Egyptische mythologie
Egyptische mythologie |
|
Reanimatiepogingen zijn misschien even oud als de mensheid zelf. De vroegste medische gegevens dateren uit het Oude Egypte, zoën 4000 jaar geleden. Later maakte men frequent melding van mensen die de boze geesten uit een lichaam drijven om het leven te herstellen. Dit gebeurde door het maken van geluiden of door de patiënt te slaan, doch ook door technieken die lijken op de reanimatie zoals we ze nu kennen. Zo maakt de Egyptische mythologie melding van Isis die het leven van haar man redt door in zijn mond te ademen (2).
Elfde en twaalfde eeuw voor Christus |
|
In de elfde en twaalfde eeuw voor Christus kende men de Hebreeuwse vroedvrouw als "shiphrah", afgeleid van twee afzonderlijke woorden:
She-Paru, wat zoveel betekent als "Israël vermenigvuldigd"
Puah, een afgeleide van "Mepiah", "reanimeren"
De vroedvrouwen reanimeerden schijnbaar doodgeboren kinderen met hun eigen adem (2).
Eerste vermelding van beademing in het Oude Testament |
|
De eerste vermelding van cardiopulmonaire resuscitatie vinden we terug in het
Oude Testament.
In het eerste boek van Kings kunnen we lezen over de profeet Elijah
die zichzelf op zijn stervende zoon legde: "...en zijn ziekte was zo
ernstig dat hij geen adem meer in hem had". Het verhaal vertelt verder hoe
Elijah eerst een gebed startte en zich dan neerlegde naast het zieke kind
"...en de ziel van het kind kwam weer in hem en hij herleefde".
Vermoedelijk gebruikten Elijah en Elisha, de leerling van Elijah,
dezelfde methoden. Kings II beschrijft hoe de profeet Elisha een schijnbaar dood
kind reanimeert, ongeveer in de 8
"...en toen Elisha in het huis kwam zag hij dat het kind dood was. Hij
sloot de deur en startte een gebed. Toen stond hij op en legde zich op het kind,
plaatste zijn mond op de mond van het kind... Het lichaam van het kind werd weer
warm."
Traumasystemen in Ilias |
|
De eerste vermelding van traumasystemen vinden we reeds in de Ilias, met het verhaal van de gewonden die verwijderd worden van het slagveld naar barakken of schepen om aldaar verzorgd te worden (35). De militaire legioenen van de Romeinen gebruikten eveneens het concept van de triage op het veld in combinatie met een georganiseerd systeem van gespecialiseerde ziekenhuizen voor de verzorging van gewonden uit de strijd (35).
Andreas Vesalius en de artificiële luchtweg |
|
Andreas Vesalius (42) werd
geboren in Brussel op 31 december 1514 uit een familie met een grote traditie in
geneeskunde. Zijn overgrootvader, grootvader en vader waren allen
gerechtsartsen.
Vesalius werd gedoopt onder de naam Andreas van Wesel, wat later werd omgevormd
tot het Latijnse Andreas Vesalius naar gewoonte van die tijd.
Terwijl zijn vader geregeld weg was van huis om het hof van de Keizer te volgen
in verscheidene campagnes in Oostenrijk en Spanje, werd Vesalius opgevoed door
zijn moeder, Isabel Crabbe. Zij moedigde haar zoon aan om te lezen in de vele
werken over geneeswijzen in de oudheid. Reeds als kind koesterde Vesalius een
grote passie voor de anatomie. Hij voerde dissecties uit op dode dieren welke
hij vond in het veld rond zijn woonplaats. Ook tijdens zijn vroege schooljaren
toonde hij veel interesse in natuurkunde en het disseceren van muizen, ratten en
honden.
In 1533 reisde Vesalius naar Parijs waar hij les volgde aan de
Universiteit van Parijs, een zeer onderscheiden en conservatieve school. Ook
hier groeide zijn interesse in de anatomie exponentieel. Zijn leermeesters
lieten de dissecties echter over aan enkele ongetreinde chirurgijnen terwijl de
instructeur bovenaan voorlas uit de werken van Galenius, wiens theorieën
goddelijk en niet bediscussieerbaar waren (42).
De jonge Vesalius frustreerde zich mateloos bij deze handenvrije manier van
werken. Gezien het tekort aan dissectiemateriaal maakte Vesalius samen met
enkele collegaës uitstapjes naar het "Cimetiere de Innocents" waar ze
uit de graven beenderen stalen om te onderzoeken. Op een bepaalde dag werd hij
in Montfaucon, een plaats waar de lichamen van geëxecuteerde criminelen werden
gedumpt, betrapt en aangevallen door de waakhonden. Toch was Vesalius niet bang
om zijn leven in gevaar te brengen ten dienste van de wetenschap. Al gauw werd
hij een expert in het blind benoemen en beschrijven van elk deel van het skelet.
