijden na een verkeersongeval. Ook de tijd die nodig is om een gekneld slachtoffer te bevrijden, de schade aan de bestuurscabine en de snelheid zijn geassocieerd met de ernst van het trauma [64].

Geknelde slachtoffers vertonen vaak meerdere traumaletsels en hebben een grotere kans op overlijden. Vroegtijdige reanimatie kan noodzakelijk zijn, zowel op het terrein als op de spoedopname dien je hiervoor alert te zijn. Geknelde slachtoffers vertonen ook meer letsels aan de onderste ledematen. Deze letsels worden vaak gemist omdat meer aandacht besteed wordt aan de levensbedreigende pathologie. Bij het onderzoek van een gekneld slachtoffer dient je dus zeker aandacht te besteden aan mogelijke fracturen van voet, enkel en onderbeen.
Werd tijdens het ongeval het stuur of het dashboard beschadigd, dan moet je alert zijn voor letsels aan de thorax of het abdomen. Een zijdelingse impact bij een verkeersongeval geeft ook aanleiding tot meer ernstige letsels, door de directe blootstelling van de chauffeur of de begeleider aan het voertuig van de tegenpartij.

Oorzaken

 Index

Intoxicatie

Traumata zijn vaak geassocieerd met misbruik van alcohol of intoxicaties met andere drugs. Dit leidt tot ernstige implicaties bij de aanpak van de traumapatiënt.

Alcohol en trauma

In de middeleeuwen werd alcohol door alchemisten beschouwd als het levenselixir. Zo ontstond ook de Gallische term "quebaugh", nu uitgesproken als "whisky", wat "levenswater" betekende. Vandaag zijn de medische en sociale gevolgen van misbruik van alcohol duidelijk gekend.

Alcohol wordt herkend als medeoorzaak bij 50% van het overlijden ten gevolge van traumata. In Groot-Brittannië had 23% van de overledenen bij een verkeersongeval te hoge alcoholwaarden in het bloed en nam het aantal ongevallen ten gevolge van alcoholmisbruik significant toe in de periode tussen 1993 en 1996. Het risico van ernstige hersentraumata is recht evenredig met de concentratie van alcohol in het bloed [36]. Chauffeurs onder invloed van alcohol hebben 17 maal meer kans om betrokken te raken bij een verkeersongeval.

De effecten van alcoholingestie zijn goed gekend. Het zelfvertrouwen neemt toe, terwijl de concentratie gestoord raakt, samen met sensorische en motorische stoornissen en verminderde reflexen. Bij ernstige intoxicatie daalt het bewustzijn met eventueel coma tot gevolg, gecombineerd met onderdrukking van de ademhaling en de hartwerking. Het is vaak moeilijk om objectief vast te stellen in welke mate iemand is geïntoxiceerd.

Drugs en trauma

Drugmisbruik vormt wereldwijd een escalerend probleem. Voornamelijk cannabis en op de tweede plaats de synthetische drugs zoals amfetamines en hun derivaten en LSD worden misbruikt. Ook cocaïnemisbruik leidt vaak tot trauma.

Cannabis of tetrahydrocannabinol, wordt snel geabsorbeerd doorheen de respiratoire mucosa met een plasmapiek na tien minuten en een werkingsduur van twee tot drie uren. In de lever wordt het afgebroken tot metabolieten die via de nieren worden geëxcreteerd. Matige veranderingen van het sensorisch bewustzijn en van de coördinatie stellen de gebruikers bloot aan een toegenomen traumarisico. Door de sympathische stimulatie zal ook de bloeddruk en het hartritme toenemen. Conjunctivale congestie is een zeer sensitief maar weinig specifiek teken [40].

Medische pathologie

Een hartstilstand met medische oorzaak - aritmie, hypoglycemie, stuipen - kan een traumatisch ongeval vooraf gaan. Hou dus rekening met een eventuele onderliggende medische pathologie als oorzaak van een trauma.

Commotio Cordis

 Index

Commotio cordis of hartcontusie wordt veroorzaakt door een stompe impact op de harspier waarna een ernstige cardiale depressie of een hartstilstand optreedt (55). De impact op het hart tijdens een kwetsbare fase in de hartcyclus kan ernstige aritmieën veroorzaken, vaak ventrikelfibrillatie, met syncope tot gevolg.

