Harttamponnade
- Definitie
- Prevalentie
- Pathofysiologie
- Anamnese
- Klinisch onderzoek
- Etiologie
- Differentiaaldiagnose
- Diagnose
- Variante vormen
- Behandeling
- Opvolging
Definitie
Acute harttamponnade is een levensbedreigende aandoening met snelle
of trage compressie van het hart ten gevolge van opstapeling van vocht, pus, bloed, klonters of
gas in het pericard. Deze vochtcollectie kan veroorzaakt zijn door een
trauma, door effusie of door ruptuur van het hart.
Harttamponnade is een medische urgentie, de mortaliteit is afhankelijk van de snelheid van
diagnose, de onderliggende oorzaak en de snelheid waarmee de
behandeling wordt ingesteld.
Gezien de verscheidenheid aan oorzaken moeten clinici
zoeken naar de meest relevante diagnose, steeds anticiperend. Zo is
een traumatische tamponnade meest voorkomende oorzaak na cardiale heelkunde en is een
tuberculeuze tamponnade meest frequent in Afrika doch zeldzaam in de Westerse wereld.
Prevalentie
Op kinderleeftijd komt de harttamponnade meer voor bij jongens dan bij meisjes, de verhouding
bedraagt 7/3. Bij volwassenen lijkt de harttamponnade ook meer voor te komen bij mannen
dan bij vrouwen, de verhouding bedraagt hier echter slechts 1.25/1.
Bij jonge mensen is de harttamponnade meer gerelateerd aan een HIV-infectie, op oudere
leeftijd is de tamponnade vaker te wijten aan een maligniteit of aan nierfalen.
Fysiologie
Een inzicht in de pathofysiologie van een acute tamponnade is essentieel voor de
diagnose en de behandeling.
Het pericard omringt als membraan het hart en bestaat uit twee lagen. De buitenste
fibreuze laag noemt men het pariëtaal pericard, de binnenste sereuze laag noemt men het
visceraal pericard.
Een normaal pericard bevat ongeveer 20 tot 50 mL vocht. Pericardiale effusies zijn
sereus, serosanguineus, hemorrhagisch of chyleus.
De primaire stoornis bij een tamponnade van het hart is een
snelle of trage compressie van alle kamers van het hart. Naargelang de ernst van de
compressie kan men verschillende fasen onderscheiden:
Eerst bereikt de pericardiale ruimte het pericardiaal reservevolume, dit is het
volume dat het pericard doet uitzetten. Tijdens deze eerste fase accumuleert het pericardiaal
vocht waardoor de stijfheid van het ventrikel toeneemt en een hogere vullingsdruk noodzakelijk
is. Gedurende deze
fase zijn de linker en rechter ventriculaire vullingsdrukken nog steeds hoger dan de druk in het
pericard.
Bij verdere opstapeling van vocht in het pericard wordt de intrapericardiale druk groter dan
de ventriculaire vullingsdrukken. De output van
het ventrikel zal dan ook verminderen ten gevolge van een kleinere vulling.
Tenslotte daalt het hartdebiet verder gezien de
pericardiale druk in evenwicht komt met de intraventriculaire vullingsdruk.
Voornamelijk de diastolische vulling is gestoord bij een tamponnade omdat het
hart niet kan uitzetten ten gevolge van de toegenomen intrapericardiale druk. De
veneuze terugkeer van bloed naar het hart wordt
belemmerd door de verhoogde intrapericardiale druk. Het rechter atrium collabeert. Bij
inspiratie zal de intrapericardiale druk dalen, samen met de druk in het rechter atrium, ten
gevolge van de negatieve intrathoracale druk. Op dit ogenblik vergroot de
veneuze retour naar het rechter hart en neemt het
volume van het rechter ventrikel significant toe. Gezien het pulmonaal vasculair bed compliant
is, zal het bloed preferentieel accumuleren in de veneuze circulatie, ten koste van de vulling
van het linker ventrikel. Een kleiner volume in het linker ventrikel veroorzaakt op zijn
beurt een lager hartdebiet.
