Verdrinking

CPR \ Oorzaken \ Verdrinking

Index

Inleiding verdrinking

 Index

De verdrinking vormt een belangrijke accidentele doodsoorzaak in Europa [60]. Het slachtoffer overlijdt meestal ten gevolge van zuurstoftekort of asfyxie, vaak gecombineerd met longoedeem ten gevolge van de inhalatie van water. De kans op overleven na een verdrinking is evenredig met de tijdsduur van het zuurstoftekort. Een volledig herstel na 40 minuten verdrinking werd reeds gedocumenteerd. Een verdrinking gaat ook meestal gepaard met onderkoeling wat de weerstand van het slachtoffer tegen zuurstofschade vergroot. Gezien deze unieke problemen is het management van een drenkeling verschillend ten opzichte van de andere oorzaken van C.P.R. Vooraan in de aanpak staat het herstel van de zuurstoftoevoer naar de weefsels door vroegtijdig aan te vangen met C.P.R. en een snelle en efficiënte alarmering van de hulpdiensten. Indien het slachtoffer bij aankomst in het ziekenhuis een spontane ademhaling en circulatie vertoont, is de prognose gunstiger [60].

Epidemiologie verdrinking

  

Door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt geschat dat wereldwijd jaarlijks 1.3 gezonde levensjaren verloren gaan door een verdrinking [60]. 60% van de drenkelingen komt voor in landen met laag of middelmatig inkomen [60]. 1.7 van de 100.000 drenkelingen overlijdt [21], waarbij kinderen van het mannelijke geslacht een groter risico lopen op overlijden na een verdrinking. In Europa vormt de verdrinking de belangrijkste accidentele doodsoorzaak in deze categorie [60].

Definities verdrinking

 Index

Voor het proces van verdrinking en immersie bestaan meer dan dertig verschillende termen. Om deze reden werden door het ILCOR nieuwe definities voorgesteld [60].

Onder verdrinking verstaat men het proces waarbij onderdompeling in een vloeibaar milieu de ademhaling onderdrukt. Deze definitie impliceert dat er ter hoogte van de luchtwegen van het slachtoffer een grens is tussen lucht en een vloeistof waardoor het slachtoffer verhindert wordt om lucht in te ademen. Of het slachtoffer nadien overleeft heeft geen invloed op de definitie: het slachtoffer was betrokken bij een verdrinking. Immersie (onderdompeling) betekent dat het slachtoffer bedekt was met water of een andere vloeistof. Om bij een immersie te verdrinken moet minstens het aangezicht en de luchtweg met vloeistof bedekt zijn. Bij submersie is het hele lichaam bedekt met een vloeistof.

Vroegere definities zoals de "droge en natte verdrinking", "actieve en passieve verdrinking", "silentieuse verdrinking", "bijna-verdrinking" en "secundaire verdrinking" worden best niet meer gebruikt [60].

Pathofysiologie verdrinking

  

Onderkoeling bij een verdrinking

De thermische geleiding van water is groter dan deze van lucht zodat het lichaam sneller afkoelt in water ten opzichte van lucht van dezelfde temperatuur. Het lichaam van het slachtoffer dat plots blootgesteld wordt aan de temperatuur van het koude water reageert met een snelle ademhaling of reflectoire hyperventilatie en een snelle hartslag of reflectoire tachycardie, vaak gepaard met supraventriculaire ectopische hartslagen en een hoge bloeddruk of hypertensie. Dit antwoord van het lichaam staat gekend als de koudeshock, er is meteen een groot gevaar op verdrinking. Een volwassene die een reddingsvest draagt en in water van 5ëC belandt, verliest het bewustzijn na ongeveer een uur.