Commotio cordis ontstaat typisch bij sporters en dus bij jonge slachtoffers - met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar (55) - en meestal van het mannelijk geslacht. Commotio cordis kent een totale overleving van slechts 15%, deze neemt echter toe tot 25% indien binnen de drie minuten met de reanimatie gestart wordt (55).

Basic Life Support

 Index

Inleiding BLS

De mate waarin buiten het ziekenhuis de interventie doorgedreven wordt is afhankelijk van de onmiddellijke aan- of afwezigheid van gespecialiseerde hulp. Op het terrein zal men echter onder alle omstandigheden aandacht besteden aan de kwaliteit van de Basic Life Support en de Advanced Life Support en aan het behandelen van omkeerbare aandoeningen. Naast de essentiële levensreddende handelingen dient men een eventuele medische oorzaak van het ongeval op te sporen en enkel essentiële levensreddende handelingen door te voeren. Indien de patiënt tekenen van leven vertoont zal men evenwel voorzien in een snel transport naar het dichtst bijzijnde gespecialiseerde centrum.

Vrijwaren van de luchtweg

Bij een polytraumaslachtoffer mag je in geen geval de wervelkolom bewegen, tenzij er acuut gevaar dreigt. Hou het hoofd, de hals, de borstkas en de lumbale wervelzuil van het slachtoffer in een neutrale lijn tijdens de reanimatie. Tracht het hoofd van het slachtoffer met je handen te immobiliseren en laat het slachtoffer zo weinig mogelijk praten. Zorg bij een bewusteloos slachtoffer voor vrije luchtwegen door het toepassen van de kinlift of de jaw thrust. Het kantelen van het hoofd kan theoretisch de letsels aan de wervelzuil vergroten, niettegenstaande deze complicatie in de praktijk niet is gedocumenteerd en het risico dus ongekend is [57]. Toch laat je best het kantelen van het hoofd achterwege zolang je een vrije luchtweg kan bekomen met door het toepassen van de kinlift of de jaw thrust. Blijkt het onmogelijk om met deze technieken adequaat de luchtweg te vrijwaren, kantel dan het hoofd een beetje tot de luchtweg wel open is; het vrijwaren van de luchtweg krijgt uiteraard prioriteit op het voorkomen van verdere letsels aan de halswervels.
Bij een slachtoffer met een hoge halswervelbreuk dreigt het gevaar van een ademhalingsstilstand. Controleer dan ook geregeld de ademhaling.

Alarmering

Snel alarmeren en correct uitsturen van de gepaste medische hulp kan de morbiditeit en mortaliteit van de slachtoffers verminderen. De tijd die verstrijkt op de plaats van het ongeval is evenredig met de sterfte: elke toegevoegde minuut op het terrein komt overeen met een risico dat toeneemt met 5% (35). Voornamelijk patiënten met ernstige bloedingen lopen een hoger risico indien de tijd op de plaats van het ongeval wordt verlengd (35).

Om de inzettijd te verkorten maken sommige dispatchings gebruik van triagesystemen bij het uitsturen van de gepaste hulp. Toch kennen ook deze systemen nadelen gezien men zich volledig baseert op de informatie gegeven door de beller. De twee meest gebruikte systemen zijn het Criterion Based Dispatch (CBD) waarbij guidelines de dispacheur helpen om een besluit te nemen en het Advanced Medical Priority Dispatch (AMPD) waarbij vragen en protocollen weinig ruimte laten voor interpretatie door de dispacheur. Beide systemen blijken efficiënt te zijn (33).

Hartmassage

Bij de hypovolemische traumapatiënt met circulatiestilstand of in geval van harttamponnade is hartmassage minder efficiënt bij een cardiale oorzaak van de hartstilstand (55). Toch werd herstel van de spontane circulatie beschreven en blijft de hartmassage de standaardtechniek, ook  in geval van traumatisch cardiaal arrest (55).

Stelpen van bloedingen

Een uitwendige bloeding kan slagaderlijke, een aderlijke of een haarvatenbloeding zijn. Een haarvatenbloeding is een puntjesbloeding, niet levensbedreigend en voorkomend ten gevolge van een schaafwonde. Een aderlijke bloeding is een vloeiende bloeding, bij een slagaderlijke bloeding zal het bloed uit het bloedvat gulpen. Meestal gaat het om een combinatie van beide bloedingen.