Hij was overtuigd van het feit dat de beste leermethode bestond uit de dissectie
van kadavers: "Tangitis res vestries minibus, et his credit"
("Raak aan met je eigen handen en vertrouw op hen"). Het kadaver
waarmee Vesalius in De Fabrica zijn debuut maakte, was een "prostituë met
slanke figuur en van jonge leeftijd, welke opgehangen werd". Dit waren de
eerste stappen van de jonge anatomiestudent welke later de kennis van de
anatomie volledig zou hervormen.
Na meerdere dissecties rezen bij Vesalius twijfels omtrent de leer van Galenius,
doch Vesalius hield deze gedachte voor zichzelf gezien de enorme invloed van
Galenius rondom hem.
Toen Vesalius bijna afstudeerde met een bachelor in de geneeskunde, invadeerde
keizer Charles V Frankrijk en nam de Frans-Duitse oorlog een aanvang in 1536.
Vesalius zag zich genoodzaakt om Parijs te verlaten. Om zijn studies verder te
zetten, verhuisde Vesalius opnieuw naar de Universiteit van Leuven. Op een nacht
verwerft hij in het geniep een menselijk skelet dat lag buiten de stadswallen
van Leuven, waar criminelen werden geëxecuteerd en verbrand. Het plunderen van
graven werd destijds zeer streng bestraft, Vesalius wist de autoriteiten echter
ervan te overtuigen dat hij het skelet had meegebracht uit Frankrijk.
In 1536 voerde Vesalius de eerste publieke anatomische dissectie uit terwijl hij
zelf doceerde. Hij ontving zijn diploma in de geneeskunde in 1537. Later reisde
Vesalius naar Venetië en Padua waar hij zijn medisch doctoraat ontving. Na het
slagen in zijn examen werd hij onmiddellijk Professor in de Heelkunde en
Anatomie aan de universiteit van Padua.
Gebaseerd op de verscheidene dissecties publiceerde Vesalius zijn Tabulae
Anatomicae Sex welke drie kaarten van de arteriële, veneuze en portale
circulatie bevatte, samen met drie tekeningen van het skelet, gemaakt door zijn
vriend. Dit boek werd het eerste handgetekende tekstboek voor zijn studenten.
Gedurende zijn academische periode raakte Vesalius er meer van overtuigd dat de
tekeningen van Galenius fout waren.
Vesalius beschreef eveneens de techniek om een proefdier in leven te houden om
de thoracale structuren te kunnen onderzoeken: "...om het dier zogenaamd
weer tot leven te brengen, dient men een opening te maken in de arteria aspera
langs waar men een tube of rietje introduceert. Je zal dan op deze tube blazen
waardoor de longen weer opgaan en het dier lucht inneemt... Door in de borstkas
van dit dier een klein beetje lucht te blazen zullen de longen opzetten tot de
hele caviteit van de thorax, het hart wordt weer sterk en maakt een
wonderbaarlijke variatie van bewegingen. Indien men de longen nogmaals opblaast
kan men de beweging van het hart onderzoeken en het hart betasten zoals men
wenst. Terwijl ik de longen met intervallen opblaas zal de beweging van hart en
longen niet ophouden..."
In dit artikel beschrijft Vesalius dus de eerste poging om een kunstmatige
luchtweg aan te maken.
In 1543 vervolmaakt Vesalius zijn meesterwerk "De Humani Corporis
Fabrica". Dit werk omvat zeven boeken met 11 grote platen en 300
illustraties. Het werk betekende een keerpunt in de geschiedenis van de
geneeskunde en een startpunt van de nieuwe medische wetenschap.
De Fabrica was gepubliceerd in hetzelfde jaar dat Copernicus in zijn
"De Revolutionibus Orbium Coelestium" aantoonde dat de zon, en niet de
aarde, het centrum vormt van het heelal. Vesalius en Copernicus daagden de
tradities van hun respectievelijke wetenschap uit en beiden werden ernstig
afgebroken door de criticasten van hun tijd.
Niettegenstaande zijn klinische carriëre niet uitgebreid was, was Vesalius
ëën der eersten om een aneurysma te beschrijven. Tevens liet hij de oude
techniek van Hippocrates, het draineren van een empyeem van de thorax, weer tot
leven roepen. Vesalius droeg bij tot de medische nomenclatuur toen hij de
appendix linkte met een worm (vermiformis), hij benoemde de alveolus naar een
compartiment in een honingraat, benoemde de choana, de incus en de mitraalklep.
