Index
Outcome na een reanimatie |
|
Inleiding
Er is wetenschappelijke onzekerheid in de literatuur over "hoe goed" CPR moet zijn om een leven te redden. Doen slachtoffers die "goede CPR" ontvingen het veel beter dan diegenen die minder effectieve CPR ondergingen? Een definitief antwoord laat nog steeds op zich wachten, doch de duidelijke conclusie uit meerdere studies toont dat de laagste overlevingskansen voorkomen wanneer er geen CPR werd toegepast. CPR is dus steeds beter dan geen CPR.
Niettegenstaande de ontzettende verbeteringen op logistiek vlak - MUG
voorzieningen, nieuwe reglementeringen betreffende spoedopnames, ... -
overlijden nog steeds de meeste slachtoffers van een
cardiaal
arrest. Zelfs in gebieden met beschikbare en goed uitgebouwde
urgentiediensten, bedraagt het ontslag uit het ziekenhuis na een
cardiaal
arrest nog steeds slechts 15 tot 20%. De kans op overleven aan een
cardiaal
arrest optredend buiten het ziekenhuis in landelijke gebieden bedraagt zelfs
minder dan 5% [1].
Verlaat de patiënt het ziekenhuis, dan bedraagt de overleving na tien jaar
46%
[62].
Volledig herstel na
cardiaal
arrest geschiedt zelden onmiddellijk. Slechts 2 tot 5% van de patiënten
worden succesvol gereanimeerd. Het herstel van de elektrocardiografische
complexen markeert de start, en niet het einde, van een succesvolle
reanimatiepoging. Het echte einde is een volledig bewuste, neurologisch intacte
patiënt met een spontaan en stabiel hartritme en een adequate urinaire output.
De outcome of overleving na een reanimatie buiten het ziekenhuis wordt
bepaald door een heel aantal factoren:
- De leeftijd van de patiënt
- Voorgeschiedenis van de stilstand
- Oorzaak van de stilstand
- Aanwezigheid van een getuige bij de stilstand
- Snelheid van de Eerste Hulp en B.L.S.
- Snelheid beschikbaarheid A.L.S.
- Techniek van de reanimatie
- De onderliggende oorzaak was een ventriculaire fibrillatie
Nochtans kan geen enkele van deze factoren, noch alleen noch in combinatie, een goede voorspelling van de outcome maken [18] onmiddellijk na de reanimatie. Toch zou bij comateuze patiënten welke een reanimatie overleefden, een eenvoudig klinisch onderzoek het risico van overlijden of slechte neurologische outcome kunnen voorspellen. Indien de pupilreflexen en corneareflexen 24 uur na de reanimatie nog steeds afwezig zijn en indien na 72 uur nog steeds geen motorisch antwoord kan uitgelokt worden, is de kans op een belangrijk neurologisch herstel extreem klein [1].
In de Wetenschappelijke litteratuur is er nog geen zekerheid betreffende hoe
"goed" CPR moet zijn om een leven te kunnen redden
[19]. Hebben slachtoffers die een
perfect uitgevoerde CPR ontvangen veel betere overlevingskansen dan indien de
CPR minder goed uitgevoerd werd? Verdere studies dienen nog te worden
uitgevoerd, maar men kan nu al besluiten uit meerdere studies dat de laagste
overlevingskansen voortkomen indien er helemaal geen poging tot CPR werd
ondernomen (19) (1). CPR is steeds
beter dan geen CPR. Daarom kan een eenvoudige basisbenadering, die efficiënt kan
worden aangeleerd aan een groot percentage van de bevolking, het aantal
overlevenden na plots cardiaal arrest aanzienlijk vergroten.
Een betere CPR-opleiding van het brede publiek en het beschikbaar stellen van
automatische externe
defibrillatoren op plaatsen waar een verhoogd risico op plotse hartstilstand
heerst, hebben inmiddels reeds bijgedragen tot een groter succes van de
reanimatietechnieken. Hiermee gepaard rijzen heel wat meer medische en ethische
vragen. Eens de spontane circulatie is hersteld is volledige recuperatie nog
steeds ver van zeker. De mogelijke outcome varieert van volledig neurologisch
herstel tot persisterende vegetatieve status. Ongeveer 8 van de 10
patiënten
welke een hartstilstand overleven zijn comateus na de reanimatie. Belangrijk
neurologisch herstel komt slechts voor bij 10 tot 30%. Deze onzekerheid
met betrekking tot de outcome vergroot de emotionele onrust van de angstige en
rouwende familieleden.