Een uitwendige bloeding kan men best stelpen door het uitoefenen van rechtstreekse druk op de wonde. Men kan dit doen met behulp van een reine zakdoek, een kompres of een drukkend verband. In de handel bestaan tevens noodverbanden welke een combinatie vormen van een kompres en een verband om snel op de bloedende wonde te leggen. Sijpelt de bloeding door het verband door, dan zal men over dit verband een nieuw verband aanleggen.
Bovendien kan men het bloedverlies verminderen door het getroffen lidmaat in de hoogte te houden.

Helpt de combinatie van rechtstreekse druk en hoogstand onvoldoende, dan kan men onrechtstreekse druk proberen. Hierbij zal men de bloedende arterie proximaal van de bloeding dichtdrukken tegen het bot aan. In de praktijk kan men dit enkel doen ter hoogte van de bovenarm of het dijbeen. Een knevel is een noodoplossing voor onmogelijk te stelpen bloedingen en dient in de praktijk zoveel mogelijk vermeden te worden.

Ook het aanleggen van een spalk helpt bij het stelpen van bloedingen. Door de patiënt zo weinig mogelijk te mobiliseren voorkomt men het loskomen van een reeds gevormde bloedklonter; behandel de patiënt daarom steeds zo voorzichtig mogelijk!

In geval van ernstige bloedingen dient men de tijd op het terrein beperkt te houden om levensreddend chirurgisch stelpen van de bloeding te bespoedigen.

Advanced Life Support

 Index

Definitieve luchtwegbescherming

Voor een optimale ventilatie is het intuberen van de patiënt aangewezen; het uitvoeren van een endotracheale intubatie verhoogt aanzienlijk de tolerantieperiode voor CPR [55]. Hiervoor is echter personeel noodzakelijk dat getraind is in een techniek die niet zeer frequent zal worden doorgevoerd. Voorts is de traumapatiënt meestal niet nuchter en weinig gemakkelijk te intuberen [55] waardoor men moet voorbereid te zijn op een noodplan indien de intubatie zou falen na de toediening van spierrelaxantia. De toediening van spierrelaxantia kan immers snel een niet-te-intuberen patiënt in een niet-te-intuberen-noch-te-ventileren toestand brengen. 

De techniek van de intubatie bij een traumapatiënt vereist manuele stabilisatie van de wervelzuil en het hoofd, toepassen van de cricoïddruk en snelle orotracheale intubatie. Cricoïddruk wordt toegepast om regurgitatie van maaginhoud en aspiratie van deze maaginhoud in de longen te voorkomen. Men kan de techniek uitvoeren met één of met twee handen, waarbij de tweede hand in dat geval de cervicale wervelzuil ondersteunt. Vroeger onderzoek toonde echter aan dat bij gebruik van slechts één hand de hals zal worden verplaatst over een afstand van gemiddeld 4.6 millimeter (1). Een dergelijke beweging van de halswervelzuil kan een onderliggend letsel aan het spinaal kanaal erger maken, met neurologische deterioratie tot gevolg. In de praktijk past men de cricoïddruk echter meestal toe met slechts één hand. De hulpverlener die assisteert wil immers tegelijkertijd met de andere hand additionele hulpmiddelen voor de intubatie willen aanreiken. Bovendien liggen de meeste cervicale fracturen buiten het gebied van C5-6, waardoor de kracht toegepast op het cricoïd vermoedelijk niet significant is (42).

Het materiaal voor een moeilijke intubatie is buiten het ziekenhuis meestal niet beschikbaar. Gebruik van het larynxmasker werd voor traumapatiënten nog niet uitgebreid onderzocht, in nood kan men ook de Combitube gebruiken.

Indien zowel de intubatie als de beademing falen is een cricothyrotomie aangewezen (55). De succesratio voor deze techniek is hoog, zowel voor getrainde als voor niet-getrainde hulpverleners (33).

Ventilatie

Bij shockpatiënten met lage cardiac output of in gevallen van cardiaal arrest zal de beademing verdere circulatoire depressie veroorzaken door obstructie van de veneuze retour naar het hart. Men beademt met kleine volumina en een traag beademritme waarbij men streeft naar normocapie (55). De aldus lagere transpulmonaire druk tijdens de beademing kan immers de veneuze retour bevorderen en dus de cardiac output verbeteren.

Infusietherapie

Omwille van het bloedverlies dat gepaard gaat met de letsels bij een polytrauma en het risico op hypovolemische shock, wordt in de behandeling van een polytraumapatiënt vaak een infuus geplaatst om het vochtverlies te corrigeren. Heel wat urgentiediensten volgen daarbij een eenvoudig en veralgemeend protocol zonder rekening te houden met de oorzaak van het ongeval, de lokalisatie en aard van de letsels of het tijdstip na het ongeval (1). Het nut van het plaatsen van een infuus op het terrein zonder discriminatie wordt de laatste jaren dan ook meer en meer in vraag gesteld.