De druk in het pericard is afhankelijk van de snelheid waarmee de vloeistof in
het pericard toeneemt ten opzichte van de elasticiteit van het pericard, alsook van de
effectiviteit van de compensatiemechanismen. Zo zal bij een acute bloeding ten gevolge
van een hartruptuur het pericard stijf zijn waardoor de druk in het pericard te snel stijgt om
de compensatiemechanismen de kans te geven. Een volume van 150cc is dan voldoende om de
druk in het pericard significant te laten toenemen. Indien anderzijds het pericardvolume traag
toeneemt, bijvoorbeeld ten gevolge van een inflammatie, kan zich tot meer dan twee liter vocht
opstapelen alvorens het hart in verdrukking komt.
De stijfheid van het pericard bepaalt dus de hoeveelheid vocht die aanleiding zal geven
tot tamponnade. Dit wordt geëllustreerd door een karakteristieke druk-volumecurve
waarbij de druk langzaam oploopt
om vanaf een bepaald volume plots bijna verticaal te stijgen. Deze steile curve zorgt ervoor
dat de tamponnade een fenomeen is van de "druppel die de emmer doet overlopen";
een kleine toename van volume brengt het hart volledig in verdrukking. Ook indien we het
pericardvocht draineren merken we dat de grootste decompressie bereikt wordt door dit beetje
volume uit het pericard te verwijderen.
De ware vullingsdruk van de hartkamers is de transmurale druk, de intracardiale druk
min de pericardiale druk. Toename van de pericarddruk vermindert de vullingsdruk tot
vulling onmogelijk wordt, eerst ter hoogte van het rechter hart, tenslotte in alle hartkamers.
Gedurende de inspiratie zal het rechter hart zich nog kunnen vullen, ten koste van een dalign
van volume van het linker hart. Tijdens de expiratie gebeurt het omgekeerde. De vullingsdrukken
schommelen dus met de ademhaling. Bij zeer ernstige tamponnade zal dit mechanisme echter niet
meer volstaan om de vulling van het hart te vrijwaren. De neurohumorale compensatie
wordt geactiveerd om verder te compenseren, dit fenomeen is gelijkaardig aan de compensatie
bij hartfalen, met het verschil dat het natriuretisch peptide
laag blijft gezien de hartkamers niet worden uitgerokken. Niettegenstaande de coronaire
perfusie daalt bij tamponnade, zien we zelden een ischemische component, gezien tevens de
arbeid van het hart verlaagd is.
Anamnese
Anamnestisch kunnen we vaak de oorzaak van de tamponnade achterhalen. Patiënten met
een systeemaandoening of met een maligniteit vermelden vaak gewichtsverlies, vermoeidheid of
anorexia. Thoraxpijn is het belangrijkste symptoom bij patiënten met pericarditis of een
myocardinfarct. Spierpijn of koorts zijn aanwezig bij patiënten met een
onderliggend bindweefsellijden. Een anamnese van nierfalen kan uremie in het daglicht stellen
als oorzaak van pericardiale effusies.
Men dient de habituele medicatie van de patiënt te overlopen gezien lupus door farmaca een
pericarduitstorting kan veroorzaken. Recente cardiochirurgische ingrepen, coronaire interventies
of trauma kunnen een snelle accumulatie van bloed in de pericardholte verklaren.
Ook het plaatsen van een pacemaker of een centraal veneuze
katheter kunnen snel ontaarden tot accumulatie van vocht in het pericard.
Indien de patiënt gekend is met een voorgeschiedenis van intraveneus druggebruik moet men
rekening houden met een mogelijke HIV-infectie. Ook bestralign van de thoraxwand voor long-,
mediastinaal of oesophagaal carcinoma alsook symptomen van nachtelijk zweten, koorts en
gewichtsverlies dient men te noteren in het kader van een tuberculose infectie.
Klinisch onderzoek
Tachypnoe en dyspnoe bij inspanning staan centraal bij een
acute tamponnade. Door het lage hartdebiet zijn
de ledematen soms koud en klam. Spierzwakte, syncope en andere vage
symptomen zoals anorexia, dysphagie en hoest kunnen voorkomen. Ook complicaties zoals
nierfalen kunnen zich voordoen als initieel symptoom.
Tachycardie is de regel, tenzij bij uremische patiënten of patiënten met een
hypothyreoidie waar een bradycardie kan optreden.