Cardiorespiratoire collaps bij verdrinking

Belandt het slachtoffer in het water met het hoofd naar beneden, dan stijgt door de druk van het omgevende water meteen het hartdebiet met meer dan 30%. Het hartdebiet daalt opnieuw wanneer het slachtoffer nadien uit het water gehaald wordt. Het lichaam van een gezond individu met een intacte hemodynamische respons compenseert deze dalign van het hartdebiet via de reflexen van de baroreceptoren met toename van het hartritme. Ontbreken deze beschermende reflexen, dan ontstaat een bloeddrukval of zelfs een hartstilstand na verlengd verblijf in het water. Deze bloeddrukval zou de oorzaak zijn van het plotse overlijden van een drenkelingen die bewust in het water, een circulatoir arrest doet na de redding.

Een kind dat plots in het water wordt geworpen kan een fase van ademhalingsstilstand of apnoe doormaken ten gevolge van de "diving response", gevolgd door onvrijwillige ademhalingsbewegingen of agonale ademhaling met aspiratie van water. Postmortem gegevens over het longgewicht na verdrinking tonen echter aan dat bij 18% van de drenkelingen slechts weinig water werd geënhaleerd. Herstel na zuurstoftekort door langdurige onderdompeling geschiedt vlotter in die omstandigheden waar de longen sneller afkoelen, bijvoorbeeld wanneer een klein kind in ijskoud water belandt. Er zijn meerdere gevallen bekend van overleving zonder hersenschade na 40 minuten onder water.

De belangrijkste determinant voor overleving bij een drenkeling is het vroegtijdig starten van Basic Life Support.

Shift van vocht en elektrolyten bij verdrinking

Zoet water wast het surfactant weg uit de alveolen, met atelectase en intrapulmonaire shunting tot gevolg. Niettegenstaande zoet water ook hemolyse van de rode bloedcellen veroorzaakt, blijven de veranderingen in de kaliumconcentraties klinisch irrelevant. Verdrinking in zout water zal samengaan met veel minder alveolaire of capillaire schade,
immersie in zeewater leidt wel vaak tot verhoogde natrium- en magnesiumconcentraties welke zelden behandeling behoeven. Een forse hyperkaliëmie lijjkt geassocieerd te zijn met een slechte outcome.
Bij kinderen kan een waterintoxicatie leidden tot convulsies. De convulsies kunnen voorkomen bij elke vorm van verdrinking en zijn waarschijnlijk het gevolg van ingestie en absorptie van water in de maag.

Verstikking bij verdrinking

Het water dat de verstikking in de hand werkt, fungeert niet zoals een vast vreemd voorwerp dat de luchtwegen verspert [21]. Bij de meeste drenkelingen wordt bovendien in het geheel geen water geaspireerd. Wanneer toch een beperkte hoeveelheid water de luchtwegen binnen dringt,  zal dit in de trachea en in de bovenste luchtwegen worden geabsorbeerd. Het is dus nutteloos om bij drenkelingen een techniek te proberen om overtollig water uit de luchtwegen te verwijderen [21]. Dergelijke handelingen vertragen meteen de meest noodzakelijke ingreep, de beademing.

Pathofysiologisch zal het slachtoffer voornamelijk te kampen hebben met hypoxie. Het geënhaleerde water zal immers het surfactant in de longen wegwassen, resulterend in atelectase van de long en intrapulmonaire shunting. Duurt het de asfyxie onder water langer dan 10 minuten, dan is de kans op een goede outcome van de reanimatie zeer beperkt. De tijdsduur van de verdrinking is in de praktijk echter moeilijk te achterhalen.

[65]

Handelen bij een verdrinking

 Index

Veiligheid en redding bij drenkelingen

Tracht elke drenkeling zo snel mogelijk uit het water te verwijderen om de reanimatie te starten, hou daarbij echter rekening met de veiligheid van jezelf, de omstanders en het slachtoffer.
Tracht, als ongeoefende redder, indien mogelijk het slachtoffer te redden van op het droge. Spreek het slachtoffer aan en reik een slachtoffer dichtbij de kade een reddingsboei of een touw aan. Gebruik eventueel een boot om het slachtoffer uit het water te halen.
Is het toch noodzakelijk om zelf het water in te gaan om het slachtoffer te redden, maak dan zelf gebruik van een reddingsboei of een drijvend voorwerp.