Vesalius ontdekte de spermatische venen en beschreef de heup. Ook revalideerde
hij de Hippocratische theorie dat de hersenen kunnen beschadigd worden zonder
het optreden van een schedelfractuur. Vesalius verwierp de Galenische theorie
dat de onderkaak bestaat uit twee beenderen in plaats van ëën en het sternum
uit zeven onderdelen in plaats van drie. Vesalius uitte zijn twijfel over de
permeabiliteit van het interventriculair septum, waardoor zijn student Colombus
de pulmonaire circulatie kon beschrijven en Harvey de bloedcirculatie vastlegde.
Ook de oudste skeletpreparatie ter wereld zou van Vesaliusë hand zijn.
Toen een Spaans edelman overleed vroeg Vesalius permissie aan de familie om een
autopsie uit te voeren om de doodsoorzaak vast te stellen. Eens de thorax vrij
lag, zag men echter het nog kloppende hart waardoor de familie concludeerde dat
de man nog leefde. De verschrikte familie beschuldigde Vesalius van moord en
sleepte het geval voor de Inquisitie. Koning Phillip II kwam tussenbeide en
verzachte de uitspraak welke zonder twijfel de doodstraf op de brandstapel zou
geweest zijn. In plaats daarvan diende Vesalius een Pelgrimstocht naar Jerusalem
te ondernemen om zich van zijn zonden te verlossen.
In 1564 vertrok Vesalius op Pelgrimstocht. Na zijn reis naar Jerusalem kon
Vesalius zijn oude post in Padua weer opnemen gezien het overlijden van
Fallopius. Gedurende de uitgebreide reis waarin voedsel en water ontbeerden werd
Vesalius echter heel ziek. Hij overleed ten gevolge van een onbekende oorzaak op
14 oktober 1564, op vijftigjarige leeftijd, kort nadat hij het eiland
Zante nabij Griekenland had bereikt (42).
De techniek van Silvester |
|
Men legt het slachtoffer op de rug, drukt op de thorax en plooit en trekt de armen van het slachtoffer open.
De techniek van Holger-Nielsen |
|
Men legt het slachtoffer op de buik, drukt op de rug en trekt de armen open.
Men legt het slachtoffer op de buik en drukt op de rug.
Benjamin Pugh werd geboren in 1715 uit een gezin van tien kinderen in
Bishopës Castle, Shropsire. Zijn oom was een plaatselijke chirurg en
superviseerde de vroege opleiding van Benjamin Pugh. Na enige tijd verbleven te
hebben in Londen werd hij apotheker en chirurg. Hij verhuisde naar Essex in 1738
en richtte een praktijk op in Chelmsford. Daar huwde hij een weduwe en dochter
van de apotheker. Pugh was een succesvol medicus en werd gerespecteerd in de
gemeenschap.
Pugh beklemtoonde de kans op asfyxie van de foetus tijdens het baringsproces van
het nakomende hoofdje. Pugh stelde dat hij door zijn methode om het kind lucht
te geven, hij reeds het leven van meerdere kinderen had gered welke anders
zouden zijn gestorven.
Pugh gaat verder met een opmerkelijke beschrijving van mond-aan-mondbeademing
(2):
"Indien het kind na de verlossing niet onmiddellijk ademt, wat soms
voorkomt, reinig de mond en druk je mond op deze van het kind, terwijl je de
neus toeknijpt met duim en wijsvinger om te voorkomen dat de lucht ontsnapt;
blaas lucht in de longen terwijl je het kind voor het vuur opwarmt door te
wrijven. Door deze methode redde ik reeds vele levens"
Moderne richtlijnen in de neonatale
resuscitatie melden eveneens dat geassisteerde ventilatie dient te worden
gestart na stimulatie indien het kind in apnoe is. Ook vermeldt men dat om het
risico van infectie te verminderen, moederlijk bloed en andere
lichaamsvloeistoffen eerst dienen te worden gereinigd van de mond van het kind.
Pugh ontwierp een "air-pipe" als hulpmiddel voor de kunstmatige
beademing.
Pugh overleed op 14 februari 1798 en werd begraven ter hoogte van de St.
Peterës Church in Freshford. Binnenin en boven de ingang van de kerk kan men
een gedenkplaat lezen waarop staat:
"Hier ligt het lichaam van Benjamin Pugh, MD, welke het leven liet op 14
februari 1798 op de leeftijd van 84 jaar. Hij was een goede vriend en een
punctueel eerlijke man. Rust in vrede."
De beroemde schotse verloskundige, William Smelli, beschreef in 1752
de standaardbenadering voor reanimatie van de neonaat in die eeuw (8):
"...Men houdt het kind warm, in beweging, schudt het, men wrijft het
hoofd, de slapen en de borstkas in met parfum en brengt look, ui of mosterd aan
op de mond en de neus van het kind..."