Bij inflammatoire effusies vindt men vaak een pericardiaal wrijfgeruis. De
hartauscultatie is vaak gedempt ten gevolge van het geluidsisolerende vocht en de
verminderde hartfunctie. Toch is de apex cordis zelf palpeerbaar.
Een klinisch significante tamponnade leidt tot absolute of relatieve hypotensie,
bij snelle tamponnade zijn de patiënten in shock met koude
extremiteiten, neus en oren en soms perifere cyanose. Jugulaire veneuze distensie is in de
regel voornamelijk zichtbaar op het voorhoofd, de schedel en de oogfundus, tenzij de patiënt
ook hypovolemisch is. Ook hepatomegalie kan opgespoord worden bij meer dan 50% van de
patiënten met een tamponnade. Deze combinatie van hypotensie, jugulaire veneuze stuwing en
demping van de hartgeluiden bij auscultatie noemt men de Triade van Beck, beschreven in
1935.
Pulsus paradoxus
Een belangrijk teken is de pulsus paradoxus, gedefinieerd als een val van de
systolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg tijdens de normale ademhaling.
Om een pulsus paradoxus op te sporen kan men de cuff van de
bloeddrukmanchet opblazen
tot minstens 20mmHg boven de systolische bloeddruk. Men laat de lucht zachtjes uit de
cuff ontsnappen tot de eerste
Korotkoff tonen hoorbaar zijn,
enkel tijdens expiratie. Nadat men de druk heeft afgelezen wordt de cuff zachtjes verder
leeg gelaten. Men bepaalt het punt waarop de tonen weer hoorbaar zijn zowel tijdens inspiratie
als tijdens expiratie. Indien het verschil tussen beide metingen meer dan 12 mmHg
bedraagt is een abnormale pulsus paradoxus aanwezig.
Indien echter de cardiac output zeer laag is
heeft men een arteriële katheter
nodig om deze bloeddrukschommelingen te meten.
Pulsus paradoxus kan eveneens worden veroorzaakt door een massief longembool, ernstige
hemorrhagische shock of andere vormen van
ernstige hypotensie en ten gevolge van obstructief longlijden. Soms is de pulsus paradoxus
niet waarneembaar bij een acute harttamponnade.
Teken van Kussmaul
Bij tamponnade zien we eveneens een paradoxale toename van de veneuze distensie en
druk tijdens de inspiratie. Dit Teken van Kussmaul, genoemd naar
Adolph Kussmaul, kan men waarnemen bij patiënten met een constrictieve pericarditis en soms
bij patiënten met een effusieve-constrictieve pericarditis of bij harttamponnade.
Teken van Ewart
Het Teken van Ewart of het Teken van Pins komt voor bij patiënten met
grote pericardiale effusies. Men merkt een zone van doffe auscultatie en bronchiale geluiden
onder de hoek van de linker scapula.
Op de cvd-curve missen we meestal de klassieke y-descent. Dit is
te wijten aan de toegenomen intrapericardiale druk, welke de diastolische vulling van de
ventrikels belemmert. Bij volledige compressie zien we geen x noch y-descent.
Etiologie
Differentiaaldiagnose
Diagnose
Invasieve drukmeting
Bij drukmeting zal men merken dat de rechter hartdruk toeneemt bij inspiratie
met tegelijkertijd een dalign van de linker hartdruk. Diastolische drukken
overschrijden meestal 15 tot 30 mmHg. Merkwaardig genoeg veroorzaakt deze druk bij
tamponnade geen longoedeem.
Op de cvd-curve merken we dat de systolische x-descent meer uitgesproken is
terwijl de y-descent verdwijnt.
Met een Swan-Ganz katheter merkt men dat de rechter en linker
atriale drukken evenals de rechter ventriculaire diastolische druk, de diastolische druk in de
a. pulmonalis en de wedge drukken nagenoeg gelijk zijn aan elkaar - met een verschil van
eventueel 5 mmHg.
Beeldvorming
Rontgenonderzoek
Op rëntgenfoto van de thorax zien we soms een verbrede
hartschaduw, niettegenstaande deze slechts merkbaar is vanaf een pericardvolume
van meer dan 200 cc. Pericardiale calcificaties of een thoraxtrauma zijn
indicatief.
NMR en CT zijn meestal niet voldoende snel beschikbaar en enkel zinvol
indien het uitvoeren van een echocardiografie niet mogelijk is.