Om de hypotensie en de cardiorespiratoire collaps te beperken haal je het slachtoffer bij voorkeur horizontaal uit het water [60].

Immobilisatie van de halswervels bij drenkelingen

Een halswervelletsel bij drenkelingen slechts voor in 0.5% van de gevallen [60]. Denk er aan bij slachtoffers van een duik in ondiep water, bij zichtbare hoofdletsels of bij alcohol- of andere intoxicaties. Het is vaak heel moeilijk om de halswervels reeds tijdens de redding in het water te immobiliseren, deze handeling kan bovendien de tijdsduur van de redding nodeloos verlengen en de start van de reanimatie op het droge vertragen. Slachtoffers met een ademhalingsstilstand of een circulatiestilstand worden daarom zonder nodeloze handelingen uit het water gehaald, terwijl je tijdens de redding de wervelzuil zo weinig mogelijk beweegt.

Basic Life Support bij drenkelingen

Controle vitale functies en vrijmaken van de luchtwegen bij drenkelingen

Na de zorg voor veiligheid en de controle van het bewustzijn zal je de luchtwegen vrijmaken. Doe dit enkel op de conventionele manier en probeer niet om eventueel geaspireerd water uit de longen te verwijderen. De hoeveelheid water in de longen is bij de meeste drenkelingen immers beperkt en wordt snel in de circulatie geabsorbeerd. Indien je dit water tracht te verwijderen door middel van aspiratie kan je gevaarlijke reflexen uitlokken. Abdominale compressies kunnen bovendien de regurgitatie van de maaginhoud bevorderen en levensbedreigende letsels veroorzaken of verergeren. Pas deze techniek enkel toe indien er duidelijke aanwijzingen zijn voor een luchtwegenobstructie door een vreemd voorwerp [60].

Beademing bij drenkelingen

Bij drenkelingen staat het tekort aan zuurstof op de voorgrond en zal je na vaststellen van de ademhalingsstilstand meteen de beademing starten. Met het snel starten van de beademing wordt de kans op overleven aanzienlijk groter [60]. In sommige gevallen is het zelfs mogelijk om reeds tijdens de redding en nog in het water de beademing te starten. Beadem het slachtoffer gedurende ëën minuut en zet deze beademing verder indien het slachtoffer in minder dan vijf minuten aan land kan gebracht worden. Is de afstand tot het droge groter dan vijf minuten, beadem dan nog ëën bijkomende minuut en breng het slachtoffer aan land zonder verdere pogingen tot beademing [60]. Gebruik deze techniek bovendien alleen indien je getraind bent en indien je veiligheid gegarandeerd is. Bij drenkelingen is het soms moeilijk om de neus toe te knijpen waardoor een mond-op-neusbeademing kan aangewezen zijn [60].

Hartmassage bij drenkelingen

Eens het slachtoffer uit het water is verwijderd, controleer je opnieuw de ademhaling. Stel je een ademhalingsstilstand vast en is er een A.E.D. beschikbaar, schakel het toestel dan aan en volg de instructies. Is er geen AED beschikbaar, start dan onmiddellijk de hartmassage. Een ventriculaire fibrillatie geassocieerd aan hypothermie beantwoord zeer slecht aan cardioversie; ondersteun in dit geval de circulatie door hartmassage tot de lichaamstemperatuur hoger is dan 28ëC. Nadien heeft de defibrillatie heeft dan meer kans op slagen.
Getrainde hulpverleners kunnen eventueel de hartslag palperen om de circulatie te evalueren. Bij drenkelingen komen echter frequent bradycardieën voor wat hinderlijk kan zijn bij de palpatie van de arteriële pols, zelfs indien een goede circulatie aanwezig is. Palpeer dus zeker voldoende lang.

De kwaliteit van C.P.R. is de belangrijkste bepalende factor in de prognose van het slachtoffer. Start de reanimatie onmiddellijk geef ze voorrang op alle andere overwegingen. Stel de reanimatie niet uit omdat het slachtoffer onderkoeld blijft.