Hij beschreef ook een vorm van kunstmatige
beademing:
"...Het kind dient soms te worden gereanimeerd door lucht in de mond te
blazen met behulp van een zilveren canule, om aldus de longen te
expanderen..."
Twee jaar later, in hetzelfde jaar waarin Pugh zijn werk
publiceert, schrijft Smellie een tweede deel waarin hij weerom een methode voor kunstmatige
beademing voorstelt:
"...leek dood te zijn, nadat alle vertrouwde inspanningen om te
reanimeren waren uitgevoerd. Nochtans, ik blies lucht in de longen door te
blazen op de mond doorheen een catheter gebruikt in de verloskunde, en het kind
zuchtte, waarna ik de inflatie met bepaalde intervallen herhaalde tot het kind
weer spontaan ademde en herstelde"
De beschrijving van Smellie was minder precies dan deze van Pugh,
welke een eigen hulpmiddel ontwierp, terwijl Smellie zich leek te redden met een
catheter gebruikt in de verloskunde.
Het werk van John Snow op vlak van de reanimatie is minder bekend dan
zijn bijdragen tot de wetenschap van de anesthesie (37).
Zijn werk over de reanimatie van pasgeboren kinderen in asfyxie werd
gepubliceerd in 1841. In dit werk bespreekt hij de respiratoire
fysiologie en het mechanisme van asfyxie, waarbij hij stelt dat de
"ademhaling voor het hele dierenrijk van groot belang lijkt. Indien de
ademhaling door eender welke oorzaak wordt gestopt, belandt men in een toestand
van asfyxie". Snow legde enkele basisbegrippen van de respiratoire
fysiologie vast, namelijk het ontstaan van koolstofdioxide in de weefsels en het
effect van hypothermie op
een betere outcome na asfyxie. Hij raadde dan ook aan om het slachtoffer met een
ademstilstand niet op te warmen tot de ademhaling is hersteld.
Snow was bovendien de eerste die bij de neonatale
reanimatie gecombineerd gebruik maakte van supplementaire zuurstof
en van aspiratie van de
luchtwegen alvorens de kunstmatige ademhaling te starten.
Von Recklinghousen (1931): Automatische niet-invasieve bloeddrukmeting |
|
Balassa (1858): Gesloten-thorax hartmassage |
|
De oudst bekende beschrijving van een gesloten-thorax hartmassage is deze van de
Hongaarse chirurg Balassa uit 1858. Hij reanimeerde een 18-jarige
vrouw lijdend aan een luchtwegobstructie ten gevolge van een tuberculeus
laryngeaal oedeem.
Nadat de patiënte een hartstilstand vertoonde, voerde Balassa een laryngotomie
uit. Hierop initieerde hij ritmische compressies op het centrale deel van de
voorste thoraxwand. Na zes minuten keerde de spontane hartwerking weer
[17].
Riva Rocci (1896): Meting van de bloeddruk met de sfyngomanometer |
|
Korotkoff (1905): Beschrijving van de Korotkofftonen tijdens de manuele bloeddrukmeting |
|
Forsmann W. (1929): Cannulatie van een diepe vene |
|
Gissane Z. (1941): Traumacentra |
|
Einthoven W.: Ontwikkeling van het elektrocardiogram |
|
In 1895 ontwikkelde William Einthoven, geënspireerd door de capillaire elektrometer van Waller, de "string-galvanometer" die hij omdoopte tot "elektrocardiogram". Deze galvanometer registreerde golven van vijf elektrische potentialen, dewelke hij de p, q, r, s en t-golven noemde. Na wat verder onderzoek, noteerde Einthoven dat de som van deze elektrische stromen in een specifieke richting wees, de elektrische as van het hart. Wanneer de afleidingen volgens een driehoek georganiseerd werden, kon Einthoven beter de relaties tussen deze afleidingen waarnemen. Deze driehoek vormt op heden nog steeds de basis voor het bepalen van de elektrische as van het hart [66].
Bovet (1949): Synthese van succinylcholine |
|
In 1949 synthetiseerde Bovet het succinylcholine, dat op de markt werd
gebracht in 1951.
Dit spierrelaxans werd een standaard voor het inbrengen van de endotracheale
tube. Niettegenstaande er geen enkel product de snelle werking van
succinylcholine kan evenaren, blijft men omwille van de nevenwerkingen toch nog
steeds zoeken naar nieuwere en beter spierrelaxantia.
Seldinger (1952): Gebruik van de guidewire voor intravasculaire toegang |
|
Bij de inwendige beademingstechnieken wordt uitgeademde lucht, atmosferisch
lucht, met zuurstof aangereikte lucht of zuurstof onder positieve druk
rechtstreeks in de longen van het slachtoffer geblazen.
