Index
Vermoeden (hals)wervelbreuk |
 |
In de volgende gevallen moet je rekening houden met de mogelijke aanwezigheid van een (hals)wervelbreuk:
- Bij alle slachtoffers van verkeersongevallen, ook bij fietsers en voetgangers
- Bij iedereen die gevallen is, hoe klein de val ook
- Bij alle bewusteloze slachtoffers waarbij er geen verhaal is van de omstanders
- Bij een drenkeling, voornamelijk indien er hoofdwonden zichtbaar zijn, na een duik in ondiep water of bij verdrinking ten gevolge van intoxicatie
Bij vermoeden van een breuk van de wervels mag er geen zijdelingse beweging van de halswervels plaatsvinden. Vermijd elke beweging van het slachtoffer tenzij de veiligheid een dringende evacuatie vereist.
Symptomen (hals)wervelbreuk |
|
Soms klaagt een slachtoffer met een (hals)wervelbreuk van een plaatselijk pijnlijk gevoel ter hoogte van de wervelzuil. Afwezigheid van pijn sluit evenwel het bestaan van een (hals)wervelbreuk niet uit.
Wanneer het ruggenmerg is aangetast - de zogenaamde
dwarslaesie -
kan het motorisch
of sensorisch deel van de bezenuwing zijn uitgevallen.
Motorisch merken we eventueel een gelokaliseerde, een halfzijdige of een volledige verlamming.
Sensorisch is er soms sprake van uitval van het gevoel of van de gewaarwording van tintelingen
ter hoogte van een lidmaat. Wanneer je deze tekenen opmerkt, moet je meteen
bedacht zijn op een mogelijke (hals)wervelbreuk.
Van alle patiënten met polytrauma heeft
slechts 5% een instabiele wervelfractuur, 2/3 hiervan vertoont
echter geen initiële neurologische uitval. Gezien de extreme invaliditeit
die ontstaat ten gevolge van een dwarslaesie blijft een correcte
immobilisatie onder alle omstandigheden van primordiaal belang.
Het acuut respiratoir falen is de belangrijkste doodsoorzaak van een spinale dwarslaesie. Bij elke wervelfractuur boven D10 treedt een ademhalingsdysfunctie op. Deze is meer uitgesproken naarmate het letsel hoger is, aangezien hierdoor meer tussenribspieren uitvallen zodat de ademhalingsfunctie uiteindelijk alleen nog berust op de werking van het middenrif of diafragma. Er ontstaat een sterk verminderde kracht van de ademhalingsspieren en een beperkte hoestfunctie wat aanleiding geeft tot respiratoire depressie en atelectase. Vaak moet de patiënt in de acute setting beademd worden, de latere weaning zal omwille van de beperkte spierkracht zeer moeizaam verlopen. De kans op longinfecties en sepsis nemen eveneens in belangrijke mate toe en dragen bij tot de mortaliteit op langere termijn.
Cardiovasculaire gevolgen zijn meestal pas merkbaar bij fracturen boven D5 door een onderbreking van de sympathische banen met verlamming van de veneuze en arteriële bloedvaten en een relatieve bradycardie. Bij een aantal patiënten leidt dit tot een ernstige bloeddrukval met een abnormaal traag hartritme. Deze toestand op zich geeft zelden aanleiding tot shock, geassocieerd met ernstig bloedverlies is hij echter wel levensbedreigend.
Klinisch onderzoek (hals)wervelbreuk |
|
Het is prognostisch gezien belangrijk te weten of een dwarslaesie volledig of onvolledig is. Ga dus nauwkeurig na of er in bepaalde gebieden nog een zekere motorische of sensorische functie bestaat. Hierbij is ook een rectaal toucher - uitgevoerd in het ziekenhuis door de arts - met onderzoek naar de willekeurige contractie van de anale sfincter belangrijk.