Defibrillatie bij drenkelingen

Heeft het bewusteloze slachtoffer een ademhalingsstilstand en is een AED beschikbaar, verbindt het toestel dan met het slachtoffer en schakel het aan. Maak de borstkas van het slachtoffer snel droog met een handdoek alvorens de pads te kleven. Volg nadien de instructies van het toestel. Een bijkomend probleem is dat een ventriculaire fibrillatie kan aanwezig zijn. Bij de defibrillatie dient men te zorgen dat het slachtoffer droog is. Beperkt bij een onderkoeld slachtoffer het aantal defibrillatiepogingen tot drie en wacht met defibrilleren tot de lichaamstemperatuur hoger is dan 30° celsius.

Aanpak bij regurgitatie

De reanimatie van een drenkeling wordt vaak gecompliceerd door regurgitatie van de maaginhoud met het risico op aspiratie tot gevolg. Draai, indien het slachtoffer regurgiteert, de mond van het slachtoffer naar opzij. Vermoed je een wervelletsel, rol dan het slachtoffer in ëën blok met het hoofd, de hals en de thorax in ëën as. Om deze techniek toe te passen moeten evenwel meerdere hulpverleners aanwezig zijn.

Bescherming tegen hypothermie

Primair of secundair na onderdompeling in koud water kan onderkoeling of hypothermie optreden. Bij een verdrinking in ijskoud water ontstaat de hypothermie zeer snel. Deze hypothermie kan het slachtoffer beschermen tegen de optredende hypoxie. Voornamelijk bij kinderen werd dit effect beschreven. Anderzijds kan hypothermie ook ontstaan als secundaire complicatie door warmteverlies tijdens de reanimatie. In dit geval is de onderkoeling echter niet protectief. Tracht daarom tijdens de reanimatie om afkoeling van het slachtoffer te voorkomen door de drenkeling af te drogen en toe te dekken.
Denk er aan dat bewusteloze hypotherme slachtoffers niet noodzakelijk rillen.

Niet-vitale functies

Bij slachtoffers die in het water vielen van een grote hoogte moet je steeds bedacht zijn op de mogelijkheid van een lever- of miltruptuur. Controleer geregeld de vitale parameters van het slachtoffer en wees bedacht op vroegtijdige symptomen van shock.

Advanced Life Support bij drenkelingen

Aanpak bij regurgitatie bij de drenkeling

Beschik je over een aspiratietoestel, hou dit dan tijdens de reanimatie bij de hand. Regurgitatie komt immers frequent voor bij een drenkeling, in dit geval dien je zo snel mogelijk het geregurgiteerde materiaal uit de mond te aspireren. Tracht bij de reanimatie van een drenkeling vroegtijdig de luchtweg definitief te beveiligen.

Definitief vrijwaren van de luchtweg bij de drenkeling

Bij meer dan de helft van de drenkelingen zonder hartmassage en bij 80% van de gemasseerde drenkelingen komt regurgitatie van de maaginhoud voor [60]. Geef extra zuurstof en intubeer vroegtijdig de bewusteloze drenkeling om de luchtweg te beschermen tegen eventueel geregurgiteerde maaginhoud. Alvorens te intuberen is optimale pre-oxygenatie belangrijk. Maak gebruik van een Rapid Sequence Induction met druk op het cricoid om de luchtweg maximaal te beschermen tegen aspiratie.

Een larynxmasker is minder aangewezen om de luchtweg definitief te beveiligen, vermits de compliantie van de longen bij een drenkeling meestal is afgenomen waardoor hogere beademingsdrukken noodzakelijk zijn.

Beademing van de drenkeling

Ademt het slachtoffer nog spontaan, zorg dan voor een hoge concentratie van toegevoegde zuurstof. Blijft de zuurstofsaturatie in het bloed beperkt, overweeg dan niet-invasieve of positieve drukventilatie om de ademhaling van het slachtoffer te ondersteunen. Monitor de efficiëntie van de ventilatie met een saturatiemeter en tracht zo snel mogelijk een arterieel bloedgas te bekomen voor verdere analyse.