Tot de inwendige beademingstechnieken worden gerangschikt:
Safar rapporteerde dat gedurende mond-aan-mondbeademing
met getijvolumina van 1000 tot 1500ml aan een frequentie van 12 per minuut, het
end-tidal CO2 onder normaal blijft bij individuen met een normale
circulatie.
Elam (1958): Keuze van de getijvolumina |
|
Brain (1981): Het larynxmasker |
|
In 1981 suggereerde de Britse anesthesist Dr. Archie Brain in
het Royal London Hospital, Whitechapel, dat het "Goldman Dental Mask"
zodanig kon worden omgevormd dat het zou passen rond de larynx in plaats van
rond de neus. Een halve eeuw vroeger werden reeds gelijkaardige hulpmiddelen
beschreven.
Dr. Brain was van mening dat de twee
bestaande methoden om de anatomische
luchtweg te verbinden met de kunstmatige luchtweg verre van efficiënt waren. Het
aangezichtsmasker is immers te kort gezien
aangezien het connecteert ter hoogte van mond
en neus, de endotracheale
tube dringt diep in de luchtwegen en creëert een hoge laterale druk
op het delicate epitheeloppervlak met ongewenste autonome
reacties tot gevolg. Om de anatomische luchtweg te koppelen aan de kunstmatige luchtweg
beschouwde Dr. Brain als meest elegante methode een end-to-end junctie aan de glottis.
Hij stelde zich dan ook tot doel om een hulpmiddel te ontwikkelen dat snel kan worden
gebruikt bij een geobstrueerde luchtweg en dat toch eenvoudig en atraumatisch
kan worden ingebracht. In 1981 werd van dit hulpmiddel een prototype toegepast
bij de mens, in 1983 werd het larynxmasker
voor het eerst gebruikt bij een moeilijke intubatie.
Door veelvuldig gebruik kwamen er nog kleine aanpassingen in het ontwerp. De
beschikbaarheid van propofol en de ontwikkeling van de silicone cuff leidde tot een toegenomen succes van het larynxmasker.
Initieel werd het masker op de markt gebracht in vier verschillende maten, in 1991 werd
hieraan nog de kindermaat 2
De mogelijkheid bestaat dat de Victoriaanse tijd voorkwam dat elke methode die
lippencontact inhield, uit den boze was. Het duurde alleszins tot de jaren 1950
vooraleer mond-op-mondbeademing herontdekt werd.
Het beëindigen van een ventriculaire fibrillatie door uitwendig toegepaste elektriciteit werd voor het eerst beschreven in 1956 door Zoll en zijn medewerkers. De mogelijkheid om een fatale aritmie om te keren met behulp van defibrillatoren was een zeer belangrijke ontdekking. De uitdaging stelde zich nu om deze defibrillatoren zo snel mogelijk ter plaatse van het ongeval te kunnen brengen (18).
Drie jaar voor de beschrijving van de externe CPR-technieken door Jude,
Kouwenhoven en Knickerbocker in
Deze methode kan beschouwd worden als een voorloper van de IAC-CPR.
In 1960 publiceerden Jude, Kouwenhoven en Knickerbocker
hun klassiek werk over gesloten-thorax hartmassage. Ze toonden aan dat de
circulatie kan worden onderhouden gedurende cardiaal
arrest zonder de nood aan een thoracotomie, door combinatie van gesloten
thoraxcompressies, mond-op-mondbeademing en externe defibrillatie. Ze
verklaarden dat hun algoritme eenvoudig was uit te voeren:
"Iedereen kan nu op elke plaats cardiale reanimatieprocedures starten. Het
enige noodzakelijke zijn twee handen."
Na testen van hun methodes op 100 honden, pasten ze deze technieken toe op 20
patiënten, wat een overlevingsratio produceerde van 70%.
Sellick: Toepassen van cricoïddruk tijdens intubatie |
|
In de Verenigde Staten werd in 1966 een eerste conferentie gehouden over CPR. Deze gaf het advies om medisch geschoolden, militairen en andere professies te trainen in de cardiopulmonaire resuscitatie volgens de vigerende richtlijnen van de American Heart Association (18).
Deze gaf de raad om trainingsprogrammaës in verband met CPR uit te breiden naar
het algemene publiek (18).
In 1974 publiceerde Heimlich de techniek van abdominale
compressies voor het verwijderen van een corpus alienum bij een verstikking.
Ontstaan van Advanced Care Life Support met advies om medisch personeel
te trainen, te testen en te superviseren betreffende CPR (18).
De guidelines voor pediatrische BLS en ALS werden ontwikkeld, alsook
afzonderlijke guidelines voor neonatale resuscitatie (18).
Herzien van de CPR-guidelines aan de hand van experimentele en klinische
research sinds de conferentie van 1979 (18).
