Epidemiologie van de reanimatie in het ziekenhuis
Epidemiologie van de reanimatie in het ziekenhuis |
|
De incidentie van een hartstilstand binnen de muren van het ziekenhuis is moeilijk te voorspellen en wordt beënvloed door factoren zoals de opnamecriteria en het al dan niet toepassen van NTR-strategieën [53]. De incidentie van een primair cardiaal arrest bedraagt ongeveer 1.5 tot
3/1000 opnames.
Twee derde van de patiënten met een plotse hartstilstand in het ziekenhuis presenteert zich met een asystolie of een polsloze elektrische activiteit als initiële ritmestoornis. Bij een groot aantal van deze patiënten bestaat een aanzienlijke co-morbiditeit waardoor preventiestrategieën aan belang winnen.
Minder dan 20% van de patiënten verlaat het ziekenhuis na het doorstaan van een plotse hartstilstand [57]. Voornamelijk de gemonitorde patiënten waarbij een getuige onmiddellijk kon defibrilleren hebben de beste prognose. Bij deze patiënten is de plotse hartstilstand in de meeste gevallen te wijten aan myocardiale ischemie.
Vergeleken met patiënten die een plotse hartstilstand doormaken op andere ziekenhuislocaties, hebben patiënten met een plotse hartstilstand op de spoedopname betere overlevingskansen [69]. Deze patiënten doorstaan meestal een ventrikelfibrillatie die zeer snel kan gedefibrilleerd worden, niettegenstaande de locatie op zich onafhankelijk de prognose verbetert [69]. Vermoedelijk is dit te wijten aan de permanente bestaffing met ervaren reanimatoren. Ook hier is de plotse hartstilstand in de meeste gevallen te wijten aan myocardiale ischemie. De prognose is daarentegen veel slechter wanneer de plotse hartstilstand te wijten is aan een trauma [69]. Ontstaat een hernieuwde hartstilstand na een reanimatie buiten het ziekenhuis, dan is het onderliggend ritme meestal een asystolie.
In eenheden zonder hartmonitor treedt een hartstilstand eerder op bij patiënten die reeds een langzame fysiologische deterioratie doorstonden [57]. In deze groep van patiënten is de onderliggende ritmestoornis bij de circulatiestilstand meestal niet
defibrilleerbaar en is de kans op overleven heel erg klein. Een groot aantal van deze patiënten heeft belangrijke circulatoire of respiratoire antecedenten
waarbij een vroegtijdige herkenning en een doorgedreven behandeling de hartstilstand, de opname op intensieve zorgen of het overlijden zou kunnen voorkomen [57].
Het falen van reanimaties in het ziekenhuis staat vaak in verband met eenvoudige aspecten zoals het onvoldoende vrijmaken van de luchtwegen, foutief gebruik van zuurstof, onvoldoende monitoring van
de patiënt, het niet betrekken van een meer ervaren staflid, slechte communicatie en beperkt teamwork of onvoldoende gebruik van NTR-richtlijnen [57].
Vaak ontbreekt bij de verpleegkundige en medische staf de nodige
reanimatieskills, zowel wat betreft de junior als de senior stafleden [57].
Preventie van plotse hartstilstand in het ziekenhuis |
|
Volgende maatregelen kunnen alvast de incidentie van de plotse hartstilstand in het ziekenhuis reduceren [57]:
Behandel kritisch zieke patiënten of patiënten waarbij de vitale functies dreigen te deterioreren in een afzonderlijke eenheid. Voorzie in deze eenheid een zorgverlening die kwalitatief en kwantitatief aansluit bij het type kritische patiënten
Controleer voldoende frequent de vitale parameters van de opgenomen kritisch zieke patiënten
Maak gebruik van "Early Warning Scores" om patiënten met deteriorerende vitale parameters te identificeren
Volg een eenduidig protocol in verband met de te nemen maatregelen als antwoord op de "Early Warning Scores" met advies omtrent de behandeling en de specifieke verantwoordelijkheden van de betrokken verpleegkundigen en artsen
Organiseer binnen het ziekenhuis een alarmsysteem voor een permanent urgentieteam dat instaat voor de opvang van kritisch zieke patiënten
Train alle zorgverleners in het herkennen, het monitoren en het opvangen van kritisch zieke patiënten in afwachting van het urgentieteam
Zorg voor een duidelijke identificatie van patiënten waarbij een eventueel reanimatie nutteloos is en van patiënten die weigeren gereanimeerd te worden
Organiseer binnen het ziekenhuis een eenduidig beleid met betrekking tot therapiebegrenzing
Evalueer elk geval van plotse hartstilstand, elke foutief geënterpreteerde circulatiestilstand, elk geval van onverwacht overlijden en elke onverwachte opname op intensieve zorgen
Herkennen van de kritisch zieke patiënt |
|
Bij ongeveer 80% van de patiënten met een circulatiestilstand binnen de muren van het ziekenhuis noteert men een periode van fysiologische deterioratie, vaak met hypoxie en hypotensie, voorafgaand aan de circulatiestilstand. Deze episode wordt door de zorgverleners niet opgemerkt of onvoldoende behandeld. Een vroegtijdige herkenning van de kritisch zieke patiënt en de alarmering van een intern medisch urgentieteam zijn in deze setting dus heel belangrijk om het ontstaan van een plotse hartstilstand te voorkomen [1]. Vroegtijdige herkenning laat ook toe om die patiënten te identificeren waarbij een eventuele reanimatie zinloos of ongewenst is.
