Ethiek

Inleiding

De hedendaagse kennis, vaardigheden, farmacologie en technologie hebben belangrijke toevoegingen gedaan bij het nuttig verlengen van de levens van verscheidene patiënten. Duizenden hebben een goede reden om dankbaar te zijn dat de cardiopulmonaire resuscitatie bestaat, en dit aantal stijgt elke dag aanzienlijk. Toch is er een belangrijke schaduw aan deze vooruitgang. Deze problemen dienen openlijk te worden besproken wil men kritiek van anderen, alsook van ons eigen geweten, vermijden.

Reanimatiepogingen bij de stervenden bieden niet de rust en sereniteit die we zelf zouden wensen wanneer wij of familieleden overlijden. Te vaak worden reanimatiepogingen gestart bij patiënten die reeds terminaal ziek zijn. Af en toe, gelukkig zelden, creëert een reanimatiepoging immers een menselijke plant, aangezien het hart toleranter is voor zuurstofnood dan de hersenen.

Het uitvoeren van CPR kan in strijd zijn met de wensen van de patiënt. Soms komt het uitvoeren van CPR de patiënt niet ten goede (20).

Niettegenstaande het bestaan van algemene richtlijnen dient elke beslissing te worden gemaakt ten voordele van het individu, met medeleven, gebaseerd op ethische principes en op beschikbare wetenschappelijke informatie. (20).

Niettegenstaande het bestaan van algemene richtlijnen dient elke beslissing te worden gemaakt ten voordele van het individu, met medeleven, gebaseerd op ethische principes en op beschikbare wetenschappelijke informatie.
De hedendaagse kennis, vaardigheden, farmacologie en technologie hebben belangrijke toevoegingen gedaan bij het nuttig verlengen van de levens van verscheidene patiënten. Duizenden hebben een goede reden om dankbaar te zijn dat de cardiopulmonaire resuscitatie bestaat, en dit aantal stijgt elke dag aanzienlijk. Toch is er een belangrijke schaduw aan deze vooruitgang. Deze problemen dienen openlijk te worden besproken wil men kritiek van anderen, alsook van ons eigen geweten, vermijden.

Reanimatiepogingen bij de stervenden bieden niet de rust en sereniteit die we zelf zouden wensen wanneer wij of familieleden overlijden. Te vaak worden reanimatiepogingen gestart bij patiënten die reeds terminaal ziek zijn. Af en toe, gelukkig zelden, creëert een reanimatiepoging immers een menselijke plant, aangezien het hart toleranter is voor zuurstofnood dan de hersenen.

Het uitvoeren van CPR kan in strijd zijn met de wensen van de patiënt. Soms komt het uitvoeren van CPR de patiënt niet ten goede (20).

Niettegenstaande het bestaan van algemene richtlijnen dient elke beslissing te worden gemaakt ten voordele van het individu, met medeleven, gebaseerd op ethische principes en op beschikbare wetenschappelijke informatie.

Aanwezigheid ouders bij reanimatie kind

Indien een kind een medische procedure moet ondergaan, inclusief een reanimatie, kiest de meerderheid van de ouders om aanwezig te zijn [59]. Ouders die getuige zijn van de reanimatie van hun kind begrijpen beter dat alle mogelijke middelen ingezet werden om hun kind te redden. Bovendien hebben ze tijdens de reanimatie meer kans om afscheid te nemen van hun kind.

Families die tijdens de reanimatie van hun kind aanwezig waren, vertoonden na enkele maanden minder depressies en onrust en maakten melding van een vlotter verwerkingsproces. De aanwezigheid van ouders in de reanimatiekamer zorgt ervoor dat de medische hulpverleners zich professioneler gedragen terwijl ze het kind meer beschouwen als een menselijk wezen en een familielid [59].