Niettegenstaande het aanprikken van een vene meestal zeer snel en ongecompliceerd verloopt, verlengt de procedure toch onnodig de interventietijd. Bovendien lukt het met de korte transporttijden niet om tijdens de interventie de geplande massieve hoeveelheden vocht toe te dienen. Om de tijd te beperken kan het infuus eventueel worden geplaatst tijdens het transport naar het ziekenhuis (33).  

Voornamelijk deze massieve vochttoediening van cristalloïden of colloïden om het bloedverlies van een ernstige hemorrhagie te compenseren wordt nu sterk in vraag gesteld (1). Zolang de bloeding niet is gestelpt lijkt een massieve vochttransfusie zinloos; het toedienen van vocht tijdens de interventie zal de druk verhogen en de bloeding verergeren, eventuele stolsels elimineren en de in het bloed aanwezige stollingsfactoren verdunnen. Hiermee zou de prognose van de patiënt verslechteren (1).
Bij een polytrauma is er sprake van een uitgebreide weefselschade welke minder voorkomt bij een meer geïsoleerd trauma. Deze weefselschade geeft al gauw aanleiding tot systemische inflammatie en veralgemeend oedeem.

Tevens is er discussie welke infusievloeistof men best kan toedienen. Indien men slechts kleine hoeveelheden vocht kan toedienen voor aankomst in het ziekenhuis zijn hypertone oplossingen meer aangewezen dan isotone oplossingen.

Men streeft dus eerder naar een meer conservatieve aanpak met minimale en trage infusie van vloeistoffen en permissieve hypotensie tot heelkundige hemostase mogelijk is (55). Het plaatsen van een infuus is ook aangewezen indien een inductie noodzakelijk is of indien men beslist om andere intraveneuze medicatie toe te dienen.

Thoracotomie

Indien er na het ongeval meer dan 30 minuten verstreken zijn, lijkt een levensreddende thoracotomie op het terrein nutteloos (55). Ook een thoracotomie doorgevoerd na stomp trauma met meer dan vijf minuten CPR en na penetrerend trauma met meer dan 15 minuten CPR is zinloos (55). Anderen stellen dat een thoracotomie wel op het terrein moet overwogen worden indien een heelkundige interventie onmogelijk is in een tijdspanne van tien minuten na de cirulatiestilstand bij penetrerende letsels (55).

Decompressie van de thorax

Decompressie van een spanningspneumothorax is een techniek welke op het terrein eenvoudig en snel kan worden uitgevoerd. De laterale thoracostomie is efficiënter dan de thoracostomie met behulp van een naald of met een tube ter hoogte van de tweede intercostaalruimte mid-claviculair (55). De techniek wordt soms uitgevoerd door verpleegkundigen of paramedici en kent weinig complicaties (33). 

De drainage zal de zuurstofsaturatie en de bloeddruk verbeteren. Tevens zal het hartritme dalen. Diagnostische onzekerheid is een moeilijkheid, waardoor een naald wordt geplaatst met eventueel een iatrogene pneumothorax tot gevolg. Ook de decompressie van een massieve hemothorax zonder transfusiemogelijkheden noch invasieve heelkunde vormt een risico. De decompressie met een naald geschiedt het snelst, toch wordt met deze techniek de pneumothorax soms slechts tijdelijk gedraineerd. De lengte van de standaardnaalden is soms te kort om de pleurale holte te bereiken.

Pericardiocentese

Bij vermoeden van harttamponnade ten gevolge van het trauma is een pericardiocentese uitgevoerd met een naald op het terrein niet nuttig (55). Het verlengt de interventietijd, brengt schade toe aan het myocard en stelt meer efficiënte therapeutische maatregelen uit.

Immobilisatie

Zorg bij vermoeden van een trauma ter hoogte van de (hals)wervels onmiddellijk voor een correcte immobilisatie van het slachtoffer. Gebruik hiertoe een halskraag, een schepdraagberrie en een vacuümmatras.