In 1992 vermelde Skulberg dat thoraxcompressies efficiënter zouden zijn
dan het Heimlich-manouver in geval van verstikking. Thoraxcompressies zouden een
hogere druk in de trachea veroorzaken. Bovendien worden op deze manier de
CPR-technieken eenvoudiger en verliest men minder tijd wanneer men de
hartmassage wil starten bij een hartstilstand.
Vijfde Nationale Conferentie over CPR (1992) |
|
Herzien van de ontwikkelingen van de laatste zeven jaar waarna het ILCOR werd opgericht (18).
ILCOR guidelines |
|
Het International Liaison Comittee on Resuscitation (ILCOR) werd opgericht in 1993 en stelt zich tot doel de wetenschappelijke informatie omtrent CPR te evalueren en aanbevelingen te formuleren omtrent de te volgen guidelines. Het ILCOR vertegenwoordigt de belangrijkste resuscitatie-organisaties over de wereld, waaronder:
Australian Resuscitation Council
Heart And Stoke Foundation of Canada
Resuscitation Councils of Southern Africa
De wetenschappelijke basis voor de behandeling van een hartstilstand heeft een actieve internationale literatuur. Het doel bij het creëren van de adviezen was het organiseren van de internationale ervaring en perspectieven in de basisbehandeling van cardiaal arrest. Men tracht hiermee het algoritme bruikbaar te maken voor alle individuele nationale resuscitatie-organisaties.
Om haar doel te bereiken organiseerde het ILCOR zes "Task forces":
Basic Life Support
Advanced Life Support
Acute Coronary Syndromes
Pediatric Life Support
Neonatal Life Support
Interdisciplinaire task force
De adviezen werden opgesteld gedurende 10 meetings van het ILCOR, beginnende in 1991 tot op heden. Het bekomen algoritme is geen rigide standaard, doch heeft als prioriteit het vermijden van de kleine internationale verschillen in B.L.S.-training die zijn ontstaan gedurende de laatste 30 jaar, vaak zonder wetenschappelijke ondertoon. Indien men bijvoorbeeld de richtlijnen van het ERC en de A.H.A. vergeleek, vond men heel wat verschillen zonder enige rationale, die vaak waren gebaseerd op historische feiten. Men hoopte dat, door het verwijderen van deze verschillen, BLS-training zo uniform mogelijk kan worden aangeleerd over de hele wereld. Het ILCOR tracht tevens rekening te houden met geografische en economische verschillen alsook met de verschillende urgentiesystemen en de beschikbaarheid van farmaca op het terrein.
The First International Guidelines Conference on CPR and ECG (2000) |
|
Eerste internationale conferentie met deelname van
Heart and Stroke Foundation of Canada
Australian Resuscitation Council
New Zealand Resuscitation Council
Resuscitation Councils of Southern Africa
Resuscitation Counsils of Latin America
verbonden door het ILCOR. Dit was ook de eerste
conferentie gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, waarnaar nieuwe guidelines
werden opgesteld (18).
Een aantal verschillen in de guidelines bleven evenwel bestaan. Deze verschillen
komen voort uit voorafbestaande internationale verschillen in wetgeving, ethiek,
management en lokale regels. De wetenschappelijke ondergrond werd echter
algemeen internationaal erkend.
Het ILCOR werd aangesteld als verantwoordelijk comitë voor
het verzamelen van wetenschappelijke literatuur en het formuleren van nieuwe
gegevens in aanbevelingen omtrent CPR.
Hulpverleners dienen eerst te alarmeren voor bewusteloze slachtoffers. Uitzondering hierop vormen de verdrinkingsslachtoffers, slachtoffers van traumata en intoxicaties.
BLS-hulpverleners dienen de eerste tekenen van een beroerte te herkennen, eventueel met behulp van specifieke schalen, en een snel transport voorzien. Ook dient het betrokken ziekenhuis ingelicht te worden over de komst van een slachtoffer met beroerte, zodat intraveneuze fibrinolytische behandeling onmiddellijk kan starten.
Slachtoffers van een beroerte krijgen dezelfde prioriteit als slachtoffers van een acuut myocardinfarct of een ernstig trauma.
Slachtoffers met vermoeden van een beroerte dienen te worden overgebracht naar een instelling waar men binnen het uur na aankomst een fibrinolytische behandeling kan starten, tenzij deze instelling zich verder bevindt dan 30 minuten rijden van de plaats van het ongeval.
BLS-sequenties
Het getijvolume en de tijd om in te blazen gedurende mond-op-masker of met de beademballon verandert naar ongeveer 10 mL/kg (700 tot 1000 mL) over twee seconden in te blazen. Indien men echter zuurstof toedient zal men slechts een tidal volume aanhouden van 6 tot 7 mL/kg (400 tot 600 mL), toegediend over ëën tot twee seconden.