Tijdens de procedure dienen de ouders begeleid te worden door een toegewijde en empathische zorgverlener. Deze zorgverlener ziet er tevens op toe dat de ouders de reanimatie niet hinderen. Eventueel wordt hen empathisch gevraagd om alsnog de reanimatiekamer te verlaten. Fysiek contact van de ouders met het kind moet toegelaten worden indien mogelijk. Het is de leider van het reanimatieteam die besilst wanneer de reanimatie beëindigd wordt. Deel dit voorzichtig mee aan het team en aan de ouders en geef de ouders de kans om afscheid te nemen van hun kind wanneer de reanimatiepoging gestaakt wordt. Zorg ook voor een debriefing van het team in een ondersteunende omgeving eens de reanimatie beëindigd is [59].

Autonomie van de patiënt

De principes van Beneficience, Nonmaleficience, Autonomy en Justice in de ethische benadering van een patiënt worden in de meeste culturen aanvaard.
Toch varieert vaak nog de prioriteit die men aan de verschillende van deze princiepes toekent. In de Verenigde Staten staat de autonomie van de patiënt centraal. In Europa wordt nog meer belang gehecht aan de autonomie van de gezondheidswerkers. In sommige culturen weegt het voordeel van de maatschappij op ten nadele van het individuele voordeel.

De autonomie van de patiënt wordt meestal toch ethisch gerespecteerd. Dit vereist echter dat de patiënt kan communiceren omtrent het toestaan of weigeren van een interventie zoals CPR.
In de meeste landen worden de patiënten geacht capabel te zijn om beslissingen te maken, tenzij een rechtbank hen niet-capabel verklaarde. Een goede beslissing vereist eveneens dat de patiënt volledige en juiste informatie kreeg over zijn toestand. Indien de patiënt zich in een toestand van depressie, intoxicatie of een andere pathologische toestand bevindt die zijn besluitvorming kan beënvloeden kan men (medicamenteuze) maatregelen nemen om deze besluitvorming te optimaliseren. In urgentiesituaties is de voorkeur van de patiënt echter meestal onbekend. Het is onder deze omstandigheden dan ook voorzichtig om de normale medische hulp te bieden.

Slechts weinig mensen maken plannen over wat te doen in geval van ziekte. Velen wensen niet te discussiëren over CPR. Vaak begrijpen zij de inhoud van CPR niet. Ook overschat men de overlevingskansen na een hartstilstand, of onderschat men de neurologische outcome. Artsen en patiënten kunnen ook van mening verschillen over een bepaalde levenskwaliteit.

Er is enig bewijs dat mensen die verhalen in naam van een patiënt welke niet capabel is om beslissingen te nemen, niet steeds de voorkeur van de patiënt weergeven (20).

Advanced directives geven de uitdrukking weer van de gedachten van een patiënt, de wensen of de voorkeur voor de zorg aan het eind van zijn of haar leven. De "advanced directives" geven instructies weer over het beëindigen van de zorgen, waaronder ook de CPR-technieken. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op conversaties, geschreven richtlijnen en verklaringen.

Nutteloos reanimeren

Medische handelingen zijn nutteloos indien men het doel dat men vooropstelt niet kan bereiken. Belangrijke determinanten zijn hier de verlenging van het leven en de kwaliteit van het leven. Een interventie die geen verbetering kan brengen in de duur van het leven of in de kwaliteit van het leven is nutteloos. Bij reanimatie gaat het dus om een eventuele lage overlevingskans of een slechte levenskwaliteit na CPR. Men dient een zeer voorzichtige prognose te maken omtrent de kansen van het slachtoffer. Bovendien schatten artsen de kwaliteit van het overleven vaak anders in dan het slachtoffer zelf.
Indien overleving niet wordt verwacht, of indien de patiënt bij overleven niet meer met zijn omgeving kan communiceren, wordt CPR als nutteloos beschouwd (20). Studies tonen echter aan dat deze richtlijnen in de praktijk meestal niet worden toegepast.
Wanneer zijn de overlevenskansen echter te klein om CPR te starten ? Wat is het doel van de CPR-interventie voor de individuele patiënt ? Wie beslist over dit doel, de artsen, de familieleden, ethici ? Deze beslissingen dienen echter niet te worden genomen bij het starten van CPR. Het frame voor deze beslissingen zou moeten worden geleverd door de maatschappij, op basis van een sociale concensus.