Internationaal traumasysteem

 Index

In de verschillende hulpverleningssystemen varieert vaak de beschikbaarheid en het niveau van traumazorgen. Deze verschillen hebben vaak te maken met de verschillende accenten die men legt op de zorg op het terrein aan traumapatiënten. Deels zijn ze ook het gevolg van een verschil in financieringssysteem, personeelsopleiding en van geografische verschillen.
De zorg voor traumapatiënten maakt slechts een klein deel uit van het totale hulpverleningssysteem. Voornamelijk de ernstige traumata zijn vrij zeldzaam. Urgentieartsen en verpleegkundigen zien per jaar dus slechts een klein aantal traumapatiënten. Jammer genoeg zijn het vaak de ziekenhuizen in minder ontwikkelde landen welke de meeste traumapatiënten opvangen. Naarmate de landen meer ontwikkeld zijn zal de mortaliteit van een traumapatiënt verminderen (33).

Een efficiënt traumasysteem dient:

  1. Alle ziekenhuizen uit de betrokken regio te ordenen overeenkomstig de beschikbare zorgen
  2. Er voor te zorgen dat polytraumapatiënten worden opgevangen in een specifiek traumacentrum
  3. Een urgentiedienst te voorzien waardoor de zorg voor patiënten kan worden gestart op het terrein van het ongeval
  4. Triageprotocols te implementeren in het systeem waardoor patiënten naar het ziekenhuis worden gebracht dat de beste specifieke zorg kan bieden
  5. De beste artsen ter beschikking te stellen in de keten van reanimatie tot rehabilitatie
  6. Een centrale coördinatie en controle te voorzien op de zorg op het terrein alsook in het ziekenhuis

Verschillende studies toonden reeds aan dat de implementatie van een dergelijk traumasysteem leidt tot een dalign zowel in de mortaliteit als in de morbiditeit van de traumapatiënten (35). De meeste Europese en Amerikaanse gebieden voorzien een onmiddellijke urgentiedienst over land. In sommige landen wordt de hulpverlening voorzien met behulp van helikopters. Het voordeel van dit transportsysteem is nog niet eenduidig aangetoond (35). Tevens kan men argumenteren dat dit systeem een veel hogere kost met zich meebrengt. De meeste landen schakelen paramedici of verpleegkundigen in het urgentiesysteem in. In sommige landen bemannen brandweerlieden de ziekenwagendienst. Soms is het personeel getraind zowel in brandweerinterventies als in medische urgenties. In Frankrijk, Duitsland, Oosteuropa, Italië, België en Turkije worden ook vaak artsen ingeschakeld voor de hulpverlening op het terrein. In Nederland en Zweden maakt men nooit gebruik van artsen op het terrein. In alle situaties dient men echter te voorzien in personeel dat kennis heeft van de specifieke triageprotocols. Verkeerde regulatie naar een ziekenhuis, met volgend een secundair transport naar een traumacentrum, leidt tot een toename van de mortaliteit met 30%.
Soms wordt het hulpverleningssysteem gefinancierd door de staat, soms door privé-initiatieven. In sommige minder ontwikkelde landen wordt een hulpverleningssysteem gefinancierd door privé-initiatieven voor een meer begoed deel van de bevolking, terwijl de grote meerderheid van de bevolking van deze diensten geen gebruik kan maken.

Andere mogelijkheden worden uitgeprobeerd. In het Groot Brittanië maakt men nu gebruik van motorrijders binnen de urgentiediensten om de tijd naar het ongeval te minimaliseren en om de hoeveelheid personeel op de plaats van het ongeval te vergroten.

Ook een degelijk communicatiesysteem is zeer belangrijk. Het team op het terrein dient in de mogelijkheid te zijn om het betrokken ziekenhuis te verwittigen van de aankomst van een traumapatiënt. Via een degelijk communicatiesysteem kan men ook medisch advies inwinnen op het terrein, wat belangrijk is in systemen waar de transporttijden van de plaats van het ongeval naar het ziekenhuis lang zijn.
Al bij al bestaat er dus weinig uniformiteit binnen de verschillende urgentiediensten. Welk systeem men ook opricht, het is echter belangrijk om het systeem van op het terrein tot de rehabilitatie, als één geheel te zien. Indien men enkel een urgentiedienst opricht zonder rekening te houden met de verdere hulpverlening, dan maakt men een kapitale fout. Er bestaan ook steeds belangrijke verschillen met betrekking tot de geografie, verdeling van de populatie en etiologie van de traumata.