De diagnose, welke voornamelijk klinisch is, wordt
bevestigd met behulp van een echocardiografie welke de circumferentiële vochtlaag en de
gecomprimeerde kamers aan het licht brengt. Bij inspiratie bewegen de atriale en ventriculaire
septa scherp naar links door de vulling van het rechter systeem, bij expiratie draait de
beweging om. De vena cava inferior is gedilateerd en varieert weinig met de ademhaling. De
kamers van het hart zijn gecollabeerd, voornamelijk de rechter kamer en voorkamer. Collaps van
het linker atrium is zeer specifiek voor tamponnade. Bij inspiratie neemt de flow in het
rechter hart toe met meer dan 40%, over de mitraalklep daalt de flow met minstens
25%.
vóór en achter het linker ventrikel, en achter het linker atrium, bemerkt men eventueel een
echovrije zone.
Het linker ventrikel collabeert meestal ten gevolge van specifieke
heelkundige tamponnades, men merkt op echocardiografie een vrije vochtcollectie posterior zonder
anterieure effusie.
elektrocardiogram
Het E.K.G. vertoont pericarditis, doch het enige quasi specifieke teken is dat van
elektrische alternatie waarbij alternerend een QRS-complex kleiner is in amplitude en
soms omgekeerd in polariteit. Elektrische alternatie wordt veroorzaakt door de pendelbeweging
die het hart maakt bij tamponnade. Elektcrische alternatie komt ook voor bij supraventriculaire
en ventriculaire tachycardie.
Laboratorium
Het creatinine kinase en de hartenzymes zijn verhoogd bij patiënten met
een acuut myocardinfarct gecompliceerd met cardiaal trauma. Men
bepaalt een uremie om nierfalen uit te sluiten en men voert een perifeer
bloedonderzoek uit om de infectiologische status te bepalen indien men een
pericarditis vermoedt. Sedimentatiesnelheid en rheumafactor kunnen bepaald worden
bij vermoeden van bindweefselziekten, niettegenstaande de testen minder gevoelig zijn. Ongeveer
24% van de pericardeffusies zijn geassocieerd aan een infectie met HIV.
Stollingstesten zijn nuttig om het bloedingsrisico van de interventies zoals
pericarddrainage of heelkunde in te schatten.
Histologie
Occasioneel neemt men een pericardiale biopsie indien de
etiologie van de tamponnade onduidelijk is. Dit is nuttig in het kader
van een tuberculeuze pericardiale effusie gezien in dit geval de culturen zelden een positieve
kweek voor mycobacteriën opleveren. Soms merkt men granulomata op het pericardweefsel bij deze
patiënten.
Variante vormen van tamponnade
Indien de diastolische druk minder is dan 6 tot 12 mmHg spreekt men van een
tamponnade met lage druk. Dit komt voor bij hypovolemische patiënten met ernstig systeemlijden, bloeding of kanker of bij hypovolemische patiënten na forse diurese. De patiënt voelt zich zwak en is meestal normotensief met dyspnoe bij inspanning. Volumebelasting kan de typische tekenen van
tamponnade uitlokken.
Hypertensieve harttamponnade met alle klassieke tekenen van tamponnade komt voor bij overmatige
sympathische activatie en toont hoge
arteriële
bloeddrukken, zelfs hoger dan 200 mmHg is beschreven. Meestal zijn deze patiënten reeds vooraf gekend met hypertensie.
Regionale harttamponnade ontstaat indien een specifieke zone van het hart wordt gecomprimeerd door lokale effusies, meestal samengaand met adhesies van het pericard zoals na hartchirurgie. Postoperatieve
tamponnade komt meer voor na klepchirurgie dan na CABG. De symptomen zijn dan enkel zichtbaar in de gecomprimeerde hartkamers, niettegenstaande de klassieke
tamponnade kan ontstaan ten gevolge van spanning op het pericard. Ook na een rechter ventrikelinfarct kunnen gelokaliseerde effusies ontstaan welke het rechter ventrikel comprimeren. Hierbij is de druk in het rechter atrium dan groter dan de druk in het linker. Door afwezigheid van een
pulsus paradoxus is de aandoening moeilijk herkenbaar.