Circulatie bij de drenkeling

De ondersteuning van de circulatie verloopt volgens het vertrouwde ALS-algoritme. Beperk in geval van hypothermie de defibrillatiepogingen tot drie en stel de toediening van intraveneuze farmaca uit tot de lichaamstemperatuur is opgewarmd tot meer dan 30° celsius [60]. Geef bij een milde hypothermie de farmaca met een groter interval dan tijdens de conventionele reanimatie.

Bij langdurige immersie ontstaat een hypovolemie door de hydrostatische druk van het water op het lichaam. Corrigeer het intravasculair volume doch vermijd overmatige infusie met longoedeem tot gevolg. Zorg na het herstel van de spontane circulatie voor een adequate hemodynamische monitoring om het vochtbeleid te bepalen.

Beëindigen van de reanimatiepoging bij de drenkeling

Het is ontzettend moeilijk om bij een drenkeling het ogenblik te bepalen waarop verdere reanimatie nutteloos wordt. Er bestaat immers geen enkele factor die bepaalt dat de outcome met 100% zekerheid slecht zal zijn, terwijl enkele casussen een succesvolle outcome rapporteren na een onderdompeling van meer dan 60 minuten [60]. Vaak moet men vaststellen dat beslissingen genomen op het terrein, achteraf bekeken incorrect waren. Zet daarom elke reanimatiepoging verder tot er duidelijke evidentie is dat een verdere reanimatie zinloos is - bijvoorbeeld bij uitgebreide traumatische letsels, bij het ontstaan van rigor mortis of bij putefactie. Ook indien een snel transport naar een spoedopname onmogelijk blijkt, kan men besluiten om de reanimatiepoging te beëindigen [60].

Postresuscitatie

Inleiding

Een verdrinking is een medische urgentie. Het slachtoffer kan diep bewusteloos zijn met acidose en diepe hypothermie. Longoedeem is een vaak voorkomende en vroegtijdige complicatie. Cerebraal oedeem en septicemie kunnen later ontstaan met levensgevaar in een tweede fase. Een drenkeling wordt daarom bij voorkeur geobserveerd op een intensieve zorgeneenheid.

Initiële evaluatie

Een gedetailleerde anamnese van het ongeval zal aanwijzingen geven over de outcome. Slachtoffers die na de observatieperiode geen klachten meer vertonen, kunnen ontslaan worden van de intensieve zorgeneenheid, op voorwaarde dat ze een normaal ademhalingsritme vertonen zonder hoest, dat er geen crepitaties te ausculteren zijn, dat de RX-thorax geen schaduwen vertoont en dat zuurstofsaturatie normaal blijft. Wie water heeft geënhaleerd loopt een risico op infectie en dient dus over enkele dagen gevolgd te worden.

Bewusteloze patiënten worden geëntubeerd en behandeld met een hoge concentratie zuurstof zo dit nog niet is gebeurd. Zorg voor een adequate monitoring.

Monitoring

Arterieel bloedgas

Na elke verdrinking worden de arteriële bloedgaswaarden gevolgd. Een pH lager dan 7 staat voor een slechte prognose. Een lage partiële druk van zuurstof geeft een vroege indicatie dat water werd geënhaleerd en identificeert de slachtoffers die risico lopen op een pulmonair oedeem. Hou rekening met het feit dat moderne analyses een lichaamstemperatuur van 37ëC vereisen, bij onderkoelde patiënten bekom je vals hoge zuurstofsaturaties.

Centraal veneuze druk
Een centraal veneuze toegangsweg is noodzakelijk om centraal veneuze druk te monitoren en om farmaca en vocht toe te dienen. De veneuze druk van een drenkeling is initieel vaak laag. Dit is een indicatie voor plasma expanders. De gecorreleerde acidose corrigeert meestal zichzelf eens de circulatie is hersteld; toediening van natriumbicarbonaat is dus niet noodzakelijk.  

Elektrocardiogram

Neem een elektrocardiogram om aritmieën of cardiale ischemie te onthullen.