Er zijn meerdere redenen die de beoordelingsfout bij het nutteloos reanimeren verklaren. Enerzijds werkt men vaak buiten het ziekenhuis, waar de patiënt en de omstanders niet gekend zijn bij de arts. Meestal wordt de reanimatie daarenboven gestart door een persoon die deze beoordeling niet kan maken. Jammer genoeg, door gebrek aan communicatie, komt deze situatie ook wel eens voor in het ziekenhuis. Een jongere verpleegkundige voelt zich verantwoordelijk, begrijpelijk, om het reanimatieteam te alarmeren bij een corarrest. Het team heeft vaak geen kennis van de toestand en de prognose van de patiënt en gezien de urgentie van de situatie begint men meteen de levensreddende technieken, waarbij men pas later vragen gaat stellen.

In geval van twijfel kan men best de reanimatiepogingen aanvatten. Mochten deze interventies nutteloos blijken, dan is het ethisch aanvaard om in het ziekenhuis, op basis van meer of betere informatie, de reeds gestarte interventies toch te stoppen. Ethisch en legaal is de beslissing om CPR niet te starten gelijk aan de beslissing om reeds gestarte CPR toch weer stop te zetten (20).

Selectie van "niet-te-reanimeren patiënten"

Wetenschap toonde aan dat er geen duidelijke criteria zijn om de nutteloosheid van CPR te bepalen (20). Twee situaties dienen bekeken te worden :

De onverwachte hartstilstand met geen enkele onderliggende ziekte. Hier dient de reanimatie te worden gestart zonder uitstel.
De onverwachte hartstilstand bij de patiënt met een ernstige onderliggende ziekte. Hier dient men vooraf de vraag te stellen of reanimatiepogingen werkelijk zinvol zijn.

De beslissing niet te reanimeren hangt af van meerdere factoren : de wensen van de patiënt, de wens tot leven, de prognose van de patiënt op korte en lange termijn en de wens van familieleden en vrienden die kunnen instaan voor de gekende wensen van een patiënt die niet kan communiceren. Deze beslissing mag niet afhankelijk zijn van de trots van de behandelende arts. Er zijn immers artsen die moeilijk kunnen aanvaarden dat hun patiënt aan het einde van een terminale ziekte is gekomen. Anderzijds zijn er de medicolegale regels die het gedrag van de arts beënvloeden.
Men (20) raadt dan ook aan om in urgentie alle patiënten te reanimeren tenzij:

De patiënt heeft een geldig "Niet te reanimeren" voorschrift
De patiënt vertoont tekenen van onomkeerbare dood: rigor mortis, decapitatie
Men kan geen fysiologisch voordeel putten uit de reanimatie gezien de verre deterioratie van de vitale functies in condities zoals sepsis of cardiogene shock
Terughoudendheid in het verloskwartier ten opzichte van reanimatie bij pasgeborenen met
- Een bevestigde zwangerschapsduur van minder dan 23 weken of een geboortegewicht van minder dan 400 gram
- Anencephalie
- Bevestigde trisomie 13 of 18

De uiteindelijke beslissing om niet te reanimeren dient te worden genomen door een team van artsen, waaronder de behandelende artsen, doch ook de huisarts, de verpleging, de familie en vrienden van de patiënt. Eens deze beslissing is gemaakt dient ze duidelijk te worden overgebracht naar de paramedici en medische staf, alsook dient deze beslissing te worden opgenomen in het dossier van de patiënt. Aangezien de omstandigheden kunnen veranderen, dient deze beslissing te worden herzien op verschillende tijdstippen die kunnen variëren van enkele uren tot enkele weken, afhankelijk van de stabiliteit van de toestand van de patiënt.

CPR / Wat is CPR? / Ethiek