De hulpverlener kan gebruik maken van alternatieve hulpmiddelen zoals een larynxmasker of een Combitube indien hij of zij getraind is in het gebruik ervan.
Controle van de carotispols
Aan leken zal niet langer worden aangeleerd om de carotispols te controleren.
Meerdere studies, gepubliceerd sedert 1992, stelden immers de validiteit van
deze controle in vraag en toonden aan dat de test "controle van de
carotis" bij leken een zeer lage sensitiviteit, specificiteit en
accuraatheid vertoont. Ook nam men meestal veel te veel tijd in beslag om de
carotis te controleren.
Een leek kan nu hartmassage
starten van zodra er geen tekenen zijn van circulatie zoals een
normale ademhaling, hoesten of bewegen van het slachtoffer.
Getrainde hulpverleners dienen wel een controle
van de carotispols uit te voeren, samen met het nagaan van eventuele tekenen
van circulatie. Men verwacht dat met deze wijziging minder tijd zou verloren
gaan vooraleer de eerste levensreddende handelingen gestart worden. Het
niet-reanimeren bij een hartstilstand heeft immers verdergaande gevolgen dan
het wel toepassen van hartmassage
indien dit niet noodzakelijk zou zijn (21).
Hartmassage
De frequentie van hartmassage is ongeveer 100 per minuut.
De verhouding tussen hartmassage en beademing is, zowel voor reanimatie met ëën als reanimatie met twee hulpverleners, 15 hartmassages ten opzichte van 2 beademingen, zolang er geen bescherming is van de luchtweg van het slachtoffer.
Indien CPR wordt doorgevoerd met behulp van telefonische assistentie vanuit de dispatching volstaat het om enkel hartmassages door te voeren zonder beademing. Deze regel geldt ook indien de hulpverlener niet bereid is om mond-aan-mondbeademingen uit te voeren.
Handelen bij verstikking
Aan leken zal niet meer worden aangeleerd hoe ze een vreemd voorwerp bij
eventuele verstikking kunnen
verwijderen indien het slachtoffer van verstikking
bewusteloos is. In deze situatie dient de leek dezelfde stappen te
ondernemen als bij gewone CPR. Gedurende de zorg
voor vrije luchtwegen dient de leek een mondinspectie door te voeren en
indien hij of zij het vreemd voorwerp ziet kan dit gemakkelijk worden
verwijderd. Hartmassages kunnen efficiënt zijn voor het verwijderen van een
vreemd voorwerp bij een bewusteloos slachtoffer (21).
Getrainde hulpverleners dienen wel nog steeds de sequentie te volgen om bij
een bewusteloze een vreemd voorwerp uit de luchtwegen te verwijderen.
Defibrillatie
Vroege defibrillatie krijgt nu prioriteit. Onder "vroege defibrillatie" verstaat men het toedienen van een countershock binnen de vijf minuten.
Professionele hulpverleners dienen te worden getraind in het gebruik van AEDës, voorzien zijn van deze toestellen en de toelating hebben om ze te gebruiken.
Binnen het ziekenhuis dient men eveneens voorzien te zijn op een eventuele snelle defibrillatie. Hier aanvaardt men een interval tussen het collaberen van het slachtoffer en het toedienen van de countershock, van niet langer dan drie minuten en dit voor alle afdelingen van het ziekenhuis.
Het voorzien van Public Access Defibrillation-programmaës is nuttig op die plaatsen waar
de frequentie van een plotse hartstilstand van die aard is dat het gebruik van een AED eens in de vijf jaar zou voorkomen. Dit komt overeen met een plotse hartstilstand per 1000-personenjaren
de tijd welke verstrijkt tussen het alarmeren van de hulpdiensten en het toedienen van een countershock onmogelijk minder kan bedragen dan vijf minuten
Het gebruik van AEDës wordt aangeraden voor kinderen van meer dan acht jaar of meer dan 25 Kg lichaamsgewicht. Bij kinderen van minder dan acht jaar wordt het gebruik van een AED niet aangeraden.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2005) |
|
In 2005werden de European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation gepubliceerd [1].