In de CPR-guidelines van 2000 wordt nu ook meer aandacht besteed aan de
neurologische outcome na een reanimatie
(18). Men gebruikt hiertoe de term
cardiopulmonaire-cerebrale resuscitatie. Vele studies geven toch een
aanvaardbare levenskwaliteit weer bij overlevers van een
cardiaal
arrest.
Outcome na een
reanimatie in het ziekenhuis
Ongeveer 40% van de patiënten die een
hartstilstand
doormaken in het ziekenhuis worden gereanimeerd, een vierde hiervan overleeft de
reanimatie (3). Met
uitzondering van het operatiekwartier vindt men de beste resultaten voor een
succesvolle reanimatie in de Intensieve Zorgenafdeling, de beste overleving op
langere termijn noteert men op de spoedopname.
Het succespercentage in het ziekenhuis is gelijkaardig aan dat buiten het
ziekenhuis voor gebieden met een snel urgentiesysteem.
Men zou in het ziekenhuis betere cijfers verwachten voor reanimatiepogingen dan
buiten het ziekenhuis omwille van de snelle reactietijden. Nochtans zal de
aanwezigheid van meer ernstige ziekten bij patiënten die worden gereanimeerd in
het ziekenhuis, er toe bijdragen dat het succes van de reanimatiepogingen wordt
gereduceerd. De slachtoffers van een
hartstilstand
binnen het ziekenhuis zijn ook vaak oudere patiënten. Naast de nadelige
leeftijdsfactor spelen bij een reanimatie in het ziekenhuis ook de tijd tot
initiatie van de reanimatie, de voorafgaande ziektetoestand van de patiënt
(sepsis, pneumonie, gemetastaseerd carcinoma en andere aandoeningen), de ernst
van de ziekte, de duur van de reanimatie en het hartritme dat de hartstilstand
vooraf ging een rol bij het bepalen van de overlevingskansen van de patiënt (41).
Het plaatsen van een
defibrillator op alle afdelingen van het ziekenhuis zou de outcome van
patiënten die lijden aan een
ventriculaire fibrillatie duidelijk kunnen verbeteren
(3).
Outcome na reanimatie op
Intensieve Zorgen
De kans op succes na een reanimatie op de afdeling Intensieve Zorgen is nog niet
gekend. Bij een dergelijke patiëtenpopulatie speelt de ernst van de bestaande
ziekte een heel belangrijke rol in de outcome van de patiënt na de reanimatie.
Het initieel succes van C.P.R. situeert zich tussen 17 en 44%,
niettegenstaande in een eenheid met continue monitoring de interventie steeds
zeer snel volgt op het arrest. Bovendien is het verpleegkundig team op een
afdeling Intensieve Zorgen meestal beter vertrouwd met de C.P.R.-technieken.
Overleven op lange termijn wordt geschat op slechts 3 tot 16%
(41). Cijfers
lopen echter te sterk uiteen, de overlevingskansen op lange termijn zijn meestal
echter heel klein. Factoren welke leiden tot een slechte prognose zijn
hypotensie vóór het
optreden van de hartstilstand,
sepsis, hoge
APACHE II scores bij opname op I.Z., lange reanimatieduur, chronische
aandoeningen, acuut orgaanfalen, gemetastaseerd kanker, nierfalen met hoge
creatininewaarden of een initieel hartritme anders dan
ventrikelfibrillatie of
ventrikeltachycardie. Ook het
Caucasische ras, het gebruik van steroëden of een infectie bij opname verhoogt
de kans op overlijden. Al deze factoren staan in verband met het Multiple Orgaan
Dysfunctie Syndroom welk op Intensieve Zorgen de ernst van de aandoening
bepaald.
Outcome na fibrillatie |
 |
De optimale aanpak van een ventrikelfibrillatie
bestaat uit het onmiddellijk toepassen van C.P.R..
Indien de reanimatie
meteen gestart wordt, kunnen de kansen op overleving verdubbelen of zelfs
verdrievoudigen [54].
Het starten van de C.P.R.
dient snel te worden gevolgd door elektrische
defibrillatie. Indien deze stap binnen een tijdspanne van drie tot vijf
minuten kan georganiseerd worden, lopen de overlevingskansen voor het
slachtoffer op van 49 tot 75% [54].