De kans op een letsel ter hoogte van de cervicale wervelzuil is klein bij afwezigheid van pijn ter hoogte van de cervicale middellijn, focale neurologische uitval, verminderd bewustzijn, intoxicatie en pijn ten gevolge van andere letsels. Een klinisch neurologisch bilan is vaak slechts mogelijk indien de patiënt wakker, coëperatief en pijnvrij is. Bij 50% van de gevallen is echter een geassocieerd cerebraal trauma met coma aanwezig wat de neurologische evaluatie onmogelijk maakt. Beeldvorming zal in dit geval een eventueel (hals)wervelfractuur moeten uitsluiten.
Beeldvorming (hals)wervelfracturen |
|
Vóór de
opname op een intensieve zorgeneenheid dienen op de spoedopname reeds RX-foto´s
te worden genomen.
De initiële radiologische evaluatie van de cervicale wervelzuil bestaat uit een
face en profielopname waarbij men stevig aan de armen van de patiënt trekt om
ook de zevende wervel in beeld te brengen. Om de dens en de axis te evalueren
wordt daarbij nog een antero-posterieure odontoid opname doorheen de open mond
genomen. 3/4 opnames en flexie-extensie opnames worden alleen op indicatie
aangevraagd, vooral bij het klinisch of radiografisch vermoeden van subluxaties
en whiplashletsels.
Op een CT-scan
kan men de botstructuur goed evalueren, ligamenteuze instabiliteit en prolaps van een discus
kan men echter nog over het hoofd zien. Het opsporen van cervicale fracturen is
echter verraderlijk omdat geen enkel onderzoek voor deze letsels een goede
sensitiviteit bezit. Zo is voor fracturen de gevoeligheid van een CT-scan wel
groter dan 90% ten opzichte van 60% voor gewone Rx opnames, de
detectie van sub- en dislocaties gebeurt op een CT-scan in slechts 50 tot 60%
van de gevallen waar hier de gevoeligheid van de radiologische opnames 90%
bedraagt.
MRI is zeer sensitief doch weinig specifiek, gezien het zowel mineure letsels van
de weke weefsels toont als majeure ligamenteuze instabiliteit. Het heeft wel de
unieke eigenschap om afwijkingen in het merg in het licht te stellen. In de
acute fase van een trauma is dit onderzoek echter om logistieke redenen niet
uitvoerbaar. De spiraal-CT met 3D reconstructie laat nu veelal wel zeer
nauwkeurige beeldvorming toe.
Aanvullende beeldvorming van de thoracale en de lumbale wervelzuil wordt uitgevoerd indien nodig.
Handelen (hals)wervelbreuk |
|
Basic Life Support bij werveltraumata
Vermoed
je bij een slachtoffer een halswervelbreuk, beweeg dan in geen geval de
wervelkolom tenzij er acuut gevaar dreigt. Hou het hoofd, de hals, de
borstkas en de lumbale wervelzuil van het slachtoffer in een neutrale lijn
tijdens de
reanimatie. Tracht het hoofd van het slachtoffer met je handen te immobiliseren
en laat het slachtoffer zo weinig mogelijk praten. Zorg bij een
bewusteloos slachtoffer voor
vrije
luchtwegen door het toepassen van de
kinlift of
de jaw
thrust. Het
kantelen van
het hoofd kan theoretisch de letsels aan de wervelzuil vergroten,
niettegenstaande deze complicatie in de praktijk niet is gedocumenteerd en
het risico dus ongekend is [57].
Toch laat je best het
kantelen van
het hoofd achterwege zolang je een
vrije
luchtweg kan bekomen met door het toepassen van de
kinlift of
de jaw
thrust. Blijkt het onmogelijk om met deze technieken adequaat de
luchtweg te vrijwaren,
kantel dan het
hoofd een beetje tot de luchtweg wel open is; het
vrijwaren van de luchtweg krijgt uiteraard prioriteit op het voorkomen
van verdere letsels aan de halswervels.
Bij een slachtoffer met een hoge halswervelbreuk dreigt het gevaar van een
ademhalingsstilstand.
Controleer
dan ook geregeld de
ademhaling.