Traumacentra

 Index

Een traumacentrum kan worden gedefinieerd als een ziekenhuis waarvan de medische staf 24 uur op 24 uur kan voorzien in een anesthesist en een chirurg met ondersteunend personeel, voor de opvang van traumapatiënten (35).
In de ideale situatie bevindt dit personeel zich op een zelfde afdeling van het ziekenhuis, om te vermijden dat de polytraumapatiënt dient te worden getransporteerd naar meerdere plaatsen in het ziekenhuis vooraleer de definitieve behandeling kan worden gestart. Men aanvaardt algemeen dat de faciliteiten van een traumacentrum ter beschikking staan voor de meest ernstig gewonden, welke slechts 15% van de patiëntenpopulatie van een spoedopname uitmaken (35).

Interventies in het ziekenhuis

 Index

Endotracheale intubatie

PolytraumaIndien op het terrein nog geen intubatie werd uitgevoerd zal men binnen de muren van het ziekenhuis na een snelle inductie de traumapatiënt wel intuberen. 

Invasieve monitoring

Bij aankomst op de spoedopname van een traumacentrum wordt, indien de toestand van de patiënt het toelaat, de hemodynamische status gecontroleerd met invasieve monitoring. Hiertoe plaatst men, naast een ECG-meting ook een arteriële lijn, een centraal veneuze drukmeting en indien nodig een intracraniële drukmeting. De urinaire output wordt gevolgd met behulp van een blaassonde.

Drainage van de thorax

Ter aanvulling van de decompressie van de thorax op het terrein kan men, indien nodig, in het ziekenhuis een thoraxdrainage met behulp van een tube aanleggen.

Vasopressoren

Over het gebruik van vasopressoren bij de traumapatiënt bestaat nog heel wat controverse (55).

Beeldvorming

 Index

Uitsluiten wervelfracturen

Bij een stomp trauma dient je de mogelijkheid van een wervelfractuur uit te sluiten. Een klinisch neurologisch bilan is vaak slechts mogelijk indien de patiënt wakker, coëperatief en pijnvrij is. Vóór de opname op een intensieve zorgeneenheid dient op de spoedopname reeds beeldvorming genomen te worden van de cervicale wervelzuil, alsook van de thoracale en lumbale wervelzuil indien nodig.

Echografie

Echografie is een waardevol hulpmiddel voor de evaluatie van het gecompromitteerde traumaslachtoffer (55). Hemoperitoneum, hemo- of pneumothorax en harttamponnade kunnen allen gediagnosticeerd worden op enkele minuten tijd na aankomst in het ziekenhuis. Sedert de introductie van de echografie in de traumazorg worden de technieken van diagnostische peritoneale lavage en pericardiocentese verlaten. Ook voor de prehospitaalfase is een echografie beschikbaar, de voordelen van deze beeldvorming moeten nog bevestigd worden.

Intensieve verzorging

 Index

Thoraxdrainage

Ribfracturen vormen geen indicatie op zich voor het plaatsen van een thoraxdrain (41). Zelfs bij de beademde patiënt is dit niet nodig indien adequate monitoring voorhanden is. Anderzijds is radiologische evidentie van een pneumothorax een absolute indicatie voor het plaatsen van een thoraxdrain, zowel bij de geventileerde als bij de niet-geventileerde patiënt. Ook klinisch evidentie van een spanningspneumothorax dient gevolgd te worden door onmiddellijke decompressie, zonder de radiologische bevestiging af te wachten.
De thoraxdrain dient zowel bloed als lucht te evacueren, meestal plaatst men minstens een 32 Fr. Gauche bij een volwassen patiënt. De meeste thoraxdrains kunnen worden verwijderd in minder dan 48 uur.
Bij een fladderthorax behandelt men voornamelijk de onderliggende longcontusie en zorgt men voor goede analgesie. Indien men een centraal veneuze lijn plaatst, doet men dit best aan de getroffen zijde. Toch kan men deze zijde best vermijden indien er hoog-thoracale ribfracturen aanwezig zijn.

Ventilatie

Door het risico van pulmonaire complicaties van het trauma is een gecontroleerde beademing vaak noodzakelijk. Een traumapatiënt kan een longcontusie ontwikkelen, een aspiratiepneumonie of een ARDS. De ventilatie kan deel uitmaken van de behandeling van andere letsels, zoals een hersentrauma. Laceraties van de bronchi noden soms tot differentiële longventilatie of tot Jet Ventilation.