Hulpverleners starten CPR bij bewusteloze slachtoffers waarbij geen normale ademhalingsactiviteit waarneembaar is
De reanimatie wordt gestart met het doorvoeren van 30 hartmassages zonder de vroegere initiële beademingen. Na een primaire hartstilstand blijft er immers nog een bepaald reserve zuurstof aanwezig in het bloed waardoor de eerste minuten na de plotse hartstilstand de hartmassage primeert in de aanpak. Pas na enkele minuten, wanneer de zuurstofreserves uit het lichaam verdwenen zijn, wint de beademing mee aan belang. Vroegere richtlijnen maakten een onderscheid naar de oorzaak van de circulatiestilstand; bij verdrinking, trauma of intoxicatie werd meer aandacht besteed aan de beademing als behandeling van de asfyxie. Men stelde dat het nuttig was om in die gevallen een minuut te reanimeren alvorens de hulpverlener de hulpdiensten alarmeert. De belangrijkste oorzaak van een plotse hartstilstand blijft evenwel van cardiale oorsprong, meestal te wijten aan een ventrikelfibrillatie. Om die reden werden de richtlijnen vereenvoudigd en zal men nu steeds na het vaststellen van een ademhalingsstilstand de hartmassage starten.
De techniek voor het opzoeken van de drukplaats voor de hartmassage wordt vereenvoudigd tot het plaatsen van de handen in het midden van de borstkas
Een verhouding hartmassage/beademing van 30/2 wordt toegepast bij volwassenen en kinderen (niet bij neonati) indien slechts 1 hulpverlener reanimeert. Deze eenvoudige verhouding zou het aanleren van de CPR-technieken moeten verbeteren terwijl de hartmassage in de reanimatie minder onderbroken wat de coronaire perfusie zal verbeteren en het risico van hyperventilatie vermindert
De mechanische ventilatie wordt ingesteld voor beademingen aan een frequentie van 10 per minuut, zonder hiervoor de hartmassage te onderbreken
Aan de overlevingsketen werd een link voor postreanimatie toegevoegd. Hiermee wenst men richtlijnen te formuleren om de prognose van de algemene lichaamsfuncties, en in het bijzonder de hartfunctie en de hersenfunctie, te verbeteren [1].
Het concept van hulpverlening ter plaatse van het ongeval werd voor het eerst
bedacht door Baron von Larrey, een jonge Franse chirurg in het leger van
Napoleon Bonaparte die, in 1792 een licht voertuig ontwierp dat chirurgen
en hun materialen vervoerde naar de frontlinies van de oorlog van Napoleon.
De ambulances volantes ("vliegende ambulances) waren de
primitieve voorlopers van de hedendaagse Urgentieteams. Baron Larrey combineerde
een concept van
Triage
Snelle evacuatie van de gewonden met behulp van de "ambulances volantes"
Vroege verzorging in traumacentra
Eens men de nood aan een Coronary Care Unit in een ziekenhuis vaststelde,
kwam men tevens tot het besef dat 2/3 van de overlijdens
aan ischemische hartziekten zich voordeden nog vóór de aankomst in deze
gespecialiseerde Units. Dit alles leidde tot pogingen om de coronary care,
in het bijzonder de defibrillatie, te voorzien in de gemeenschap.
Pantridge richtte in Belfast in 1966 als eerste een Mobiele
Coronary Care Unit op, bemand door een verpleegkundige en een arts.
Hun eerste bevindingen toonden aan dat aan de basis van heel wat cardiale
arresten een lethale aritmie
lag. Heel wat patiënten werden succesvol gereanimeerd door deze mobiele
eenheden alvorens zij werden overgebracht naar het ziekenhuis.
Pantridge en zijn medewerkers vestigden ook de aandacht op de waarde van
Cardiopulmonaire Resuscitatie uitgevoerd door een omstander, wanneer een
hartstilstand zich voordoet nog voor de aankomst van de mobiele eenheid.
Geënspireerd door de resultaten van Pantridge, trainde
Leonard Cobb, een cardioloog uit Seattle, de plaatselijke brandweerlui in
de technieken van Basic Life Support. Ook ruste hij deze paramedics uit met
defibrillators.
De brandbestrijding in Seattle is zeer goed gecoërdineerd, waardoor bij een
brandmelding een standaardwagen in vier minuten elke uithoek van de stad kan
bereiken. Aldus kan cardiopulmonaire resuscitatie tevens worden gestart nog
vooraleer enkele minuten later hooggetrainde paramedics met een ziekenwagen
aankomen.
Cruciaal voor het overleven na een hartstilstand bleek de snelheid van uitvoeren
van een defibrillatie te zijn. Om hier nog sneller over te kunnen beschikken
voorzag men de brandweerlui van defibrillatietoestellen, wat vereenvoudigd werd
door de opkomst van het semi-automatische model, wat minder training
noodzakelijk maakt.
Vickery, de brandweercommandant van Seattle, maakte de cruciale opmerking
dat cardiopulmonaire resuscitatie uitgevoerd door burgers de eerste stap kan
zijn voor extramurale coronary care.
Research in Seattle en King County toonden het belang aan van een snel instellen
van B.L.S., samen met vroege defibrillatie. Met deze intensieve inspanningen kon
men de overleving na een hartstilstand opdrijven tot 40% in dat deel van de
U.S.