Advanced Life Support bij werveltraumata
Immobilisatie
Beschik je over het materiaal uit een ziekenwagen, immobiliseer dan bij vermoeden van traumata ter hoogte van de (hals)wervels het slachtoffer vóór het transport. Maak hiervoor gebruik van een halskraag, een schepdraagberrie en een vacuëmmatras. Ook indien omwille van respiratoire problemen een intubatie noodzakelijk is, dient deze minstens te gebeuren onder tractie en stabilisatie van de wervelzuil uitgevoerd door een tweede hulpverlener.
Halskraag
Bij vermoeden van een (hals)wervelbreuk legt je zo snel mogelijk een halskraag aan. Commercieel zijn er zachte en harde halskragen beschikbaar. De zachte halskragen hebben een opvallende oranje kleur om alle aandacht op de hals te vestigen. Beweging van het hoofd is met deze kragen echter nog mogelijk. De harde kragen zijn beschikbaar in zes standaardmaten; vier voor volwassenen en twee voor kinderen. Ze worden samen geleverd in een set. Recent ontwierp men ook een verstelbare harde halskraag waarmee men de hals van de meeste volwassen kan spalken.
| Volwassenen | Kinderen |
| Tall | Pediatric |
| Medium | Baby No Neck |
| Small | |
| No Neck |
Bij het kiezen van de juiste maat is niet zozeer de omtrek, doch wel de hoogte van
de hals van belang. De hoogte wordt bepaald door het aantal vingers van ëën hand te meten
tussen een denkbeeldige lijn doorheen de onderkaak en een denkbeeldige lijn doorheen de hoek
gevormd door de hals en de schouderspieren. Op de harde halskraag vind je een zwart
sluitingsknopje. De afstand tussen dit knopje en de onderrand van het plastiek gedeelte
(dus niet de onderrand van de schuimrubber, welke omplooit bij het aanleggen van de kraag)
moet overeenkomen met de gemeten vingers. Dit vereist uiteraard voldoende oefening. In
sommige omstandigheden is het nodig om een pediatrische halskraag te gebruiken voor
volwassenen.
Om de kraag aan te leggen wordt het hoofd door een tweede helper in een neutrale
positie gehouden. Hiertoe klemt hij het hoofd onbeweeglijk vast met beide handen ter
hoogte van de slapen van de gekwetste. Rol de kraag even op om hem cirkelvormig te maken.
Na het voorvormen schuif je het uiteinde van de kraag met het kleefband onder de hals van
het slachtoffer. Het steunstuk voor de kin wordt verder onder de kin geschoven en de halskraag
wordt vastgemaakt met het kleefband.
Een halskraag ligt goed aan indien de kin netjes in het
steunstuk is gepositioneerd. Eventueel kan je het kleefband nogmaals lossen en de kraag beter
positioneren. De tweede helper laat het hoofd van het slachtoffer pas los, wanneer de kraag
correct is aangelegd en gesloten.
Na het aanleggen van een harde halskraag moet je er rekening mee houden dat nog steeds enige beperkte beweging van de hals mogelijk is. Laat zal dus nog steeds het slachtoffer zo min mogelijk bewegen en til indien nodig het slachtoffer in ëën blok op. Om beweging te vermijden kan het hoofd met een horizontale kleefpleister aan de brancard worden gefixeerd. Commercieel bestaan er hulpmiddelen om ook deze beweging te minimaliseren.
Methylprednisolone
Gedurende de eerste 24 uur na een dwarslaesie
wordt meestal methylprednisolone toegediend in hoge dosis: 30mg/kg
in bolus, gevolgd door een continu infuus van 5.4mg/kg/uur. Deze
toediening wordt verder gezet gedurende 24 uur indien de toediening start
binnen de 3 uur na het trauma, en gedurende 48 uur indien de toediening
gestart wordt 3 tot 8 uur na het trauma.
Het gebruik van methylprednisolone als standaardtherapie stuit wetenschappelijk
toch nog op heel wat tegenargumenten.
Vocht en vasopressie
De behandeling van hypotensie bestaat uit het platliggen, eventueel Trendelenburgpositie, en de toediening van vocht en vasopressoren.
Beademing
Bij respiratoire insufficiëntie is ondersteuning van de ventilatie in de acute setting nodig.
\ Wervelbreuk