Heden zal men vaak ventileren met kleinere volumina waardoor de eind-inspiratoire druk beperkt blijft. Men titreert dan de PEEP en de FiO2 om een aanvaardbare saturatie te bekomen. Men laat hierbij soms hypercapnie en een gedaalde zuurstofspanning toe om de risico´s van de ventilatie in de reeds aangetaste long te beperken. Bij neurotraumata komt men echter tot een dilemma. Hyperventilatie wordt niet meer toegepast, toch is een nauwkeurige controle van de PaCO2 gemandateerd om een forse stijging van de intracraniële druk te vermijden. Indien men een nauwkeurige controle van de PaCO2 niet kan bekomen bij patiënten met hersenletsel en ernstig respiratoir falen dan zullen alternatieve monitoringtechnieken, zoals de meting van de veneuze zuurstofsaturatie via de bulbus jugularis, noodzakelijk zijn om een veilige marge van hypercapnie te bepalen. Algemeen weet men dat arteriële hypoxemie sterk is gecorreleerd met een toegenomen morbiditeit, toch kent men de veilige grens van de PaO2 evenmin.
Een minimale PEEP zou de intracraniële druk niet verhogen (41), toch dient de intracraniële druk nauwkeurig te worden gemeten indien PEEP noodzakelijk blijkt voor het behouden van een goede saturatie.

In geval van een ernstig respiratoir falen kan beademing in de "prone position" soelaas brengen. Deze vorm van beademen leidt tot een betere ventilatie/perfusieverhouding. Bij traumapatiënten kan er echter een belangrijke contra-indicatie bestaan zoals een instabiele wervelzuil.

Hemodynamische ondersteuning

Algemeen stelt men bij de polytraumapatiënt tot doel het bloedvolume te bewaren of te herstellen, een optimale cardiac output te behouden en een optimale weefselperfusie voor de meest gevoelige organen te bekomen.

Vroeg bij de reanimatie kan het nuttig zijn om de vochtsubstitutie te beperken en een hypotensie aan te houden tot aan de heelkundige hemostase. Voornamelijk bij penetrerende thoraxtraumata toonde deze houding haar nut (41). Gedurende het verblijf op intensieve zorgen kan men deze houding afwegen naargelang de voor- en nadelen en het orgaan waar de bloeding optreedt. Men dient steeds waakzaam te blijven voor verdere bloedingen, voornamelijk in het abdomen. Herhaalde niet-invasieve beeldvorming is zeer waardevol doch niet 100% sensitief!

Alternatieve oorzaken van hemodynamische instabiliteit omvatten:

Bloedtransfusie

Men aanvaardt nu algemeen om het hemoglobine niet te herstellen indien het meer bedraagt dan 7 g/dl. Stollingsafwijkingen dienen wel te worden gecorrigeerd, vooral in geval van een cerebraal letsel of bij grote retroperitoneale bloedingen.
Na correctie van de bloeding dient aandacht te worden besteed aan de preventie van Diepe Veneuze Thrombosen. Het is vaak moeilijk om te beslissen in welk stadium de heparine dient te worden gestart bij een patiënt met bijvoorbeeld een bekkenfractuur en een retroperitonaal hematoom.

Analgesie

In intensieve zorgeneenheden dient men voldoende aandacht te besteden aan de analgesie van een traumapatiënt. Inschatten van de mate van pijn kan moeilijk zijn in geval van sedatie, neurotraumata, aangezichtsletsels of na alcohol of drugmisbruik.

Opioiden blijven de belangrijkste farmaca voor de pijnstilling bij traumapatiënten. Het is belangrijk dat de arts vertrouwd is met de kinetiek en dynamiek van het gebruikte farmacon.
Niet-steroidale anti-inflammatoire farmaca zijn nuttig bij de pijnbestrijding van milde traumata. Toch dient men voorzichtig te zijn voor gastro-intestinale bloedingen of voor reducties in de renale bloeddoorstroming in geval van uitgebreide letsels.
Codeïne wordt vaak gebruikt bij letsels aan het hoofd. Hiermee hoopt men de neurologische functie minimaal aan te tasten, niettegenstaande evidentie in de litteratuur hiervoor beperkt is (41). Bij schedeltraumata is bovendien de slechte titreerbaarheid en de extravasculaire toedieningsweg een moeilijkheid.
Bij thoraxtraumata is een goede analgesie belangrijk ter preventie van pulmonaire complicaties zoals een inadequate hoest en klaring van sputa, atelectase, infectie of de nood aan respiratoire ondersteuning. Regionale anesthesie kan een goede analgesie bekomen zonder sedatie of respiratoire depressie. Meestal is de thoracale epidurale anesthesie meest toegepast. Vooraleer te starten met deze techniek dient men echter een spinaal letsel uit te sluiten.
In een intensieve zorgeneenheid kan men als sedatieve farmaca gebruik maken van opioiden, benzodiazepines, propofol, ketamine en alfa-2-receptor agonisten zoals clonidine.