Bij een kritisch zieke zijn de symptomen het gevolg zijn van het falen van het ademhalingsstelsel, het cardiovasculair stelsel en het neurologisch stelsel, onafhankelijk van de onderliggende ziekte. Jammer genoeg worden de vitale parameters van een patiënt op een niet-kritische afdeling te weinig gemeten [57]. Nochtans kan bijvoorbeeld een abnormaal ademhalingspatroon een dreigende hartstilstand voorspellen. In sommige ziekenhuizen maakt men daarom gebruik van "Early Warning Scores (EWS)", een scoresysteem waarbij afwijkende waarden ten opzichte van een arbitrair gedefinieerde normale waarde de verpleging aanzet om de vitale parameters frequenter te gaan registreren. Alternatief kan men gebruik maken van "alarmcriteria" waarbij bepaalde afwijkende parameters het alarmeren van een arts vereisen. Beide systemen werden echter met betrekking tot hun specificiteit, sensitiviteit en accuraatheid, nog niet wetenschappelijk gefundeerd. Het lijkt evenwel nuttig om de EWS te gebruiken aangezien deze meer rekening houden met de evolutie van de patiënt. Dergelijke systemen zullen pas hun nut bewijzen indien ze op grote basis gebruikt worden.
| Vrije luchtweg | Bedreigd |
| ademhaling |
Elke vorm van ademhalingsstilstand ademhalingsfrequentie < 5 keer per minuut ademhalingsfrequentie > 36 keer per minuut |
| Circulatie |
Elke vorm van circulatiestilstand Hartritme lager dan 40 slagen per minuut Hartritme sneller dan 140 slagen per minuut Systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg |
| Bewustzijn |
Plotse dalign van het bewustzijn Dalign van het bewustzijn meer dan 2 punten op de GCS Herhaalde of verlengd stuipen |
| Andere | Elke zorgwekkende toestand van een patiënt die niet hoort tot de bovenstaande criteria |
Zelfs na alarmering van de medische staf omwille van een abnormale fysiologische parameter van een patiënt, wordt de patiënt vaak pas laattijdig doorverwezen naar een intensieve zorgeenheid. Ook hier kan zou een subjectieve score, gebaseerd op de ervaring van de arts, zijn nut bewijzen [57].
Bestaffing van de medische eenheid |
|
De bestaffing van een medische eenheid in een ziekenhuis is minimaal gedurende de nacht en het weekend. Deze beperkte bestaffing heeft een belangrijke invloed op de monitoring, de behandeling en de overleving van de patiënt [57]. Opname op een medische eenheid na 17 u 00 of in het weekend gaat gepaard met een hogere mortaliteit. Ook patiënten die ës nachts ontslaan worden van op de intensieve zorgeneenheid naar een medische eenheid hebben een grotere kans op overlijden dan patiënten die overdag ontslaan worden [57]. Voldoende bestaffing van verpleegkundigen op de medische eenheid kan het aantal hartstilstanden, pneumonieën, gevallen van shock en overlijden reduceren [57].
Het reanimatieteam |
|
In de meeste ziekenhuizen wordt een reanimatieteam geactiveerd nadat een hartstilstandalarm is doorgegeven. De organisatie van een dergelijk reanimatieteam zou de kans op overleving van de patiënt verbeteren, toch stellen enkele studies de rol van een dergelijk reanimatieteam met betrekking op de overlevingskansen van het slachtoffer in vraag [57]. De naam "reanimatieteam" impliceert immers dat het team enkel geactiveerd wordt bij het optreden van een circulatiestilstand, terwijl in een bepaalde studie enkel die patiënten overleefden waarbij de circulatie hersteld werd vóór de aankomst van het reanimatieteam [57]. Vroegtijdige herkenning van een kritisch zieke patiënt blijft dus steeds een belangrijke plaats innemen.