Bescherming tegen hypothermie

De hypothermie ontstaan als secundaire complicatie door warmteverlies tijdens de reanimatie is niet protectief tegen hypoxische schade. Tijdens de reanimatie tracht je dan ook om afkoeling te voorkomen door de drenkeling af te drogen en toe te dekken. Enkele kleine studies tonen zelfs een verbeterde overleving aan na actieve of passieve opwarming tijdens de reanimatie van een drenkeling [60]. Een voldoende bewuste en coëperatieve patiënt kan je opwarmen in een bad met water van 40ëC. Bewusteloze of weinig coëperatieve slachtoffers worden passief opgewarmd worden door ze in dikke wollen dekens te wikkelen nadat alle natte kledij werd verwijderd. Bij de start van het opwarmen wordt vaak een korte dalign van de lichaamstemperatuur gezien door verder verlies van warmte vanuit het lichaam naar de koudere omgeving. Actief opwarmen met een extracorporele bypass kan succesvol zijn wanneer de passieve maatregelen falen.

Protectieve hypothermie

Anderzijds bestaat er wetenschappelijke evidentie over het voordeel van geënduceerde hypothermie bij comateuze slachtoffers na reanimatie. Op heden kan men geen specifieke richtlijnen opstellen voor het beleid van deze patiëntengroep. Eerder pragmatisch kan gesteld worden dat je tijdens de reanimatie afkoeling tracht te voorkomen tot een rectale lichaamstemperatuur van 32 tot 34ë celsius bereikt wordt. Tijdens de opname op intensieve zorgen dien je alvast episodes van hyperthermie te vermijden [60].

Longschade na verdrinking

Een gevreesde complicatie na de inhalatie van water is het longoedeem. Pulmonair oedeem is meestal merkbaar door een dalign van de arteriële zuurstofspanning een viertal uren na aspiratie van water. Een abnormale RX-thorax of persisterende crepitaties bij auscultatie zijn eveneens alarmtekenen.

72 uur na de initiële reanimatie maken drenkelingen een grote kans op het ontwikkelen van een acuut respiratoir distress syndroom of ARDS. Protectieve mechanische ventilatie met gebruik van PEEP en andere alveolaire recruteringsmaneouvres kunnen de ernstige hypoxemie omkeren en de overlevingskansen van het slachtoffer verbeteren. Ook de extracorporele membraanoxygenatie en de inhalatie van NO werden toegepast in de behandeling van ARDS, echter zonder duidelijke wetenschappelijke evidentie [60]. Systemische corticoëden hebben geen invloed op het verloop van het pulmonair oedeem en zijn niet geëndiceerd.

Het ARDS gaat vaak gepaard met een pneumonie. De routinematige profylactische toediening van antibiotica heeft geen plaats in de behandeling, anderzijds kan je de preventieve toediening van antibiotica overwegen na inhalatie van sterk verontreinigd water [60]. Start een breedspectrumantibioticum zodra tekenen van infectie optreden [60].

Septicemie

Longinfecties komen vaak voor na verdrinking. Septicemie en hersenabces zijn gedocumenteerd, wat arteriële embolisatie met geënfecteerd materieel suggereert. Dit is vermoedelijk het gevolg van het pulmonair barotrauma.

De infectie kan overweldigend zijn, dodelijk indien veroorzaakt door opportune organismen zoals Aspergillus fumigatus. Leptospirosis is ook een risico.
De drenkelingen dienen te worden gewaarschuwd dat koorts die zich instelt enkele dagen na het ongeval ernstig dient genomen te worden, ze worden best opgevolgd door een RX-thorax.

Intracraniële hypertensie

De toediening van barbituraten, monitoring van de intracraniële druk en het gebruik van corticoëden in de cerebrale ondersteuning zijn niet wetenschappelijk gefundeerd [60]. Een hoge intracraniële druk is eerder een teken van ernstige hypoxische schade, het behandelen van deze hypertensie geeft geen verbetering van de outcome [60].

CPR \ Oorzaken \ Verdrinking

Bart Massaer