Enterale voeding

Enterale voeding is beter dan parenterale nutritie. Het is niet duidelijk hoe vroeg men reeds met deze voeding dient te starten, indien mogelijk start men meestal tussen de 24 en de 48 uur. Naast het nutritief effect dient het voedsel in de maag ook als bescherming door de splanchnische bloeddoorstroming te bevorderen en de kans op een nosocomiale infectie te verminderen.
Is orale voeding onmogelijk, dan verkiest men meestal nasogastrische of orogastrische sondes. Alternatief kan men gebruik maken van een percutane gastrostomie of een jejunostomie of van een nasojejunale tube. Voornamelijk bij langdurige gastrische stase heeft de jejunale route een voordeel omdat het de inname van voedsel verbetert en het risico van regurgitatie en aspiratie beperkt.

Nierfunctie

De urinaire output is een eenvoudige en belangrijke parameter van orgaanperfusie. Een adequate urinaire output bedraagt 0.5 tot 1 ml/kg/uur. In geval van crush-syndroom, brandwonden, rhabdomyolyse of myoglobinurie tracht men deze waarde zelfs te overschrijden, gezien de bedreiging voor de nierfunctie.

Het abdominaal compartimentsyndroom

Het abdominaal compartimentsyndroom is een belangrijke oorzaak van ileus en nierfalen. Het kan worden veroorzaakt door een massieve retroperitoneale bloeding vanuit het pelvis, door pancreatitis, door circumferentiële brandwonden of door het sluiten van een laparatomie onder tensie.
Voornamelijk de splanchnische hypoperfusie geeft aanleiding tot ischemie ter hoogte van de darm. Ook extra-abdominale organen kunnen worden aangetast door de toename van de intra-abdominale druk. Deze intra-abdominale druk zorgt eveneens voor een elevatie van het diafragma met druk op de Vena Cava. De ontstane vermindering van de veneuze retour kan aanleiding geven tot dysfunctie van het cardiorespiratoir stelsel. Door de slechte cardiac ouput en door stuwing in de vena jugularis ontstaat intracraniële overdruk. Zonder decompressie is het syndroom fataal.

Specifieke traumaletsels

 Index

Maxillofaciaal trauma

Gelaatsfracturen zijn op zich meestal niet levensbedreigend, tenzij ze aanleiding geven tot luchtwegenobstructie of grote bloedingen. Daardoor bestaat er vaak de neiging om de ernst en de functionele gevolgen ervan te onderschatten. Toch is het belangrijk om een grondige evaluatie uit te voeren op zoek naar esthetische gevolgen en functionele lacunes in spraak- en kauwfunctie zoals malocclusie, visusafwijkingen zoals diplopie en geurstoornissen. Ook de preventie van meningitis is hierbij belangrijk.

In aanwezigheid van een lek van het cerebrospinaal vocht moet men elke introductie van voorwerpen of instrumenten via de neus vermijden. Er mag zeker geen nasogastrische sonde worden geplaatst.

Levensbedreigende maxillofaciale bloedingen zijn zeldzaam (1 tot 2%) en vinden hun oorsprong in het maxillofaciaal massief zelf bij de zijtakken van de a. carotis externa - voornamelijk de arteria maxillaris interna of de plexus pterygoideus. Ze kunnen ook een uiting zijn van een desastreuze schedelbasisfractuur waarbij de bloeding ontstaat uit een veneuze sinus of uit een arteria ethmoidalis. Reductie van de fractuur leidt in een aantal gevallen reeds tot controle van de bloeding. Omwille van de vaak moeilijk te achterhalen origine van de bloeding en de vaak chirurgische onbereikbaarheid, is embolisatie een alternatief voor de bilaterale ligatie van de arteria carotis externa. Ischemische letsels zijn hierna, omwille van de uitgesproken collaterale circulatie, niet frequent. Wel worden occasioneel uitval van hersenzenuwen of partiële necrose van de tong vastgesteld. Dit is minder het geval indien de embolisatie distaal van de aftakking van de arteria lingualis wordt uitgevoerd.

 

CPR \ Oorzaken \ Polytrauma

 

Bart Massaer