Elke minuut vertraging in de defibrillatie verkleint de overlevingskansen met 10
tot 15% [54].
Een procedure is noodzakelijk om in zo kort mogelijke tijd een defibrillatie uit te voeren. Vroege elektrische defibrillatie krijgt daarom in de richtlijnen 2005 veel meer aandacht. Hoewel tot enkele minuten na de intrede van de fibrillatie een defibrillatie mogelijk is, dalen de kansen op succes en een goede longterm outcome reeds 90 seconden na het instellen van de fibrillatie. Nadien dalen de kansen samen met de biochemische veranderingen die samen gaan met cardiaal en respiratoir arrest. Basic Life Support kan deze kansen niet omkeren, enkel kan het in optimale omstandigheden worden aanzien als een vertragende factor van de deterioratie. Deze stelling gaat samen met de klinische observatie dat defibrillatie moeilijker wordt met de tijd, ondanks degelijke B.L.S. en met de experimentele observatie dat de myocardiale pH verder daalt gedurende hartmassage.
De nood aan een goede cerebrale flow is steeds belangrijk, en stelt ons tot dilemma: de nood aan prompte defibrillatie tegen de nood aan voortgezette Basic Life Support. Men redeneert hier echter dat men best zo snel mogelijk de cardiale toestand causaal kan aanpakken wat de metabole resultaten van de circulatiestilstand eveneens verbetert.
Defibrillatie dient dus zo snel mogelijk worden toegepast, liefst binnen de 2 - 3 minuten, met een maximum van 8 minuten.
Prognose van C.P.R. bij zwangeren
Cardiaal arrest komt voor bij ongeveer 1:30.000 zwangere vrouwen, doch
overleving na cardiaal arrest is uitzonderlijk.
Factoren met een negatieve invloed op de overleving in deze situatie zijn
enerzijds de anatomische veranderingen die het moeilijk maken om een
vrije luchtweg te behouden en een vlotte
intubatie uit te voeren,
pathologische veranderingen zoals een larynxoedeem, fysiologische
veranderingen zoals een gestegen zuurstofnood en verhoogd risico op
aspiratie.
In het derde trimester daarenboven is er een groot risico op
compressie van de vena cava inferior door de zware uterus wanneer de
patiënte op de rug ligt. Dit veroorzaakt een stop van de veneuze retour en
verijdelt elke poging tot resuscitatie.
Een snel ingrijpen bij zwangeren is dus essentieel, met aandacht voor de
positie tijdens de reanimatie.
Cerebral Performance Category Score |
|
De functionele status van overlevers na een reanimatie kan worden bepaald met behulp van de Cerebral Performance Category Score:
- Goede cerebrale functie
- Patiënten met een goede cerebrale functie zijn bewust, alert, in staat om te werken en om een normaal leven te leiden, eventueel met kleine psychologische of neurologische beperkingen zoals een milde dysphasie, niet-invaliderende hemiparese of mineure letsels van de craniale zenuwen
- Matige cerebrale functie
- Patiënten met een matige cerebrale functie zijn bewust en hebben voldoende cerebrale functie voor minstens deeltijds werk in een beschermde omgeving of voor het onafhankelijk uitvoeren van de activiteiten van het dagelijks leven, zoals zich wassen en kleden, zich verplaatsen met publiek transport en het bereiden van eten. Ze lijden eventueel aan hemiplegie, stuipen, ataxie, dysphasie of permanente geheugenstoornissen.
- Ernstige cerebrale dysfunctie
- Patiënten met een ernstige cerebrale dysfunctie zijn bewust maar afhankelijk van anderen voor het dagelijks leven ten gevolge van een dysfunctie van het cerebrale zenuwstelsel. Ze leven in een instelling of eventueel thuis met hulp van de familie. De aard van cerebrale dysfunctie kan variëren van ernstige geheugenstoornissen tot dementie en paralyse waarbij ze enkel kunnen communiceren met de ogen, zoals bij het "locked-in syndroom".
- Coma of vegetatieve status
- Patiënten in coma of in een vegetatieve status zijn bewusteloos en zich dus niet bewust van hun omgeving. Ze hebben geen verbale of psychologische interactie met hun omgeving.
- Hersendood