Behandeling
Een harttamponnade is een medische urgentie. Bij voorkeur worden alle patiënten onder
monitoring bewaakt op de afdeling intensieve zorgen.
Ondersteunende therapie
Definitieve therapie
Na een pericardiocentese laat men de intrapericardiale katheter ter plekke om deze aan te
sluiten op een gesloten drainage systeem. Deze katheter blijft 1 tot 2 dagen aanwezig ter
controle en kan gebruikt worden voor een nieuwe pericardiocentese.
Pagina laatst aangepast op
29.09.2008
Alle patiënten krijgen extra zuurstof en een
waakinfuus. Volume infusie kan helpen bij
patiënten met hypovolemie, in andere situaties verhoogt infusie van
volume de intracardiale druk en de grootte van het hart, waardoor de pericardiale druk op zich
toeneemt en de transmurale druk verder daalt. Vochttransfusie kan
zelfs een tamponnade uitlokken. Bedrust met hoogstand van de benen kan ook de veneuze return
verbeteren.
Inotropica
Het hart kan tijdelijk worden ondersteund door
inotropica eventueel in combinatie met perifere
vasodilatoren, Dobutamine geniet de voorkeur omdat het
de systemische vasculaire weerstand niet verhoogd terwijl het wel de
cardiac output verbetert. De endogene
inotrope stimulatie is tijdens een tamponnade meestal echter reeds maximaal waardoor de rol
van een medicamenteuze behandeling gelimiteerd blijft.
Mechanische ventilatie
Met het instellen van
mechanische ventilatie en
positieve luchtwegdrukken moet men voorzichtig
zijn gezien hierdoor de cardiac output en de
veneuze terugkeer verder daalt.
Een stilstand bij een patiënt met tamponnade kenmerkt
zicht meestal door een polsloze elektrische activiteit waarbij op het
E.K.G. nog complexen zichtbaar zijn met echter afwezigheid van circulatie. Bij patiënten met
een corarrest en een grote hoeveelheid pericardvocht zal de
hartmassage weinig zoden aan de dijk
brengen, indien men er in slaagt de systolische drukken te verhogen zal de diastolische druk
dermate dalen dat de coronaire perfusie afwezig blijft...
Urgente percutane drainage is een levensreddende techniek die aan bed kan
uitgevoerd worden. De subxyphoidale benadering is extrapleuraal en dus de veiligste
manier indien men blind moet werken. Men plaatst een 16 of 18 Gauche naald onder een
hoek van 30 - 45ë doorheen de huid, in de linker xyphocostale hoek en gericht naar de
linker schouder. De mortaliteit van deze procedure bedraagt ongeveer 4% en in 17%
ontstaan complicaties. Plotse hartstilstand kan optreden.
Men kan echter best het pericardvocht
draineren onder geleide van echocardiografie of CT
vanuit de linker intercostale ruimte. Men markeert de punctieplaats daar waar het meeste vocht
accumuleert in de buurt van de transducer. Men meet de afstand van de huid tot de pericardiale
ruimte en richt de naald onder de hoek van de transducer. Men vermijdt best de onderliggende
ribrand om neurovasculaire letsels te voorkomen. Voor verdere drainage laat men een
16 Gauche catheter ter plaatse.
Kan men het pericard niet aanprikken dan voert men een heelkundige drainage uit,
meestal langsheen een subcostale incisie. Heelkundige drainage geniet de voorkeur bij
intrapericardiaal bloedverlies of indien zich reeds stolsels vormden in het pericard.
Subkritische uremische tamponnade beantwoordt soms goed aan intense dialyse doch indien deze
benadering niet succesvol blijkt dient men het vocht eveneens te draineren.
Indien het pericardvocht recidiveert kan men heelkundig een ballonpericardiotomie
uitvoeren met speciale katheters welke een venster open laten tussen het pericard en het meer
absorberende oppervlak van de pleura of het peritoneum.
Opvolging
Men behoudt bovendien een Swan-Ganz katheter voor continue evaluatie
van de hemodynamiek en om het effect van eventuele heropstapeling van pericardvocht te
beoordelen. Men voert een elektrocardiogram en een thoraxfoto uit na vierentwintig uren. Na de
periode van een maand kan men best een echocardiogram en een thoraxfoto herhalen om nieuwe
accumulatie van pericardvocht uit te sluiten.