Om deze reden werd in sommige ziekenhuizen het reanimatieteam vervangen door een intern medisch urgentieteam. Dit team kan opgeroepen worden door alle zorgverleners in het ziekenhuis wanneer de fysiologische parameters van een patiënt acuut deterioreren. Het medisch urgentieteam is meestal samengesteld uit artsen en verpleegkundigen werkzaam in de kritische diensten. De snelle inzet van het team bij kritisch zieke patiënten voorkomt een onnodig aantal hartstilstanden, overlijdens of opnames op Intensieve Zorgen. De taak van het medisch urgentieteam is meestal heel eenvoudig en omvat het opstarten van zuurstoftherapie en het plaatsen van een intraveneuze lijn voor medicatie- en vochttoediening. De waarde van een medisch urgentieteam is moeilijk wetenschappelijk te bepalen en blijft alsnog onduidelijk.
Protocols met betrekking tot therapiebegrenzing |
|
Zorgverleners in het ziekenhuis falen vaak in het beslissen of een reanimatiepoging al dan niet nuttig is. In veel Europese ziekenhuizen bestaan vaak geen richtlijnen omtrent therapiebeperking bij bepaalde patiënten terwijl de inbreng van de patiënt zelf in de beslissing tot therapiebeperking zeer variabel is [57]. Om tragedies te vermijden en om het succes van de reanimatie pogingen te verbeteren, kan men binnen het ziekenhuis best een ethische visie uitbrengen waarin verklaard wordt dat men iedereen reanimeert, tenzij er specifieke contra-indicaties bestaan. Richtlijnen in verband met therapiebeperking moeten ook opgesteld worden indien de patiënt weigert om gereanimeerd te worden of indien de patiënt een plotse hartstilstand niet wenst te overleven. De richtlijnen met betrekking tot therapiebeperking voldoen daarbij best aan volgende criteria :
De geformuleerde richtlijnen moeten zoveel mogelijk verwarring vermijden. "Niet reanimeren" betekent niet impliciet het stopzetten van totale parenterale nutritie, intraveneuze farmaca, zuurstoftherapie of analgesie. Deze mogelijkheden worden duidelijk gedefinieerd in de richtlijnen. Ook worden de opgestelde protocollen geregeld herzien en geëvalueerd in functie van de toestand van de patiënt.
Het "niet-reanimeren protocol" wordt vooraf besproken met de patiënt of de
familieleden. In de praktijk bespreken de artsen de therapiebeperking vaak meer met AIDS- en kankerpatiënten
dan met patiënten die lijden aan coronaire
ziekten, aan cirrose of aan andere ziekten met
een gelijkaardige prognose
[20].
Terminaal zieke patiënten hebben vaak meer angst voor de eenzaamheid en de pijn
dan voor de dood. De arts dient in het gesprek dan ook te benadrukken dat " niet-reanimeren"
niet gelijk staat met het onttrekken van verdere zorg zoals pijncontrole en
comforttherapie.
De reanimatie |
|
Van de zorgverleners werkzaam in een ziekenhuis wordt verwacht dat zij de basisprincipes van CPR beheersen. Een snelle herkenning van de circulatiestilstand is hierbij cruciaal.
Het onderscheid tussen Basic Life Support en Advanced Life Support bij een reanimatie in het ziekenhuis is uiteraard arbitrair. In de praktijk is de reanimatie een continuëm waarbij het gezond verstand de volgorde van de te nemen maatregelen dicteert. Word je geconfronteerd met een plotse hartstilstand, alarmeer dan onmiddellijk een intern urgentieteam via de geijkte kanalen. Bij de reanimatie maak je maximaal gebruik van hulpmiddelen om te beademen en tracht je, indien nodig, binnen een tijdspanne van drie minuten een defibrillatie uit te voeren. De exacte volgorde van de verder te nemen acties is afhankelijk van verschillende factoren:
Alarmeer het intern urgentieteam
Bij een circulatiestilstand binnen het ziekenhuis zal de ene zorgverlener de hartmassage starten terwijl de andere zorgverlener het reanimatieteam alarmeert, het nodige materieel voor de reanimatie verzamelt en de defibrillator aanbrengt. Is slechts ëën zorgverlener aanwezig dan zal deze de patiënt moeten verlaten om het reanimatieteam te alarmeren.